57.如何个案护理报告（课件）.ppt

1、分层级系列培训之一分层级系列培训之一xxxxxxxxxxxxx 主要内容主要内容1.什么是个案护理？2.为什么要撰写个案报告？3.如何撰写个案护理报告？4.个案护理报告的基本格式2什么是个案护理？什么是个案护理？个案护理个案护理是是针对临床实践中某个或某几个针对临床实践中某个或某几个具有具有特殊特殊性或典型代表性性或典型代表性的成功病例的成功病例,总结在护理过程中的经总结在护理过程中的经验和体会验和体会,是对一个病例的深入剖析是对一个病例的深入剖析,以探索疾病在以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。医护工作中的个性特征和共性规律。3为什么要书写个案护理报告？为什么要书写个案护理报告？通过

2、个案护理系统掌握专科疾病的相关知识、技能，提高解决临床问题的能力。4 职职 责责 任职资格任职资格 培训培训 考核指标考核指标 N1N11.按照护理工作流程、标准、技术规范完成病人基础护理和一般专科护理工作。2.承担轻病人的护理，包括评估病人、实施护理措施和评价护理效果。3.按要求做好病情观察及护理记录。4.参与重症病人护理配合。5.提供患者及家属健康指导。6.参与病人及病房管理。7.指导N0级护士工作。1年工作年限4年的护士。新毕业护士转正考核合格。完成当年度的培训计划，通过护理部N1级别的理论和操作考试。科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面的考核合格。完成N1级护士培训计划1.独自完成

3、二级病人护理2.在上级护士指导下完成一级、危重病人护理3.专科个案护理（2 2例/年）N2-1N2-11.按照护理工作流程、标准、技术规范完成病人特殊专科护理工作。2.承担较重病人的护理，包括评估病人、实施护理措施和评价护理效果。3.按要求做好病情观察及护理记录。4.承担急、危重症病人抢救及配合。5.提供患者及家属健康指导。6.参与病人及病房管理。7.参与护生的临床带教工作。8.承担科室业务学习和护理查房工作。9.指导下级护士工作。工作年限4年或取得护师职称的护士（本科以上学历需工作满3年）。完成当年度的培训计划，通过护理部N2级别的理论和操作考试。科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面的考

4、核合格。完成N2级护士培训计划1.一级、危重病人护理2.专科个案护理（2 2例/年）5如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？如何选择病例？如何选择病例？选择本专科具有代表性的病例选择本专科具有代表性的病例 有并发症，存在护理问题多，有经验教训可吸取有并发症，存在护理问题多，有经验教训可吸取 病例本身特殊病例本身特殊,经过成功的护理取得良好的效果经过成功的护理取得良好的效果 特殊病例：少见、罕见病例特殊病例：少见、罕见病例 护理措施上突破常规护理措施上突破常规,有所创新有所创新6如何撰写个案护理报告？如何撰写个案护理报告？全面收集资料全面收集资料 采集病例资料采集病例资料（准确、全面，通过

5、访谈、观察、拍摄等形式）（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）连续关注，做好观察及思维过程记录连续关注，做好观察及思维过程记录（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）查阅专业书籍及文献查阅专业书籍及文献（获得某些理论上的依据，系统学习理论知识；所选（获得某些理论上的依据，系统学习理论知识；所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验研究和经验）7基本格式基本格式 前言前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）（疾病相关概念、发病情况、意义等）临床资料临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）

6、（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）护理护理 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）问题、护理目标（现存的、潜在的）护理措施及效果（怎么做的）护理措施及效果（怎么做的）小结小结（学到了什么？有何收获？）（学到了什么？有何收获？）参考文献参考文献8注意事项注意事项 病例介绍详略得当病例介绍详略得当,突出护理突出护理,与主题相呼应与主题相呼应 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据措施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容要呼应主题与后面的主要内容 避免照搬医疗病例避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命

7、体征、化验如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述结果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文却忽视了文章的主题章的主题,没有抓住与护理密切相关的内容没有抓住与护理密切相关的内容9注意事项注意事项 护理措施护理措施 突出特殊性措施突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写常规化的护理措施一带而过或不写)注重细节注重细节(详细、具体，避免详细、具体，避免“多关心多关心”、“经常经常”等等)强调强调“做了什么做了什么?”“如何做的如何做的”而不是而不是“应该做什么应该做什么?”“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法,以取得合作。若发现心律不齐,血氧饱和度下降,应立即停止吸痰,给予纯氧吸入。”10注意事项注意事项 写自己参与护理的个案写自己参与护理的个案 用患者的反应来评价护理的效果用患者的反应来评价护理的效果 有自己思考的过程有自己思考的过程 实事求是的态度实事求是的态度 符合投稿或答辩的要求符合投稿或答辩的要求11共勉共勉1213