个体化膳食评估表.xlsx

1、匀浆膳订餐评估及随访单姓名：性别：科室：床号：住院号：诊断：食物过敏史：合并糖尿病：否 是 空腹血糖：mmol/L 餐后血糖：mmol/L评估项目神志清楚：否 是 既往有（）天未进食医嘱建议：鼻胃管：第（）天建议匀浆膳种类常规型 高蛋白 低碳水 低脂肪 清流质建议热量 kcal/日=匀浆膳（）ml+牛奶（）ml+其他（）注意事项：本产品为流质，含少量不溶物及沉淀，属于正常现象，匀浆膳成品应放置于4的冰箱中冷藏，保质期不得超过24小时。匀浆膳进入胃肠道的适宜温度38-42，且需要缓慢推注。第一次使用匀浆膳要遵循由少到多，由稀到稠，逐渐加量的原则。起始用量100-200mml，3-6次/日，根据患

2、者肠道耐受情况调整。肠道不耐受可能出现腹胀、腹泻、呕吐等。此时需要减量或停用。具体管饲方法请遵医嘱，在护士指导下使用。患者/家属签名：联系电话：营养师签名：日期：年 月 日随访记录内容订餐后第1天订餐后第3天订餐7天后腹胀腹泻恶心呕吐便秘处理：个体化膳食评估表姓名：性别：男 女 科室：床号：住院号：临床主要诊断：既往病史：身高：cm 体重：kg BMI:kg/cm2 白蛋白：g/L近1周进食量减少：无 有 减少%体重减少：无 有 减少 kg 胃肠道状况：正常 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 便秘 其它食物过敏史：无 有 膳食调查：餐次食物名称及熟重（g）早餐午餐晚餐加餐营养问题：无营养问题 热量摄取不足 蛋白质摄取不足 其它患者/家属签名：联系电话：日期：年 月 日饮食计划建议 饮食 热量 Kcal/日 蛋白质 g/日 餐次其它：营养师签名：日期：年 月 日