外科学总论全套课程教学课件(一）.ppt

1、麻麻 醉醉 学学 ANESTHESIOLOGY INTRODUCTION 麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病 人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以 达到手术中无痛的目的。 麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手 术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件 的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学， 加强监测学，疼痛学等。 INTRODUCTION Anaesthesiology is a science which is involved in the study and management of perioperation patients in

2、cluding pre-, intra-and post-operative. 麻醉学是研究和参与围术期（包括 术前、术中及术后）病人处理的一门科 学。 The purpose of anaesthesia is to render the patitent temporarily unconscious or insensitive to pain so that operations or diagnostic/therapeutic procedures can take place comfortably. 麻醉的目的是使病人暂时失去意识 或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治 疗可无痛地

3、进行。 BRIEF HISTORY 一、中国古代麻醉史 药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草乌散 针灸：皇帝内经、难经等针刺镇痛 复苏急救：东汉 张仲景金匮要略方论 、 后晋 葛洪肘后备急方， 中关于 人工呼吸的记载。 BRIEF HISTORY 二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用 乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年 ，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的 主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉， 改善了全麻效果。 局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因 用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经 阻滞。1896

4、年人株网膜下腔阻滞成功。1905 年普鲁卡因合成成功。 (Williom Morton医生医生) 吸入麻醉药和吸入麻醉技术最早应用于临床吸入麻醉药和吸入麻醉技术最早应用于临床 BRIEF HISTORY 特殊麻醉方法： 气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体 气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜 。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发 展为各类麻醉机。 低温麻醉 （1797年试行）（1862年乙 醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温 心脏手术） 和控制性降压（1951年） 复合麻醉 BRIEF HISTORY 复苏学及危重医学 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺复苏 （CPR)

5、 心肺脑复苏（CPCR) 加强监测治疗室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重医学（CCM,critical care medicine)形成 5.麻醉专业组织发展: 1893年伦敦麻醉医师协会 ,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美 国麻醉学会(ASA). 中国1989年卫生部明确麻 醉科为一级临床学科 麻醉工作的范围 一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗 麻醉的分类（1） 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（in

6、halation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block) 麻醉的分类（2） 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal

7、block) 复合麻醉（combined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia) 亚麻醉学科分类亚麻醉学科分类 亚麻醉学科分类实际上是麻醉学各论 基于各手术专科病人的病理生理病变及麻 醉特殊性而分类的，有利于提高麻醉质量 及效率。 心脏手术麻醉 肺手术麻醉 颅脑外科麻醉 小儿麻醉 器官移植手术麻醉 老年人麻醉 内分泌外科麻醉 骨科手术麻醉 腹部外科麻醉 显微外科麻醉 口腔外科麻醉 创伤外科麻醉等 产科和早产儿与新生儿麻醉 麻醉前准备及麻醉前用药麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND PREMEDICATION)(PREPARATION AND P

8、REMEDICATION) 麻醉前病情评估(Assessment) 目的：目的：保证病人麻醉中的安全，减 少麻醉后并发症。 麻醉前访视的内容麻醉前访视的内容 获得有关病史 体格检查 实验室检查 精神状态(焦虑、恐惧） 麻醉前谈话、签字 麻醉会诊记录 全面的麻醉前估计和准备 全面了解病人的全身健康状况和特殊病情； 明确全身状况和器官功能存在哪些不足，需作哪 些准备； 明确器官疾病和特殊病情危险所在，术中可能发 生哪些并发症，需采取哪些防治措施； 估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力； 选定麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药。 术前访视与检查 病史学习：着重了解个人史；过去史 特别注意与麻醉有关的病病；

9、以往手术 麻醉史；治疗用药史。 全身状况：发育、营养、贫血、脱水、浮 肿、发病、消瘦或肥肿等。 精神状况：估计其合作程度。 器官功能：全面了解心、肺、肝、肾、脑 的功能状态，体温、血压、血常规、尿常 规、基础代谢率等。 体格检查： 呼吸系统：频率、深度、形式、要重视听诊参阅X线摄 片（气管位置、心脏位置、脊柱、肋骨）。 心血管系统：BP、HR、皮肤粘膜，要重视听诊。 脊柱：应明确脊柱有无病变、畸形或变形；创伤组织 有无感染。 体表血管：观察颈外及外周血管，检查桡A。 手术情况：了解手术意图、目的、部位、切口、脏器切 除范围、手术难易程度、出血程度、手术时间长短、危险 程度以及是否需要特殊麻醉技

