67.高位内瘘患者个案护理（课件）.ppt

1、保护生命保护生命-高位内瘘患者个案护理高位内瘘患者个案护理病例介绍病例介绍刘西丰男刘西丰男 5353岁，原发病高血压，岁，原发病高血压，20152015年年2 2月来院，血肌月来院，血肌酐升高酐升高3 3年，加重年，加重1 1月。血肌酐月。血肌酐1047umol/L,1047umol/L,尿素氮尿素氮29.93mmol/L29.93mmol/L，血红蛋白，血红蛋白76g/L76g/L。诊断：肾功能不全，尿毒症期诊断：肾功能不全，尿毒症期 高血压（高血压（3 3级，极高危）级，极高危）良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎病例介绍病例介绍20142014年

2、年7 7月行月行“右下肢骨折手术右下肢骨折手术”，行走不便行走不便20152015年年3 3月月5 5日行前臂桡动脉与头静脉端侧吻合方式内瘘手术日行前臂桡动脉与头静脉端侧吻合方式内瘘手术20152015年年3 3月行中心静脉置管血液透析月行中心静脉置管血液透析20152015年年4 4月使用内瘘行血液透析，血流量月使用内瘘行血液透析，血流量200-260ML/min200-260ML/min，每周三次，每周三次，每次脱水量每次脱水量3-4kg3-4kg20152015年年1010月月-2015-2015年年1212月透析血流量出现不足现象，月透析血流量出现不足现象，180-200ML/min1

3、80-200ML/min，诊断诊断内瘘血管狭窄内瘘血管狭窄20152015年年1111月月1919日日3 3：1010患者感胸闷、憋气，不能平卧，患者感胸闷、憋气，不能平卧，急诊透析（平急诊透析（平日透析不充分）日透析不充分）20152015年年1212月月3131日行第二次动静脉内瘘术，日行第二次动静脉内瘘术，高位瘘高位瘘健康健康宣教宣教内瘘内瘘过早过早使用使用依从性依从性差差先天先天血管血管条件条件 差差原因原因血管狭窄血管狭窄导致导致第第二二次次内内瘘瘘手手术术内瘘按内瘘按压不当压不当护理人护理人员穿刺员穿刺不当不当 血透患者的血透患者的“生命线生命线”-血管通路血管通路 血管通路对长期

4、血透患者的影响血管通路对长期血透患者的影响 直接关系到血透患者的直接关系到血透患者的 透析质量透析质量 生存质量生存质量手肿胀综合症手肿胀综合症血管狭窄血管狭窄血栓血栓心力衰竭心力衰竭出血或渗血出血或渗血假性动脉瘤假性动脉瘤窃血综合症窃血综合症内瘘并发症内瘘并发症内瘘血管狭窄的诊断内瘘血管狭窄的诊断望诊：望诊：血管形状血管形状、走向、走向触诊：狭窄部位触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可触、搏动增强、近端可触及震颤及震颤听诊：狭窄部位可听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音，近端可闻及连续杂音症状：症状：血流量血流量180m

5、l/min180ml/min，静脉压，静脉压150mmHg150mmHg，因重复循环，因重复循环率增加率增加透析效果下降透析效果下降10%10%。影象学检查：对于出现动静脉内瘘狭窄影象学检查：对于出现动静脉内瘘狭窄血管内径相邻瘘管直血管内径相邻瘘管直径的径的50%50%内瘘狭窄健康宣教内瘘狭窄健康宣教加强内瘘血管锻炼加强内瘘血管锻炼增加锻炼时间，使用增加锻炼时间，使用 握力器握力器,热水泡内瘘侧肢体热水泡内瘘侧肢体内瘘血管狭窄的治疗内瘘血管狭窄的治疗经皮穿刺腔内血管成形术（经皮穿刺腔内血管成形术（PTAPTA ）：创伤小，可）：创伤小，可较好地保护血管的解剖完整性，可反复进行。推荐较好地保护血

