外科学总论全套课程教学课件(二）.ppt

1、Sir Run Run Shaw Hospital 整复外科整复外科 整复外科定义整复外科定义 用外科手术的方法或组织移植的手用外科手术的方法或组织移植的手 段，对人体组织、器官的缺损、畸段，对人体组织、器官的缺损、畸 形进行修复和再造，达到形体的改形进行修复和再造，达到形体的改 善和变化及功能的重建。善和变化及功能的重建。 对具有正常解剖结构和生理功能的对具有正常解剖结构和生理功能的 人体进行形体的美学修整和再塑造。人体进行形体的美学修整和再塑造。 治疗范围治疗范围 先天性畸形和缺损先天性畸形和缺损 创伤性畸形和缺损创伤性畸形和缺损 感染性畸形和缺损感染性畸形和缺损 体表肿瘤体表肿瘤 美容外

2、科美容外科 其它其它 整复外科的特点一整复外科的特点一 形态和功能的统一形态和功能的统一 一般外科：一般任务一般外科：一般任务 切除病灶，恢复生理功能切除病灶，恢复生理功能 整复外科：多重任务整复外科：多重任务 矫正畸形，恢复功能，重建、矫正畸形，恢复功能，重建、 改善形态，器官再造改善形态，器官再造 整复外科的特点二整复外科的特点二 原则性原则性 去除病灶去除病灶 恢复功能恢复功能 改善外观改善外观 创造性创造性 遵循原则遵循原则 灵活创新灵活创新 整复外科的基本原则一整复外科的基本原则一 治疗时间的选择 限期手术 择期手术 急诊手术 整复外科的基本原则二整复外科的基本原则二 无菌技术 一类

3、切口多 组织移植多 人工材料多 任何抗菌药物均不能代替无菌技术任何抗菌药物均不能代替无菌技术 整复外科的基本原则三整复外科的基本原则三 无创技术 爱护组织，减少创伤 减少手术中的多余操作 使用锋利、精细的器械和材料 操作做到准确、快速 整复外科的基本原则四整复外科的基本原则四 切口选择 皮纹方向 关节部位 切口改形 防止挛缩 切口选择方法切口选择方法 松弛性切口：用于缓解张力松弛性切口：用于缓解张力 辅助性切口：利用组织的弹性和辅助性切口：利用组织的弹性和 可移动性（延展性）可移动性（延展性） 横切纵缝、纵切横缝：可改变皮横切纵缝、纵切横缝：可改变皮 肤的张力和切口的方向肤的张力和切口的方向

4、V-Y、 Z（多多Z ）、）、 W成形：可成形：可 使挛缩的瘢痕得以松解，并有明使挛缩的瘢痕得以松解，并有明 显的延长作用显的延长作用 头 面 部 蓝 格 纹 头 面 部 蓝 格 纹 按 松 弛 皮 肤 张 力 线 作 切 口 按 松 弛 皮 肤 张 力 线 作 切 口 辅助性切口辅助性切口 松驰性切口松驰性切口 V-Y成形成形 延长延长25 延长延长50 延长延长75 A B A B Z 改形延长改形延长 五五 瓣瓣 成成 形形 多多Z成形成形 整复外科的基本原则五整复外科的基本原则五 缝合技术 基本功 组织层次对合良好 缝合张力减至最低 严密止血 不留死腔 无创面遗留 皮下组织缝合皮下组织

5、缝合 皮肤全层缝合皮肤全层缝合 连连 续续 缝缝 合合 皮内连续缝合皮内连续缝合 褥褥 式式 缝缝 合合 三角瓣尖端缝合三角瓣尖端缝合 整复外科的基本原则六整复外科的基本原则六 包扎和固定 普通包扎 植皮打包 网皮负压 成品敷料 制动制动 包扎原则包扎原则 敷料覆盖超越创缘5-8cm 敷料要有一定的厚度 指（趾）端要外露 一般包扎、绷带、打包 一般包扎一般包扎 绷带包扎绷带包扎 打打 包包 包包 扎扎 肢肢 端端 包包 扎扎 束缚敷料包扎束缚敷料包扎 组织移植组织移植 定义 将组织从一个部位移植到另一 个部位（机体） 种类 自体：同一机体内 同种异体：同种不同个体（器 官移植） 异种间：动物与