10、术。 二、病情估计分级： ASA病情估计分级 级 正常健康 级 有轻度系统性疾病 级 有严重的系统性疾病，日常活动受限，但尚未 丧失工作能力 级 有严重的系统性疾病，丧失工作能力，且经常 面临生命威胁 级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病 人 ASA grading system and perioperative mortality rate ASA rating Physical status scale Mortality rate A normally healthy individual 0.060.08 A patient with mild systemic disea

11、se 0.270.40 A patient with severe systemic disease that is not incapacitating 1.824.30 A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life 7.8023.0 A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7 体能（Functional Capacity）评估 心肺功能状态 指日常对体育

12、锻炼、劳动强度、生活自理 能力，是反映生物年龄质量的最佳标准， 也是对手术与麻醉承受能力的衡量尺度。 Priebe将体能定义为代谢当量（Metabolic Equivalent, MET）水平，即机体可为体力 活动所提供的等量能量代谢。 1个MET指在静息状态上，对年龄40岁、 体重70kg的男性氧耗反应，大约3.5ml （ kg min）-1。 不同体力活动时能量需要 13个MET 简单生活自理，可从事洗碗、擦灰 尘等轻微劳动。 49个MET 能上台阶、小山坡或短距跑步、拖 地、移动重的家具或中等强度的体育活动。 10个MET 可进行游泳、溜冰、蓝球等大强度 体育运动。 7个MET，表明良好

13、，围术期心血管意外发生 率很低；47个MET有一定的发生率，若小于4 个以下，则大幅度增加围术期心血管危险性，需 防治。 特殊疾病的术前估计及准备 1 心血管疾病 1）先心：ASD、VSD、PDA 心功能者 ，或无心衰史，接受一般手术无需特殊准备。 若有肺动脉高压者，除非急诊，一般手术应暂 缓或推迟，尤其有右心肥大者择期手术应列为 禁忌。 高血压病 2）高血压病：取决于靶器官受累程度。单纯高血 压一般术前有充分准备，恰当的麻醉处理仍属安 全。 术前准备的重点，抗高血压的药物治疗（周围血管扩 张药、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂） 。 持续舒张压90mmg以上，不论年龄大小，均应给予治 疗

14、待收缩压降低原来的20%方可手术； 抗高血压药物必须延续到术晨； 对高血压合并心肌缺血者，术前重点应加强心肌缺血 治疗。 缺血性心脏病 3） 缺血性心脏病：其危险性在于围术期发生心 肌梗塞。 1、缺血性心脏病的典型征象：紧束性胸痛；运动 、寒冷、排便或饱餐后有呼吸困难；端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难；周围性水肿；家族史； 心肌梗塞史；心脏扩大。 2、麻醉前首先从病史明确下列三个问题：是否有心 绞痛，其程度如何；是否有心肌梗塞史，明确最近 一次发作的时间；目前心功能代偿状况。 心绞痛分级 级 日常体力活动不引起；如快速步行、登楼、剧烈活 动等出现 级 日常体力活动轻度受限；登楼、爬山、餐后登高、

15、 寒冷、情绪紧张或睡醒后短时间出现。 级 日常体力活动明显受限；正常步速、短距离散步等 出现，休息后缓解。 级 任何体力活动均可诱发，静息时也发作。 3、术前尽可能做到：心绞痛症状已消失；充 血性心衰症状控制；EKG无房性早博或室性早博 5次/min 心脏功能的临床估计 心功能分级及其意义 心功能 屏气试验 临床表现 意义 麻醉耐受力 30 普通体力劳动、负重、 心功能正常 良好 快捷步行，上下坡不感心慌气短 20-30 能胜任正常工作，但不能 心功能较差 如处理恰当 跑步等较用力的工作。 ，耐受力仍好 10-20 静坐或卧床休息，轻体力 心功能不全 充分准备，术 活动心慌气短明显。 中避免加

