护理高级职称评审病案分析报告 ---小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告.docx
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1、护理高级职称评审病案分析报告 -小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告一、病情陈述李某,女性, 6 个月。主诉:发热、咳嗽 4 天入院。现 病史:患儿 6 天前无明显诱因出现发热、咳嗽,体温波动在 38.6-39.1,咳嗽成阵发性,有痰不易咳出,伴有流涕, 鼻塞。在当地医院诊断为“上感”,给予感冒冲剂口服和退 热处理。近 1 天来,患儿咳嗽渐加重,伴有喘憋,咳嗽时有 痰液咳出,痰液粘稠色黄。体格检查: T:39.5, P:160 次/ 分, R:60 次/分, BP:70/45mmhg,体重 8kg,身长 68cm,面色 略苍白,精神萎靡,咽部充血,口周发绀,鼻翼煽动,有轻 度的三凹征。心音低钝,
2、律齐,腹平软,肝肋下 2cm,听诊 双肺可闻及较密集中细湿罗音, 肠鸣音正常。辅助检查: WBC:14x109,N:0.80,L:0.20。胸片显示:双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎 ”收住入院。二、诊断依据发热、咳嗽 4 天入院,加重伴有喘憋,咳嗽时有痰液咳 出,痰液粘稠色黄。面色略苍白,精神萎靡,咽部充血,口 周发绀,鼻翼煽动,有轻度的三凹征。心音低钝,律齐,腹 平软,肝肋下 2cm,听诊双肺可闻及较密集中细湿罗音, 肠鸣音正常。辅助检查: WBC:14x109,N:0.80,L:0.20 。胸片显示:双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎”收住入院。三、诊断结果支气管肺炎四、护理评估1、详
3、细询问发病情况,了解有无反复呼吸道感染史,发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病;询问出生时是 否足月顺产,有无窒息史;生后是否按时接种疫苗,患儿生长发育是否正常,家庭成员是否有呼吸道疾病病史。2.身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况,体 温增高的程度、热型,咳嗽、咳痰的性质;有无呼吸增快、 心率增快、肺部啰音;有无气促,端坐呼吸、鼻翼扇动、三 凹症及唇周发绀等症状和体征;有无循环、神经、消化系统 受累的临床表现。评估血常规、胸部 X 线、病原学等检查结果。3.了解患儿既往是否有住院的经历,家庭经济情况如何, 父母的文化程度、 对本病的认识程度等。评估患儿是否有因 发热、缺氧等不适及环境
4、陌生产生焦虑和恐惧,是否有哭闹、 易激惹等表现。评估家长的心理状态,患儿家长是否有因患儿住院时间长、 知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。五、常见护理诊断/问题(一)气体交换受损与肺部炎症有关。1.护理措施。(1)休息: 保持室内空气清新, 室温控制在 1820、 湿度 60%。嘱患儿卧床休息,减少活动。注意被褥要轻暖, 穿衣不要过多,以免引起不安和出汗;内衣应宽松,以免影 响呼吸;勤换尿布,保持皮肤清洁,使患儿感觉舒适,以利 于休息。治疗护理应集中进行,尽量使患儿安静,以减少机体的耗氧量。(2)氧疗:烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早 给氧,以改善低氧血症。 一般采用鼻前庭导管给氧,氧流
5、量 为 051L/min,氧浓度不超过 40%;缺氧明显者用面罩或头 罩给氧,氧流量为 24L/min,氧浓度不超过 50%60%。出 现呼吸衰竭时,应使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅,患儿缺氧症状是否改善, 发现异常及时处理。(3)遵医嘱给予抗生素治疗, 促进气体交换。2.护理结果。患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失,呼吸平稳。(二)清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠,患儿体弱、无力排痰有关。1.护理措施。保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻分泌物; 经常变换体位,以减少肺部淤血, 促进炎症吸收。根据病情 采用相应的体位,以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。 指导患儿进行有效的
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