6、人之间（辐照 小猪皮） 组织移植组织移植 移植方法 单纯游离移植 带蒂移植 显微血管吻合移植 移植组织类型 人体大部分的组织器官均可 由于移植 皮肤游离移植术一皮肤游离移植术一 皮肤组织学功能 是一个重要器官 总面积：1500017000cm2 功能 屏障作用 感觉功能 分泌排泄 调节体温 皮肤结构、断层皮片示意图皮肤结构、断层皮片示意图 5 95 薄薄 中厚中厚 厚厚 断层皮片断层皮片 皮肤游离移植术二皮肤游离移植术二 游离皮片分类 刃厚皮片：0.20.25cm 中厚皮片 薄中厚：0.3750.5cm 厚中厚：0.6250.75cm 全厚皮片 皮片存活过程皮片存活过程 5小时：创面血浆 粘附

7、皮片 滋养皮片 24天：新生毛细血管 8天：新的血液循环建立 10天：纤维性愈合成熟 皮肤游离移植术三皮肤游离移植术三 供皮区选择 隐蔽部位 色泽匹配 厚度匹配 功能影响（头皮） 皮肤游离移植术四皮肤游离移植术四 皮片厚度选择 治疗目的 受区创面情况 供区皮肤厚度 个体综合因素 皮肤游离移植术五皮肤游离移植术五 取皮方法 滚轴刀 鼓机 电动取皮刀 全厚皮切取 滚轴刀取皮滚轴刀取皮 鼓鼓 机机 取取 皮皮 电动取皮电动取皮 全厚皮切取全厚皮切取 皮肤游离移植术六皮肤游离移植术六 皮片移植手术方法 完整皮片 筛网状 邮票状 具体手术方法和原则见书本具体手术方法和原则见书本 皮瓣移植一皮瓣移植一 皮

8、瓣移植分类 带蒂移植 任意皮瓣 轴型皮瓣 游离移植 皮瓣移植二皮瓣移植二 带蒂皮瓣移植 任意皮瓣 皮瓣的蒂部不带知名动、静脉 蒂部宽度与皮瓣长度存在比例关系 管状皮瓣 已较少应用 扩张器 随意型皮瓣（邻位皮瓣）随意型皮瓣（邻位皮瓣） 典型的旋转皮瓣典型的旋转皮瓣 双叶皮瓣双叶皮瓣 菱形皮瓣菱形皮瓣 皮肤软组织扩张术皮肤软组织扩张术 将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤 软组织下 通过注水壶向囊内注射液体，使其 容量增加后对表面皮肤软组织产生 压力 使组织和表皮细胞分裂增值、细胞 间隙拉大，从而增加皮肤面积 皮瓣移植三皮瓣移植三 轴型皮瓣 特点 皮瓣的蒂部带有知名动、静脉 原则上不受长宽比例的限制 分

9、类 单纯轴型皮瓣 岛状瓣 复合组织瓣 皮瓣移植四皮瓣移植四 游离皮瓣移植 与受区作血管吻合 供区选择余地大 扩展应用 组合皮瓣 桥接（串联）皮瓣 分叶皮瓣 穿支皮瓣 复合组织瓣游离移植复合组织瓣游离移植 其他组织移植其他组织移植 真皮移植 粘膜移植 脂肪移植 筋膜移植 软骨移植 骨移植 肌腱移植 神经移植 肌肉移植 大网膜移植 肠段组织移植 组织代用品的应用组织代用品的应用 金属类 钛板 不锈钢 无机非金属类 陶瓷 羟基磷灰石等 高分子生物材料 膨体聚四氟乙烯（ePTFE） 医用硅橡胶 人体植入材料应具备的条件人体植入材料应具备的条件 生物学方面 人体相容性 无毒性反应 无炎症及变态反应 无抗

10、原性 不致癌 生物力学方面 一定的强度 耐受一定的拉力和压力 承受一定的负荷 耐磨并 耐老化 化学方面 有稳定的化学性能耐腐蚀， 耐疲劳，不产生有毒溶出 物 其他方面 非磁性，易于加工、塑形， 易于消毒 组织工程学与组织修复组织工程学与组织修复 组织工程学的概念： 组织工程学是一门跨学科的新 领域。它是应用工程学及生命 科学的原理，产生一种可以恢 复、维持或改善受损组织和器 官。 组织工程学的核心组织工程学的核心 细胞：即种子细胞（功能细胞） 支架材料及细胞外基质（三维空 间复合体） 组织工程学具有的优点组织工程学具有的优点 以少量的组织和器官形成大块的组 织和器官，达到真正意义上的无创 伤修