16、强负担 10以内 不能平卧，端坐呼吸肺底有罗音 心衰 极差，择期手术推迟 呼吸系统疾病 对慢性呼吸系统疾病，或呼吸功能减退术前一定的准备和 治疗可显著降低围术期并发症和死亡率。 1） 耐受力估计： 有急性呼吸道或感染，择期手术必须推迟到完全治愈后1- 2周。 慢性呼吸道感染和通气功能不全者并不罕见，尤以哮喘和 慢支合并肺气肿为常见。 呼吸困难： 呼吸困难程度分级 0 无呼吸困难症状 能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行 步行距离有限制，需停步休息 短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难 慢性咳嗽、多痰、慢支 ：应用抗生素。 感冒：可使原有呼吸系统疾病加重。 哮喘：药物控制但围术期呼吸系统

17、并发症比正常 高4倍。 咯血：麻醉处理控制呼吸道。 吸烟：麻醉后易并发呼吸系统严重并发症。 高龄：并有症状明确并控制。 胸部视诊及听诊。 气管移位或受压。 过度肥胖30%，术后并发症高。 麻醉前肺功能的估计 凡呼吸困难程度已超过级或前述10个病史和体检项目中 有明显异常者，尤其活动后明显气短、咳嗽痰多，听诊有 干、湿性罗音者、哮喘者、长期吸烟、老年人慢支等，术 前需有详细胸部X线检查及专门的肺功能检查。 估计手术后易并发肺功能不全的高度危险性指标 肺功能项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC） 2.443.47 L 1.0L 第1秒时间肺活量（FEV1） 2.83L 0.5L 最大呼气流率（M

18、EFR） 336288L/min 100L/min 最大通气量（MVV） 82.5100L/min 50L/min 动脉氧气压（PaO2） 80100mmHg 53.2mmHg PaCO2 3545mmHg 45mmHg 肾脏病 麻醉药物的抑制；手术创伤和失血；低血压；输血反应和脱水等，都 可导致肾血流减少而影响肾功能。 1） 各类肾病的麻醉耐受性的估计 对慢性或急性肾功能衰竭的病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。 2）肾功能损害的临床估计：可将肾功能损害程度分轻、中、重。 损 害 程 度 测定项目 正常值 轻 中 重 24h内生肌酐清除率 80100 5180 2150 20 血尿素氮（mm

19、ol/L） 1.797.14 7.5-4.28 14.64-25 25.35-35.7 3） 麻醉前准备 原则是维持正常肾血流量和肾小球滤过率。 麻醉前准备事项 一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物 二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质 ，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制) 三、胃肠道准备 避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 6h Water deprivation time: 4h for child: 2 h 麻醉前准备事项

20、四、适应手术后需要的训练 五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。 六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间 、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。） 七、麻醉协议书 PREMEDICATION 一、术前用药目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐 PREMEDICATION 二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类 、 剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有

21、剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药 。 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加 。 PREMEDICATION-基本原基本原则则 (一一)麻醉前用药的确定：麻醉前用药的确定： 根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定 麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给 药途径和时间药途径和时间 (二二) 增减麻醉前用药剂量的情况增减麻醉前用药剂量的情况 1需酌减镇静安定药需酌减镇静安定药、催眠药催眠药、中枢性中枢性 镇痛药等抑制性药物剂量者

22、：镇痛药等抑制性药物剂量者： 一般情况差一般情况差、衰弱衰弱、年老年老、休克休克、甲状腺甲状腺 功能低下等；一岁以下婴儿一般不用功能低下等；一岁以下婴儿一般不用 2.年轻年轻、体壮体壮、情绪紧张或激动情绪紧张或激动、甲状腺甲状腺 功能亢进等需增量功能亢进等需增量 原则 PREMEDICATION-基本原基本原则则 PREMEDICATION-基本原基本原则则 3禁用或慎用禁用或慎用中枢性镇痛药中枢性镇痛药者：者： 呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅 内压增高等禁用。对临产妇最好不用，内压增高等禁用。对临产妇最好不用， 如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用如必须用，应考虑胎儿

23、的娩出时间，用 哌替啶以在胎儿娩出前哌替啶以在胎儿娩出前1h以内或以内或4h以以 上为宜。吗啡禁用于临产妇上为宜。吗啡禁用于临产妇 4抗胆碱药剂量宜较大者：抗胆碱药剂量宜较大者： 施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠 、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉(低位阻低位阻 滞者不一定用滞者不一定用)，或病人原有心动过缓，或病人原有心动过缓(用用 阿托品阿托品)，或需借助于东莨菪碱的镇静作，或需借助于东莨菪碱的镇静作 用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其 剂量较成人用量为大剂量较成人用量为大 PREMEDICATION-基本

