执业医师考试资料:循环系统笔记.doc
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1、 第十二章 心血管系统(50分)第一节 心力衰竭一、基本知识(一)心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因:记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)。(1)心肌收缩力减弱:冠心病最为常见(2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)和肺动脉高压。记忆:后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊 记忆:落后了就有压力了,就是狭窄+压力增加。(3)前负荷(容量负荷)增加1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静
2、脉瘘等。3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆:关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)2诱因:感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。 呼吸道感染是心力衰竭最常见,最重要的诱因。3、发病的基本机制:心室重构。(二)心功能分级(难点)1、Killip分级(用于急性心梗):记忆:有急性心梗的就要快(K)抢救,为Killip。级:无肺部啰音和第三心音;级:肺部啰音1/2肺野;有左心衰竭;级:肺部啰音1/2(急性肺水肿);级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)Killip分级记忆:1无2啰半;3肿4休克;
3、注意:心梗的临床表现:疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。2、用NYHA分级(用于心衰无心梗):记忆:没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级(心衰度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级(心衰度):患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级(心衰度):患者有心脏病,休息
4、时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA分级记忆:1无2轻3明显;4级不动也困难(不能平卧)二、慢性心力衰竭(一)临床表现1、左心衰:左心衰=高血压+劳力性呼吸困难(常考点)症状:主要为肺淤血+心排出量下降的表现。临床表现:3大临床表现1)呼吸困难:劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)端坐呼吸急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。 劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。 随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)3)两肺底湿啰音和喘鸣音:两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音; 心脏听诊可闻
5、及肺动脉第二心音(P2)亢进; 舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)注:心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。 左心衰的病人一般有高血压病史,因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠(考点) 2、右心衰:最常见的疾病是三尖瓣关闭不全(1)症状:主要是体循环淤血的表现。 消化道淤血:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。(2)体征:肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张(最常见的疾病是三尖瓣关闭不全); 下垂性对称性水肿(双下肢脚踝最常见); 右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马
6、律)。注:右心衰引起淤血的主要器官:肝、脾、胃肠道。鉴别:体循环淤血(关闭不全,心脏泵血差,造成血不动,形成体循环淤血):右心衰体循环高压(高压,使左心的血射不出去,造成左心衰):左心衰3、全心衰:左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。(二)诊断:心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)。正常左室射血分数(LVEF)50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应40%2、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A
7、【记忆:恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,【E早A晚】心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A1.2。3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。(三)治疗(必考内容、难点)1、首先控制感染。2、药物治疗(先利尿后强心)(1)利尿剂:首选 噻嗪类:痛风患者
8、和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血症和高血糖)。速尿:降低有效循环血量(容量下降),故减轻前负荷。螺内酯(安体舒通):保钾利尿,故高钾禁用。(2)血管扩张剂:1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。适应症:高血压引起的急性左心衰晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压,要与多巴酚丁胺合用。2)硝酸酯类(硝酸甘油):主要扩张静脉和肺小动脉,降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min微克3)酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷。4)ACEI(普利家族):ACEI 类适应症:1、心衰伴有高血糖; 2、逆转心肌肥厚
9、(左心室); 3、慢性心衰患者。禁忌症:低血压; 双肾动脉狭窄; 无尿性肾衰竭(血肌酐225umol/L); 血钾5.5mmol/L; 妊娠哺乳期妇女。记忆:肾衰,肾窄,高钾,低压和孕妇5)血管紧张素受体拮抗剂(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。禁忌症:对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。记忆歌诀:二窄一梗阻(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻)(3)正性肌力药:(洋地黄类)重点、难点、考点1)适应症:为减慢心室率药物,不能用于复律心衰+房颤=洋地黄
10、(西地兰);心衰+心脏扩大=洋地黄(西地兰)。2)禁忌症:(每年必考1分)预激合并房颤;二度或高度房室传导阻滞;病窦;单纯性舒张性 如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;洋地黄中毒或过敏时;血钾低于3.5mmol/L;心率低于60次/分。记忆歌诀:肥厚 肺心 二尖窄急性心梗伴心衰二度 高度房室阻预激 病窦 不应该低钾 率缓 也不该3)洋地黄中毒:(必考点、死记)心律失常最常见的心电图表现:室早,其中室早二联率最常见 快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性胃肠道反应:厌食是最早表现中枢神经系统症状:黄视、绿视心电图:快速