11、复。 利用有功能的活的组织和器官修复， 达到真正意义上的功能重建。 可按损伤组织和器官的形态进行修 复，达到真正意义上的形态重建。 Sir Run Run Shaw Hospital 部分病例部分病例 Sir Run Run Shaw Hospital 谢谢 谢谢 ！ 烧伤烧伤和冷伤和冷伤(八年制八年制) - -热烧伤热烧伤 Burns: thermal injury(scalding) electrical injury chemical injury radiation injury 概况概况 流行病学（美国）：年发病率流行病学（美国）：年发病率5-10， 其中住院其中住院 10% 基础研

12、究：我国略弱基础研究：我国略弱 临床研究：基本相当临床研究：基本相当 临床治愈率：明显领先临床治愈率：明显领先(LA50) 我校情况：国内中上我校情况：国内中上 二二.临床过程与病生临床过程与病生 四期四期 时间时间 病生特点病生特点 临床特征临床特征 体液渗出期体液渗出期 48h内内 细小血管通透性细小血管通透性 休克休克 （休克期）（休克期） 低血容量低血容量 急性感染期急性感染期 3-10天天 屏障屏障 免疫免疫 感染感染 抵抗力抵抗力 易感性易感性 （全身性）（全身性） 创面修复期创面修复期 1天天-1月月 创面愈合过程创面愈合过程 瘢痕瘢痕 左右左右 （肉芽形成、上皮化）（肉芽形成、

13、上皮化） 康复期康复期 愈合愈合-数年数年 三三.临床表现和诊断（临床表现和诊断（重点重点） 1.面积的计算：九分法和手掌法；面积的计算：九分法和手掌法； 小儿体表面积计算小儿体表面积计算 burn surface area（BSA） 2.深度的估计：三度四分法（四度五分法）深度的估计：三度四分法（四度五分法） 3.烧伤分类：轻、中、重、特重、大烧伤分类：轻、中、重、特重、大 面积、特大面积、特大 面积面积 四四.现场急救与逃生现场急救与逃生 三要三不要：要冷静、要脱离热源、要冷疗三要三不要：要冷静、要脱离热源、要冷疗 不要奔跑、不要呼叫、不要用不要奔跑、不要呼叫、不要用 手扑火手扑火 如何冷

14、静逃生如何冷静逃生 急救：分类，急救：分类，ABC,大面积烧伤大面积烧伤1-2h转院补液转院补液 二二.临床过程与病生临床过程与病生 四期四期 时间时间 病生特点病生特点 临床特征临床特征 体液渗出期体液渗出期 48h内内 细小血管通透性细小血管通透性 休克休克 （休克期）（休克期） 低血容量低血容量 急性感染期急性感染期 3-10天天 屏障屏障 免疫免疫 感染感染 抵抗力抵抗力 易感性易感性 （全身性）（全身性） 创面修复期创面修复期 1天天-1月月 创面愈合过程创面愈合过程 瘢痕瘢痕 左右左右 （肉芽形成、上皮化）（肉芽形成、上皮化） 康复期康复期 愈合愈合-数年数年 创伤的组织修复（创伤

15、的组织修复（235-241页）页） 组织修复的基本过程：组织修复的基本过程： 炎症反应炎症反应 组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成 伤口收缩与瘢痕形成伤口收缩与瘢痕形成 互相交叉重叠，处理得当，第三阶段可减少互相交叉重叠，处理得当，第三阶段可减少 细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创 伤修复中的作用伤修复中的作用 细胞：中性粒细胞、巨噬细胞、血小板、细胞：中性粒细胞、巨噬细胞、血小板、 淋巴细胞、肥大细胞淋巴细胞、肥大细胞 生长因子：生长因子：PDGF、IGF-1、bFGF、 TGF-beta、KGF、EGF等等 纤维连接蛋白（纤维连接蛋白（Fibronectin