6、管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。作为首选方法。外科手术：外科手术：PTAPTA失败，失败，PTAPTA不适宜。二次内瘘手术不适宜。二次内瘘手术。失败高位瘘高位瘘高位内瘘形成的动因高位内瘘形成的动因随着血液净化的技术的发展，血透患者的寿随着血液净化的技术的发展，血透患者的寿命也逐渐延长，标准内瘘血管因反复使用或命也逐渐延长，标准内瘘血管因反复使用或保护不当造成内瘘狭窄闭塞，前臂血管条件保护不当造成内瘘狭窄闭塞，前臂血管条件差，差，标准内瘘无法建立标准内瘘无法建立 。采用上肢近心端采用上肢近心端高位内瘘高位内瘘血管建立术不失为血管建立术不失为一种较好的的方法。一种较好的的方法。手术方

7、法手术方法 根据前臂近端血管情况选根据前臂近端血管情况选 肱动脉与头静脉吻合肱动脉与头静脉吻合 肱动脉与贵要静脉吻合肱动脉与贵要静脉吻合吻合方式都取静脉与动脉端侧吻吻合方式都取静脉与动脉端侧吻合高位内瘘血管位置较深，解剖合高位内瘘血管位置较深，解剖复杂，肱动脉压力又大，故手术复杂，肱动脉压力又大，故手术难度比标准内瘘大难度比标准内瘘大穿刺点的选择穿刺点的选择高位内高位内瘘患者瘘患者定制定制严格无菌操作，严格无菌操作，预防内瘘感染预防内瘘感染 正确的拨针止正确的拨针止血血 穿刺采用顺穿穿刺采用顺穿法法健康宣教，提健康宣教，提高患者自我保高患者自我保护护 内瘘血管穿刺点的选择内瘘血管穿刺点的选择

8、高位内瘘是患者在无法建立前臂远端内瘘时候的选择高位内瘘是患者在无法建立前臂远端内瘘时候的选择,手手术后能用的术后能用的血管也较短血管也较短，故，故保护好高位内瘘至关重要保护好高位内瘘至关重要高位内瘘系高位内瘘系肱动脉分流过来肱动脉分流过来，压力大压力大，未成熟时使用，往未成熟时使用，往往刺破血管，形成大血肿，影响内瘘寿命。往刺破血管，形成大血肿，影响内瘘寿命。一般应在内瘘一般应在内瘘成形术成形术4 46 6周周后使用后使用 。过度期可用过度期可用中心静脉置管替代（中心静脉置管替代（患者走路不便，家庭住址患者走路不便，家庭住址离医院较远，家人无法照顾，拒绝插管，坚持使用内瘘离医院较远，家人无法照

9、顾，拒绝插管，坚持使用内瘘）（刘西丰二次内瘘手术同侧上肢高位瘘，术后一天使用刘西丰二次内瘘手术同侧上肢高位瘘，术后一天使用）内瘘血管穿刺点的选择内瘘血管穿刺点的选择顺穿，绳梯式顺穿，绳梯式穿刺点的选择穿刺点的选择开始几次穿刺，选有开始几次穿刺，选有一定技术和经验一定技术和经验的责任护士的责任护士穿刺，穿刺，穿刺前穿刺前要仔细要仔细摸清血管走行和深浅摸清血管走行和深浅，然后，然后再行穿刺，力争每一次都再行穿刺，力争每一次都一针见血一针见血。高位内瘘穿刺，有充足的血流量，但因为血管内高位内瘘穿刺，有充足的血流量，但因为血管内压力大，不注意保护使用，如压力大，不注意保护使用，如反复穿刺同一点会反复穿

10、刺同一点会大大增加血栓的可能性大大增加血栓的可能性；穿刺技术不当刺破血管穿刺技术不当刺破血管壁可引起大血肿壁可引起大血肿，这二者可能造成，这二者可能造成狭窄闭塞狭窄闭塞。穿刺方法穿刺方法-顺穿法顺穿法 顺穿即向心性方向血管穿刺顺穿即向心性方向血管穿刺，顺穿有良好的血流，顺穿有良好的血流趋热，可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，趋热，可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，预预防血管下沉和局部形成假性动脉瘤。防血管下沉和局部形成假性动脉瘤。顺穿也易于拔针、压迫止血顺穿也易于拔针、压迫止血。特别是。特别是初期使用内初期使用内瘘顺穿时，可减少血流对血管壁的刺激而造成的瘘顺穿时，可减少血流对血管壁的刺激而造成