24、原基本原则则 5宜不用或少用抗胆碱药者：宜不用或少用抗胆碱药者： 病人有心动过速病人有心动过速、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进、高高 热等热等，气候炎热或室温过高气候炎热或室温过高。如必须用如必须用 抗胆碱药抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜以用东莨菪碱为宜 PREMEDICATION-基本原基本原则则 6多种麻醉前用药复合应用时，应根多种麻醉前用药复合应用时，应根 据药物的作用相应酌减剂量据药物的作用相应酌减剂量 7对于急症病人，必要时以经静脉小对于急症病人，必要时以经静脉小 量用药为宜量用药为宜 PREMEDICATION-基本原基本原则则 常常 用用 药药 物物 (一一)镇静安定药镇静安定药 (二

25、二)催眠药催眠药 (三三)麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (四四)抗胆碱药抗胆碱药 (五五) 组胺受体拮抗药组胺受体拮抗药 PREMEDICATION 三、常用药物 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives): 安定（diazepam)、咪唑安 定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（ phenergan) 催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司 可巴比妥（secobarbital) 麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌替啶 （pethidine) PREMEDICAT

26、ION 2肾上腺素能激动药： 可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的 作用。 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine) 麻醉设备的准备与检查麻醉设备的准备与检查 无论采用何种麻醉方法都应事先做好准无论采用何种麻醉方法都应事先做好准 备和检查工作。全身麻醉的各项用具除备和检查工作。全身麻醉的各项用具除 用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时用于全麻外，也可用于出现麻醉意外时 对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持对病人的抢救，特别是对其呼吸的支持

27、 全身麻醉的设备用具包括全身麻醉的设备用具包括 适用的麻醉机及相应气源，气管内插管适用的麻醉机及相应气源，气管内插管 用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的 动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的 液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电 图、血氧饱和度、体温等的装置或监测图、血氧饱和度、体温等的装置或监测 仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管 药物和其他急救用药等药物和其他急救用药等 麻醉设备、器材的检查 (一一)气源的检查气源的检查 (二二)麻醉机的检查麻醉机的检查 (三

28、三)气管插管用具和药品等的检查气管插管用具和药品等的检查 (四四)监测仪器的检查监测仪器的检查 麻醉开始前准备麻醉开始前准备 病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核 核对姓名核对姓名 拟施手术拟施手术 最后一次进食时间最后一次进食时间 麻醉前用药实施情况麻醉前用药实施情况 安置各种监测装置安置各种监测装置 核对麻醉器具和药品核对麻醉器具和药品 全全 身身 麻麻 醉醉 （GENERAL ANESTHESIA) 概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产 生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身 的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛 ，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉

29、深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia) 对理想全身麻醉要素的探索 肌松肌松 镇痛镇痛 神志消失神志消失 不良反射消失不良反射消失 早期对全身麻醉要素的认识早期对全身麻醉要素的认识 肌松理想肌松理想 镇痛完善镇痛完善 生理状态稳定生理状态稳定 神志消失神志消失 遗忘遗忘 现阶段对全身麻醉要素的不断认识现阶段对全身麻醉要素的不断认识 INHALATIONAL ANESTHESIA 吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持 吸入麻醉的优缺点 优点：作用全

30、面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧 性 肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐； 恶性高热。 INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient) ： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一 个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50

31、% 病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反 应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效 能越强。 56 血血/气分配系数（气分配系数（溶解度溶解度）：）： 1.概念：概念：血血/气分配系数是指在体温条件下，吸入气分配系数是指在体温条件下，吸入 全麻药在全麻药在血血和和气气两相中达到两相中达到动态平衡动态平衡时的时的浓度浓度 比值。比值。 即：即：麻药的麻药的溶解度溶解度，是吸入麻药在血内的溶解，是吸入麻药在血内的溶解 度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下 ，能使，能使血内血内麻药麻药浓度浓度达到达到饱和饱和状态的状态的量量，可用，可用 血血/气分配系数来表