16、，Fn） 成纤维细胞增生与胶原形成成纤维细胞增生与胶原形成 伤口愈合的基础伤口愈合的基础 上皮化：上皮化：完成愈合完成愈合 一期愈合一期愈合 二期愈合：深度烧伤二期愈合：深度烧伤 表皮干细胞表皮干细胞 （epidermal stem cell） 五五.烧伤的早期处理烧伤的早期处理 （一）轻度烧伤的处理：（一）轻度烧伤的处理： 止痛止痛 清创包扎清创包扎 抗生素？抗生素？ 暴露疗法暴露疗法 （二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理 1.处理程序处理程序 2.休克的防治休克的防治 （1） 补液（复苏）补液（复苏） 公式：公式：量、质、速度量、质、速度 24hrs：1.5ml/kg/

17、BSA+2000水水 观察指标：神志；心率、血压；皮肤粘膜；观察指标：神志；心率、血压；皮肤粘膜； 尿量；中心静脉压尿量；中心静脉压 延迟复苏：快速、逾量延迟复苏：快速、逾量+综合治疗综合治疗 （2）维持呼吸功能）维持呼吸功能 （3）镇静止痛）镇静止痛 （4）其他）其他 六六. 烧伤创面的处理烧伤创面的处理 （一）浅度创面（定义）的处理：（一）浅度创面（定义）的处理： 防止加深、防止感染防止加深、防止感染 烧伤创面的三个带：充血带、淤滞带、烧伤创面的三个带：充血带、淤滞带、 凝固带凝固带 （二）深度创面（定义）的处理：（二）深度创面（定义）的处理： 手术为主手术为主 深二度：深二度： 削痂（削

18、痂（tangential excision） 磨痂磨痂 目的：将有坏死组织的创面变成新鲜创面，植目的：将有坏死组织的创面变成新鲜创面，植 皮或良好覆盖等待愈合。皮或良好覆盖等待愈合。 三度：三度： 切痂切痂+异体或异种皮覆盖、各种植皮异体或异种皮覆盖、各种植皮 脱痂（自然和药物）脱痂（自然和药物）+植皮植皮 escharectomy （三）植皮术：（三）植皮术：skin grafting 皮片的厚度：刃厚、中厚、全层皮片的厚度：刃厚、中厚、全层 皮片的种类：异体、异种、人工皮皮片的种类：异体、异种、人工皮 皮片的形状：大张、小片、混合（微粒）皮片的形状：大张、小片、混合（微粒） 网状、复合网状

19、、复合 皮瓣皮瓣 flap Medical Objectives n Survival n Earliest closure n Least donor skin n Minimum scar Acute burns Burn scars Congenital lesions Chronic wounds 自体皮的扩大倍数自体皮的扩大倍数 邮票状植皮 网状植皮 Meek 植皮 Mass Culture of Keratinocytes Nunc Cell Factories, 6250 or 1250 cm2 each Results POD 14 POD 28 ESS ESS AG （四）感

20、染创面的处理（四）感染创面的处理 避免受压避免受压 引流引流 外用药外用药 去除坏死组织去除坏死组织 暴露暴露 全身用抗生素全身用抗生素 七七. 全身性感染的防治全身性感染的防治 （一）诊断（一）诊断 （二）处理原则（二）处理原则 1. 全身支持全身支持 2. 控制感染源控制感染源 3.应用抗生素应用抗生素 4.无菌隔离无菌隔离 八八.常见并发症的防治常见并发症的防治 肺肺 肾肾 消化道消化道 导管导管 心、脑心、脑 Burns: thermal injury(scalding) electrical injury chemical injury radiation injury 电烧伤和化学

21、烧伤电烧伤和化学烧伤 外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调 BODY FLUID DIBODY FLUID DISORDERSSORDERS 第一节第一节 概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节） 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节） PART I 肝癌切除术后肝癌切除术后 第一天病人补第一天病人补 多少液体？多少液体？ 两天不吃饭，两天不吃饭， 要不要挂盐水？要不要挂盐水？ 挂什么？挂多少？挂什么？挂多少？ 水是如何代谢和调节的？水是如何代谢和调节的？ 一、体液的量、分布一

22、、体液的量、分布 体液占体重的体液占体重的% % 成年男性成年男性 6060% % 成年女性成年女性 5050- -5555% % 体液的量和分布体液的量和分布 细胞内液（男40% 女 30-35%） 细胞外液（20%） 血浆 5% 组织间液 15% 肌肉肌肉 (70(7080%)80%) 脂肪脂肪 (10%30%) (10%30%) 组织间液（组织间液（15%） 功能性细胞外液（90%） 迅速地和血管内液体或细胞内液进行交 换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。 非（无）功能性细胞外液（10%） 缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (no