11、的血管损伤血管损伤。建立穿刺建立穿刺计划表计划表 ，根据血管情况建立穿刺计划，根据血管情况建立穿刺计划，有顺序的进行穿刺有顺序的进行穿刺 正确拔针止血正确拔针止血 血透结束时，用创口贴覆盖针眼，消毒棉球压迫穿刺点轻血透结束时，用创口贴覆盖针眼，消毒棉球压迫穿刺点轻轻将针拔出，然后用三条胶布交叉固定，前五次使用时护轻将针拔出，然后用三条胶布交叉固定，前五次使用时护理人员理人员压迫，时间为压迫，时间为15152020分钟分钟，后期鼓励应用，后期鼓励应用加宽止血加宽止血带。带。压迫力量一定要适中压迫力量一定要适中，要同时压住，要同时压住血管穿刺点和皮肤穿刺血管穿刺点和皮肤穿刺点点，压迫后以穿刺点既无

12、出血，又不完全阻断血液回流，压迫后以穿刺点既无出血，又不完全阻断血液回流，要以要以摸到或感触到压迫点上方摸到或感触到压迫点上方血管猫喘样震颤为宜，避免血管猫喘样震颤为宜，避免血肿发生。血肿发生。严格无菌操作，预防内瘘感染严格无菌操作，预防内瘘感染 高位内瘘如果高位内瘘如果衣服过紧衣服过紧，不容易暴露穿刺部位不容易暴露穿刺部位，容易在操作时污染穿刺部位。（建议患者穿短袖容易在操作时污染穿刺部位。（建议患者穿短袖或在长袖缝制拉链）或在长袖缝制拉链）嘱患者嘱患者穿宽松衣服穿宽松衣服，穿刺部位暴露清楚，消毒范，穿刺部位暴露清楚，消毒范围不小于围不小于8cm8cm，如发现局部发红、硬结应更换穿刺，如发现

13、局部发红、硬结应更换穿刺部位，并采取相应的治疗护理措施，局部涂喜疗部位，并采取相应的治疗护理措施，局部涂喜疗妥及抗生素软膏或湿热敷。妥及抗生素软膏或湿热敷。健康宣教提高患者自我保护健康宣教提高患者自我保护 告知患者告知患者不能用内瘘侧肢体提重物不能用内瘘侧肢体提重物，避免外力，避免外力或硬物碰撞，或硬物碰撞，不宜穿紧身衣服不宜穿紧身衣服，睡眠睡眠时要避免时要避免侧卧位正好压迫在内瘘血管术侧肢体上，造成侧卧位正好压迫在内瘘血管术侧肢体上，造成肢体血液循环不良，导致内瘘血管闭塞肢体血液循环不良，导致内瘘血管闭塞教会患者自我检查内瘘血管血流是否畅通，瘘教会患者自我检查内瘘血管血流是否畅通，瘘管吻合口

14、是否有震颤和杂音，管吻合口是否有震颤和杂音，每天至少每天至少2 2次次，发，发现瘘管处疼痛及震颤消失及时来院诊治。现瘘管处疼痛及震颤消失及时来院诊治。小小 结结 血管通路是保证血透顺利进行的前提，正确血管通路是保证血透顺利进行的前提，正确地保护内瘘非常重要。地保护内瘘非常重要。任何内瘘，其任何内瘘，其血管成熟度血管成熟度、患者对内瘘保护患者对内瘘保护的认知理解的认知理解以及护士的以及护士的穿刺技术穿刺技术及及护理护理都是影都是影响内瘘响内瘘血流量及使用时间血流量及使用时间的重要因素。的重要因素。通过确定高位通过确定高位内瘘保护性穿刺计划内瘘保护性穿刺计划，建立完，建立完善的管理反馈评估方法，从而有效延长内瘘的善的管理反馈评估方法，从而有效延长内瘘的使用时间。使用时间。我们，还在路上我们，还在路上thank youthank you