儿科典型病案分析报告.docx

1、儿科典型病案分析报告病例一蛋白质-能量营养不良病史1. 病史摘要：,女，10 个月。主诉：体重不增 2 个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦， 无抽搐。近 2 个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg，母乳喂养至 4 个月，添加牛奶及米粉。2. 病史分析：(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢， 体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑 蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加 情况、如饮食的种类，数量；分析一

2、天热量、蛋白质、脂肪和碳水化 合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。(2)病史特点：女婴，10 月婴儿。有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查1. 结果：T 36. 2 ,  P 108 次分，R 28 次分，身高 70cm，体重 5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿 ，皮肤松弛 ，弹性差 ，全 身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cmlcm，稍凹陷；头发稀少 ，干枯；双 肺呼吸音清晰。心音有

3、力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪 0. 2cm。肝脏肋下 2. 5 cm，质软 ，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。2.体检分析：(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。  .应考虑营养不良。(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。  .辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 5. 2109/L,、 N 0. 40、 L 0. 58, ， Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L ，AST 581U/L  ，GGT  871U/L

4、 ， LDH  6191U/L  ， HBDH  2271U/L ，TP 49g/L ，ALB  29g/L  ；肾 功 能 正 常 ；血  K+  3.  5mmol/L 、 Na+ 131mmol/L,、 Cl- 96mmol/L；空腹血糖 3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。2. 辅助检查分析：患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨 酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝 炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、

5、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。诊断与鉴别诊断1. 诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低40。(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0. 4cm。(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。(4)喂养史中，近 2 个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。 (5)伴其他系统功能紊乱 ，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。3.鉴别诊断：(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染 ，以及对原发病的处理.(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素 B12 及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中

6、应值得注意。4.营养不良的分度标准（1）临床分度标准：分度体重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌力精神状态皮肤弹性I 度 1525 0. 8-0. 4cm 不明显基本正常基本正常正常II 度 2540 <0. 4cm="" iii="">40消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差(2)分型标准：1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性 别参照人群值的中位数减 2 个标准差，但高于或等于中位数减 3 个标 准差为中度；低于中位数减 3 个标准差为重度。此指标反映儿童过去 和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良

7、，但不能区别急性还是慢性营养不良。2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参 照人群值的中位数减 2 个标准差，但高于或等于中位数 3 个标准差为 中度；低于中位数减 3 个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人 群值的中位数减 2 个标准差，但高于或等于中位数减 3 个标准差为中 度；低于中位数减 3 个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。治疗治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养 增加应

8、由少到多 ，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。病例二维生素D缺乏性佝偻病病史1. 病史摘要：,男，8 个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小    便正常，食欲正常。出生 5 个月后反复腹泻 3 次，每次 57 天，无黄    疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重 3.2kg ，母乳与牛奶混合喂养， 5 个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5 个月前间断服用维生素 D 制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。2. 病史分析：(1)68 月以的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊

9、者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素  D 制剂，平时日光照射是否充足， 有无腹泻等诱因影响维生素  D 及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素 D 的代。(2)病史特点：男婴，8 个月，夜惊。未及时添加辅食及正规服用维生素 D。缺乏日照。有反复腹泻史。应考虑有维生素  D 缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化 ，血钙磷及骨骼 X 线检查等等。体格检查1. 结果：T 36.8,， P 116 次分，R 28 次分，身长 70cm，体重 8.5kg ，头围 44c

10、m。神清  ，生长发育正常  ，体态匀称  ，皮肤不粗糙  ；前囟    2.5cm2.5cm，枕秃明显 ，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形 ，无赫氏沟 ，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm ，质软 ，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。2.体检分析：(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。辅助检查1. 结果：实验室检查：血常规：WBC 10. 8109/L,、 &nb

11、sp; N 0. 30、 L 0. 69 ，Hb 128g/L；血生化：肝肾功能正常，血电解质 Ca+2 1. 97mmol/L, ， Phos   1.0mmol/L,   ， ALP   97IU/L,   ， K+   3.   9mmol/L,   ， Na+140mmol/L, ，Cl10lmmol/L。(2) X 线检查：腕骨骨化中心 1 枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。2. 辅助检查分析：血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X 线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻

12、病。诊断与鉴别诊断1. 诊断：维生素 D 缺乏性佝偻病2. 诊断依据：(1) 8 个月为佝偻病的好发年龄。(2) 临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。(3) 体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。(4) X 线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。  3. 鉴别诊断：(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀 称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发 育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。 该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍 ，

13、头大，前额突出，长    骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突 ，臀部后凸的特殊体形，骨骼 X 线有特征性改变可鉴别。  患儿与之不符。(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌 ，无骨骼改变，头颅 CT 及 B 超可确诊。 该患儿可排除。(4)低血磷性抗维生素 D 佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸 收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多 正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素  D 无效，需同时补充 磷制剂及大剂量维生素 D。患儿年龄小，有明确维生素 D 缺乏病史，暂不考虑本病。(5)远端肾小管酸

14、中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的 钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和 体征，矮小，骨骼畸形，有代性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。(6)维生素 D 依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I 型为肾脏 1-羟化酶缺陷，II 型为靶器官  1,25-(OH)2D3 受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病， 血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I 型有高氨基酸尿症，II 型有脱发特征。该患儿表现与之不符。(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代障 碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁

15、腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈 佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。治疗治疗原则：采取综合措施 ，加强保健预防 ，早期诊断和药物预防 ，合理使用维生素 D 控制佝偻病的活动 ，防止骨骼畸形。病例三新生儿肺透明膜病病史1. 病史摘要：之子 ，9 小时。 主诉：呼吸困难、 呻吟伴紫绀 4 小时。患儿系第 1 胎第 1 产 ，孕 32 周，出生体重 1600 克，出生时 1 分    钟 Apgar 评分 9 分，出生后 5 小时出现呼吸急促 ，伴进行性呼吸困难 ，呻吟 ，母妊娠史无特殊。2. 病史分析：(1)关于呼吸急促、 呼吸困难的病史采集应重点应

16、强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀 的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列 几个方面进行鉴别：呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性 紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅出血等所致。母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。(3)病史特点为：男婴，出生后 9 小时，早产儿，胎龄 32 周。 母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。出生时正常，出生后  5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。体格检查1. 结果：T 36.2,P 162

17、 次分，R 74 次分，体重 1.5kg。早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血 点；前囟平、2cm2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸 急促：74 次分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率 162 次/  分，律齐 ，胸骨左缘第二肋间可闻及 II 级收缩期杂音；腹软 ，肝肋下 1.5cm ，脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱 ，拥抱反射存在 ，四肢肌力降低。2. 体检分析：(1)查体特点为：早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。胸 骨左缘第二肋间可闻及 II 级收缩期杂音。颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促

18、、困难，吸气性三 凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。辅助检查1. 结果：(1)实验室检查：血常规 WBC 9.5109/L,、  N 0. 48,、 L 0.52, ，Hb 161gL；尿常规、大便常规无异常；肝肾功能正常；血电解质 K十、 Na+、 C1 一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血气分析：pH 7. 23、PaO2 4.1kPa、 PaCO2 9.3kPa、 BE -11。(2) 心电图：窦性心动过速。（3）超声心动图：正常。(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒

19、状、网状阴影及支气管充气征。(5) 头颅 B 超正常。(6) 胃液振荡试验阴性。2. 辅助检查分析：该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部 X 片提示双肺野普遍   透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示   肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B 超、 心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。诊断和鉴别诊断1. 诊断：新生儿肺透明膜病（HMD)2. 诊断依据：(1）早产儿，孕 32 周，低体重儿，体重 1. 5kga。(2)出生时 Apgar 评分正常，46 小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双

20、肺呼吸音降低。(3）血气分析：PaO2 降低，PaCO2 升高，BE 减少。(4) 胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。3.鉴别诊断：(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后 较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间 积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。(2)颅出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅  B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。(3) B 族 溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本

21、病病儿 有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子 培养示 B 族 溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气 管分泌物，即可发现链状排列的 G的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪 吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。治疗治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。病例四过敏性紫癜病史1. 病史摘要：顾,男，9 岁。主诉：两下肢紫癜 2 天 ，加重伴浮肿 1

22、天。患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛 ， 患儿近 2 周无倦怠、乏力、低热等症状；1 周前曾有短暂的腹痛病史，    未到医院就诊 ，家长也未给患儿服用任何药物。发病前 2  日患儿曾进食螃蟹及河虾。 既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。2. 病史分析：(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、  药物    应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别 ： 生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血

23、小    板减少性紫癜、过敏性紫癜、  遗传性出血性毛细血管扩症则常于儿童    期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者 ，应考虑再障、 白血病、 慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者 ，提示肝脏疾患所    致的出血倾向等。通过病史的详细询问 ，区分紫癜是血管性因素或血    小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间 有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减 少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身

24、中毒症状重，常见于败血症或流 行性脑脊髓膜炎；紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形 态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该 患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。(3)病史特点：9 岁男孩，突然起病。双下肢对称性紫癜。伴浮肿、腹痛。无机体其他出血的表现。体格检查1. 结果：T 37,P 82 次分，R 28 次分，BP 100/65mmHg。神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大 小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪 色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染

25、，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动 ，口唇无紫绀 ，咽无充血；颈软 ， 双肺呼吸音清晰 ，未闻干湿啰音；心率 82 次分，律齐 ，未闻杂音； 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（ - ）；四肢活动正常，各关 节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（ - ），病理反射未引出。2. 体检分析：(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。 如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素 C 缺乏；口唇、 舌、鼻腔、面部、  手指和手背等处有斑点状毛细血管扩，为遗传性出   血性毛细血管扩症的临床特征；躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略

26、  高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜；出   血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片   皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过 敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。辅助检查1. 结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8109/L,、  N 0.    63、 L 0. 37，Plt 174109/L；大便常规：隐血（ - ）；尿常规：蛋白     （+) , RBC 56 个HP；肝肾功能正常；补体 C3、 C4、 CH50 正常；抗  DNA、 RNA 抗体（ - ），ENA 多肽抗体七项（ - ）；IgA、IgG、IgM 正常；出血和凝血时间正常、  APTT 正常。(2) 腹部 B 超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。(3) 心电图：窦性心律，正常心电图。(4) 胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。2. 辅助检查分析：