23、nfunctional extracellular fluid) 结缔组织液 connective tissue water 脑脊液 cerebrospinal fluid 关节液 joint fluid 消化液 digestive fluid 有时可以导致有时可以导致 明显的水电解明显的水电解 质改变质改变 体体 液液 （60%） 细胞内液（细胞内液（40%40%） 细胞外液（细胞外液（20%20%） 血浆（血浆（5%5%） 组织间液（组织间液（15%15%） 功能性（功能性（90%90%） 非功能性（非功能性（10%10%） 结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液消化液

24、体液的量和分布体液的量和分布 唾液 关节液 胆汁、胰液 蛛网膜下腔内液体 透细胞液 下列哪些不属于下列哪些不属于 无功能性细胞外无功能性细胞外 液？液？ 二、体液的组成二、体液的组成 体液由体液由水水和和电解质电解质组成组成 体液体液 body fluid 水水 water 电解质电解质 electrolyte 细胞内液细胞内液 intracellular fluid 细胞外液细胞外液 extracellular fluid 阳离子阳离子 K+ Mg2+ 阴离子阴离子 Cl HCO3 阳离子阳离子 Na+ 阴离子阴离子 磷酸根磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液的离子浓度细胞外液的离子浓度 Na+

25、135135145 145 mmol/L K 3.53.55.5 5.5 mmol/L Cl 102 102 mmol/L HCO3 21 2127 27 mmol/L 细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压 Osmotic pressure 290290- -310 310 mmol/L 三、水钠钾的代谢三、水钠钾的代谢 水的代谢 metabolism of water 钠的代谢 metabolism of sodium 钾的代谢 metabolism of potassium 水的代谢水的代谢 metabolism of water 水 的 排 出 机体每天产生大量的代谢产物（机体每天产生大量的

26、代谢产物（600600mmolmmol），）， 这些代谢产物需要从肾脏排出。这些代谢产物需要从肾脏排出。 600600mmolmmol溶质溶质/ /500500mlml尿量尿量 肾排尿肾排尿10001500 10001500 mlml 水的代谢水的代谢 metabolism of water 皮肤的蒸发和出汗 500 500 ml 肺的呼出水分 400400 ml 肠排粪 100100 ml 水 的 排 出 水的代谢水的代谢 metabolism of water 肾排尿 1500 1500 ml 皮肤出汗 500500 ml 肺呼出水分 400400 ml 肠排粪 100100 ml 成人每

27、日水成人每日水 的摄入量一的摄入量一 般应为：般应为： 20002500ml20002500ml 2 2天滴水不沾，天滴水不沾， 需不需要挂盐水？需不需要挂盐水？ 挂多少？挂多少？ NaNa+ +? K ? K + +? ? 钠的代谢钠的代谢 metabolism of sodium 需要量 排泄 尿排出 汗液排出 饮食（食盐）饮食（食盐） 人体日需要量人体日需要量45g45g（77mmol77mmol ） 成 人 每 日 从 尿 中 排 出 钠 约成 人 每 日 从 尿 中 排 出 钠 约 7070 9090mmolmmol但肾脏有极强的保但肾脏有极强的保 留钠于体内的功能留钠于体内的功能，

28、在钠摄入在钠摄入 不足的情况下不足的情况下，从尿排出的钠从尿排出的钠 即可减少即可减少。 0.25NaCl 钾的代谢钾的代谢 metabolism of potassium 生理需要量：34g/天 主要来源:食物 排泄：依靠肾脏的调节功能 但是但是，在人体钾摄入不足时在人体钾摄入不足时，肾肾 脏不能明显地减少排钾脏不能明显地减少排钾，使钾保使钾保 留于体内留于体内，故易引起缺钾故易引起缺钾。 肾脏对钠、钾代谢功能肾脏对钠、钾代谢功能 钠： 钾： 多补多排，少补少排，不补多补多排，少补少排，不补不不排排 多补多排，少补少排，不补多补多排，少补少排，不补也也排排 四、水和钠的四、水和钠的调节调节