11、房性心律失常伴传导阻滞,伴有ST-T改变鱼钩样改变(注:只有鱼钩样改变时,不能说明任何问题,只能说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒,不用停药)4)中毒处理:立即停用洋地黄;快速心律失常者:血钾不低:利多卡因(室性心动过速) 苯妥英钠(阵发性室性心动过速);血钾低:静脉补钾;有房室传导阻滞、缓慢心律失常:阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器;严禁使用电复律(易导致心室颤动,致命性)。(4)其他正性肌力药物:1)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。2)米力农:有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。3)钙增敏剂(5)阻滞剂:美托洛尔(洛尔家族)目前认为其治疗心衰的机制为:降低心脏的
12、交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。副作用及禁忌症:抑制心肌(心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用):能使心力衰竭恶化,心衰有症状者不能用,除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔;诱发哮喘:支气管哮喘禁用。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义:顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。三、急性心力衰竭(只考急性左心衰):由心肌梗死引起(广泛前壁心肌梗死最常见)1、临床表现:咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿左心衰,可以用吗啡),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左
13、心衰抢救措施:(1)患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。(2)高流量吸氧(1020ml/min纯氧吸入)。(3)吗啡35mg静注,是治疗急性肺水肿的最有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。(4)呋塞米2040mg静注,于2分钟内推完(也是主要方法)。(5)应用血管扩张剂:硝普钠:高血压引起的急性左心衰(常考点); 用硝普钠会引起低血压:宜与多巴酚丁胺合用。(6)急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用 西地兰适应症:心衰加房颤;心衰加伴有心脏扩大。(7)氨茶碱0.25g静滴,缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。记忆歌诀:端
14、坐吸氧(1020ml/min)腿下垂,强心(洋地黄)利尿(呋塞米2040mg)打吗啡(吗啡35mg)扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰)。记住:心衰+高血压=硝普钠(考点)第二节 心律失常(了解)心脏传导系统:窦房结,房室结,房室束,左右房室束支,蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。正常心率起源于窦房结,称为窦性心律。一病态窦房结综合征(SSS):病窦=头晕、晕厥+心率50次1.持续而显著的窦性心动过缓50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征(快慢综合征):窦速和房性心律失常交替出现。(考点:心室率缓,心房率快)
15、临床表现:头晕、乏力、晕厥。治疗:无心动过缓相关症状(晕厥,活动耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治疗,仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分,心搏间隙大于3秒时,不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速:指心率大于100次/分,其他正常。正常人有时候也可以出现,比如喝酒喝多了、生气了、激动了。治疗:针对病因,解除诱因,一般不要药物。1.如果病情严重者用受体阻滞剂(两大缺点:诱发哮喘和抑制心肌)。2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。三窦性心动过缓:小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四.房型期前收缩(房早):特点:有提前出现的P波。治疗:
16、不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物,观察,暂不处理,频发的需要治疗。五.室早:心电图特点:QRS波群提前出线,呈宽大畸形,没有p波,时间大于0.12秒。记忆歌诀:室早一出现,周期必提前(QRS波群提前出线),QRS宽大又畸形,他与p波不相干。治疗:1)没有气质型心脏病,偶发室早,无需治疗,观察。2)(考点)心肌梗死并室早或室速、室颤,治疗都首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮3)如果并发血流动力学障碍用电复律。六阵发性室上速(室上速):发生在窦房结部位的心动过速为窦速室上速的特点:1)没有诱因;2)室上速的三大体征:心动过速突发突止(通常由一个房早突发); 第一心音强度恒定;
17、心室率绝对规则。3)心电图改变:室上速的心率规则在:170-190.(注:做题时,只要题干出现心率在170-190的范围,不超过200,就可以诊断为室上速)QRS波群规则,如果QRS波群不规则(宽大畸形)则为室内差异性传导或束支传导阻滞。逆行P波:II、III、aVF导联P波倒置。突发突止:通常由一个房早突发引起。4)治疗:刺激迷走神经;药物治疗;刺激迷走神经:只有室上速能通过刺激迷走神经而好转(特点) 刺激迷走神经的方法:1、按摩颈动脉窦; 2、valsalva动作,诱导恶心; 3、将面部侵于冰水内。药物治疗:首选腺苷,如果无效用维拉帕米(考点)也可以用洋地黄。室上速合并预激综合征(常考点)
18、:1.用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)2.药物用普罗帕酮(禁忌症器质型心脏病)。避免刺激迷走神经,不能用西地兰和维拉帕米。电复律:适应症并发了血流动力学障碍。预防室上速发作的最好方法:射频消融(金标准)七.室速(常考点)1)病因:最常见于冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。2)分类:分界:30秒。持续性:时间30秒,时间小于30秒但出现了血流动力学障碍-持续性室速非持续性:时间30秒3)心电图:(常考点)记忆歌诀:室速就是室早多、TQRS正相反、房室分离融合波、心室夺获利卡因室速就是室早多:3个或者3个以上的室早连续出现。TQRS正相反:宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。房室分
19、离融合波:房室分离:p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动,心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍。心室夺获利卡因:很多宽大畸形的QRS波中偶然出现正常的QRS波称为心室夺获。注:心室夺获+房室分离=室速。4)治疗:室性心率失常首选利多卡因(考点)没有血流动力学障碍,首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮。如果并发血流动力学障碍(如血压低,心衰等)用电复律。【补充】加速性心室自主节律(缓慢性室速): 一般发生在心梗(AMI)之后,首选阿托品八.房颤(常考点)房颤的特点:1)病因:常见二尖瓣疾病,最常见的是风心病的二尖瓣狭窄(常考)。
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