29、水和钠的调节水和钠的调节 人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡 。使其仅在小范围波动，保持内环境 的稳定。肾脏的调节功能受神经和内 分泌的影响。 水分丧失水分丧失 细胞外液渗透压的增高细胞外液渗透压的增高 下丘脑下丘脑- 垂体后叶垂体后叶- 抗利尿激素系统抗利尿激素系统 口渴，增加饮水口渴，增加饮水 集合管的上皮细胞集合管的上皮细胞 远曲肾小管远曲肾小管 抗利尿激素分泌增高抗利尿激素分泌增高 水份的再吸收水份的再吸收 尿量尿量 水 和 钠 的 调 节 水 和 钠 的 调 节 水分过多水分过多 细胞外液渗透压的降低细胞外液渗透压的降低 下丘脑下丘脑- 垂体后叶垂体后叶- 抗利尿激素系统抗利尿激素系统

30、 抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少 水份的再吸收水份的再吸收 尿量尿量 水 和 钠 的 调 节 水 和 钠 的 调 节 细胞外液减少细胞外液减少 肾素分泌的增加肾素分泌的增加 肾小球旁细胞肾小球旁细胞 肾脏入球小动脉的血压肾脏入球小动脉的血压 压力感受器压力感受器 血管内压力下降血管内压力下降 血容量减少血容量减少 远曲肾小管远曲肾小管 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 尿量减少，尿量减少，细胞外液增加细胞外液增加 钠的重吸收钠的重吸收 水和钠的调节水和钠的调节 细胞外液增加细胞外液增加 肾素分泌减少肾素分泌减少 肾小球旁细胞肾小球旁细胞 肾脏入球小动脉的血压升高肾脏入球小动脉的血

31、压升高 压力感受器压力感受器 血管内压力升高血管内压力升高 血容量增加血容量增加 远曲肾小管远曲肾小管 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 细胞外液细胞外液 钠的重吸收钠的重吸收 水和钠的调节水和钠的调节 A 醛固酮分泌增加，钠的排出量减少 B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加 C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加 D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加 关于水和钠的调节，下关于水和钠的调节，下 列哪几项是正确的？列哪几项是正确的？ 肝癌术后第一天病人，肝癌术后第一天病人， 医师如何下医嘱医师如何下医嘱? ? Inj 10GS 1500ml 5GNS 1000ml 10Po

32、t-chloride 40ml ivgtt qd 肝癌切除术后第一天肝癌切除术后第一天, , 化验报告化验报告 “Na+ Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/Lmmol/L”, , 请问该如请问该如 何补液何补液? ? 体液代谢的失调体液代谢的失调 PART II 体液代谢的失衡体液代谢的失衡 一、 水和钠的代谢紊乱 二、 体内钾的异常 三、 体内钙的异常 四、 体内镁的异常 五、 体内磷的异常 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 定义 急性缺水 混合性缺

33、水 水和钠同时 丢失 水和钠成比 例丢失 慢性缺水 继发性缺水 水和钠同时丢 失 失钠多于失水 原发性缺水 水和钠同时丢 失 失水多于失钠 Na+ mmol/L 135-145 145 病因病因 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 1)消化液急性 丧失 2)体液 感染区 软组织内 1)消化液持续丧 失 2)大创伤慢性渗 液 3)排钠利尿剂 4)等渗性缺水， 补水过多 1)摄入水分不够 多 （食道癌等） 2)水分丧失过多 （高热、出汗 等） 临床表现临床表现 等渗性 低渗性 高渗性 一般症状： 恶心、乏力、头晕等 + 口渴感、舌干燥 +- - + 血容量不足表现 轻度：眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛

34、中度：脉搏细速，血压不稳或下降 重度：休克 精神症状：神志淡漠，肌抽痛 昏迷 + + + + + + + + + + + + 诊断诊断 病史、临床表现 红细胞压积明显增高 Na、Cl浓度 治疗治疗 积极处理原发病 缺什么补什么，补多少，如何补 生理需要量 尿量40ml/h，补钾 总原则总原则 常用盐水常用盐水 5GS 5GNS 林格氏液 复发氯化钠溶液 生理盐水 5碳酸氢钠溶液 0.9NaCl 1.25%碳酸氢钠溶 液 1.86乳酸钠溶液 4.5%NaCl 等渗性缺水治疗等渗性缺水治疗 有缺水症状，体液丧失量5%体重 一般情况下: 3000ml生理盐水生理需要量 （第一天补1/22/3) 如

35、何 补 ？ 如 何 补 ？ 大量体液丢失病人 大手术病人（肝移植） 最大输液量可以达到 23万ml/天 （手术期内） 0.9NaCl： Na+ 154mmol/L Cl 154mmol/L 体液中的Na+ 、Cl浓度： Na+ 142mmol/L Cl 102mmol/L 大量输液 高氯血症 平衡液：平衡液： 等渗盐水和碳酸氢钠（1.25） （2：1） 复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（1.86） （2:1） 低渗性缺钠缺水低渗性缺钠缺水 Na+(mmol/L) （血钠正常值血钠测得值 ）体重0.6（女性0.5） 如一女性病人如一女性病人60kg， Na+ 122mmol/L Na+（mmol/L）

36、 =(142-122)600.5600mmol/L Na(g)=600/17 =35g左右左右 当天补当天补1/22/3，则，则20g左右左右 用什么盐水补？用什么盐水补？ 高渗性盐水？ 中度低渗性缺水 丢失5体重生理需要量 1500ml+2500ml4000ml Na+: 3000ml0.9=27g? 高渗性缺水高渗性缺水 中等 5体重 补水量（ Na+ 测得值血钠正常值 ）体重(kg)4 例：体重 60kg，Na+ :152mmol/L 补水（152142）6042400ml 二、体内钾的异常二、体内钾的异常 低钾血症 高钾血症 体内钾的异常体内钾的异常 低钾血症 高钾血症 定义 血清钾5

37、.5mmo/L 病因 1.进食不足 2.丢失过多 a.尿中排钾 b.消化液丢失 3.分布异常： K 细胞内 1.进入体内钾过多 口 服 iv 库血 2.排出功能降低，肾 衰，保钾利尿剂 3.分布：细胞内 外 溶血，挤压综合症 临床表现临床表现 低钾 高钾 a. 肢体软弱无力 b. EKG表现 1.T波低平、倒置 2.S-T段下降 3.Q-T间期延长 4.U波 1.T波高而尖 2.QRS波增高 3.QT间期延长 4.PR间期延长 C. 其他 肠麻痹 心搏骤停 治疗治疗 低钾 1.总量 68g 2.速度 40ml/h 高钾病人高钾病人 抢救措施（抢救措施（停用一切含钾的药物和溶液停用一切含钾的药物

38、和溶液） 肾上腺素肾上腺素 2mg iv 、im 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙/10%氯化氯化 20ml iv st 5%NaHCO3 250ml iv ivgtt qd 激素激素 10mg 输液等输液等 1.停用含钾溶液 2.降低血清钾 3.抗心律失常药 心肌兴奋性=Ca+ Mg+OH+/K+Na+OH+ 1) 5%NaHCO3 2) GS+RI 3) 肾功能不全者肾功能不全者 4) 利尿剂利尿剂 5) 血透、腹透血透、腹透 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠乳酸钠 50ml 25GS 400ml RI 20u ivgtt qd 体内钙的异常体内钙的异常 机体内钙的绝大部分（

39、机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式）以磷酸钙和碳酸钙的形式 贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清，血清 钙浓度正常值为钙浓度正常值为2.252.75mmol/L，相当恒定。，相当恒定。 体内钙的异常体内钙的异常 低钙血症低钙血症 高钙血症高钙血症 低钙血症 血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎 、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。 临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有 关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、 手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和 Trousseau征阳性。

40、 治疗： 纠治原发疾病， 同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙 10ml作静脉注射，以缓解症状。 对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生 素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。 主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。 其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血 清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和 多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发 生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危 险。 高钙血症 治疗 对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术

41、治疗； 对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食， 并注意补充足够水分，以利钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作 用不会更优于输注生理盐水。 体内镁的异常体内镁的异常 正常血清镁浓度为0.701.10mmol/L。大部分镁从粪 便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多 疾病可出现镁代谢异常。 体内镁的异常 镁缺乏 镁过多 原因： 饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘 ），是导致镁缺乏多的主要原因。 其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液 中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。 临床表现： 镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症 状及体征可与钙缺乏相似。 临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。 镁缺乏 治疗： 镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按 0.25mmol/L(kgd)的剂量补充镁。 如病人肾功能正常，而镁严重缺乏时，可按1mmol/L（kgd） 补充镁盐。 肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁6 7mmol/L。 完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除症状