32、示。气分配系数来表示。 57 血血/气分配系数气分配系数的的意义：意义： (1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存 库，麻醉药在血液中暂时失去活性。库，麻醉药在血液中暂时失去活性。 (2) 当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环 迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。PA Pa Pbr 上升慢，上升慢， 则麻醉诱导期延长，苏则麻醉诱导期延长，苏 醒也慢。醒也慢。 (3) 血血/气分配系数小者，如难溶性的气分配系数小者，如难溶性的N2O， PA Pa Pbr 上升快，上升快， 则麻醉

33、诱导期短，则麻醉诱导期短， 苏醒快。苏醒快。 血/气分配系 数越小越好, 代谢率越小越 好。Pbr(脑组 织中麻醉药的 分压)与麻醉 深度有关。 The Physiochemical Properties of Inhalation Anestheti s anesthetics molecular weight oil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC Diethyl ether 74 65 12 2.13.6 1.9 Nitrous Oxide 44 1.4 0.47 0.004 105(测 算) Halothane 197 224 2.4 15 2

34、0 0.75 Enflurane 184 98 1.9 5 5 1.7 Isoflurane 184 98 1.4 0.2 1.15 Sevoflurane 200 53.4 0.65 2 3 2.0 Desflurane 168 18.7 0.42 0.02 6.0 常用吸入麻醉药 氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O 仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低 临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 禁忌证： 肠梗阻、气

35、拴、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3； 停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性 缺氧） 常用吸入麻醉药 恩氟烷（enflurane) 药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘 波和爆发性抑制 轻度循环系统抑制：BP. CO.下 降，外周血管轻度扩张。P上升。 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人； 颅内压过高病人 常用吸入麻醉药 异氟烷（isoflurane) 药理特点：轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降 低血压 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 增强非去极化肌松剂作用

36、 对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血 常用吸入麻醉药 七氟烷(Sevofluane) 作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低 缺点;遇钠石灰不稳定 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 昂贵.需特殊挥发器 氟烷(Halothane) 强效.扩支气管.可用于冠心病 腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害 INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉麻醉 静脉麻醉的实施 诱导：速度快 维持 静脉麻醉药的优缺点 优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激； 无环境污染，不需特殊设备； 不抑制HP

37、V,适于单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除 外）。 INTRAVENOUS ANESTHETICS 药动学特点 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性 ； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； 可控性较吸入麻醉药差 分 类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等 Intravenous anesthetics in common used 硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph1011, 易析出结晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（1520min ）

38、降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟. 由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血. Thiopental Sodium 临床应用：全麻诱导，成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术 2.5% 610ml .iv 4. 控制惊厥 2.5% 23ml.iv 并发症：1.静脉炎 2.过敏反应 3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、 皮肤坏死 4.误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原 动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林 氯胺酮（ketamine) 药理特点： 起效快，作用时间短，镇

39、痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，但对心肌直接抑制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 分离麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮 选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作 用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识 消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象 。 Ketamine 临床应用： 全麻诱导，12mg/kg iv 与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 神经阻滞的辅助用药 5.支气管平滑肌松弛. 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高。 注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫 痫不宜

40、应用。2.术前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分准备后使用。 依托咪酯（etomidate) 药理特点： 起效快，作用时间短 降低脑血流，颅内压及代谢率 对循环系统影响小，轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和 年老体弱病人。 不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕 吐 异丙酚（丙泊酚 ，propofol) 药理特点： 起效迅速（30s),作用时间短（310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用 循环抑制明显 呼吸抑制作用明显 临床应用：全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1- 2mg/kg.v) 3.门诊短小手术（如人流.131分钟

41、 可离院) 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事项：休克、老年体弱病人慎用 肌肉松弛药（MUSCLE RELAXANTS) 作用机制 神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩 肌松药的作用机制 干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导 根据干扰方式分为： 去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant) 非去极化肌松药(non-depolarizing muscular relaxant) 神经肌肉的解剖和生理 运动区皮质 皮质脊髓纤维 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 突触连接 神经肌肉接头NMJ 骨骼肌

42、 非去极化阻滞 特征 阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个 成串”刺激时出现衰减(fade)； 强直刺激后出现增强现象； 抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞； 其他非去极化肌松药可增强作用。 去极化阻滞 特征： 肌震颤后才出现肌松； 强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减； 不出现强直后增强现象； 抗胆碱酯酶药增强阻滞； 非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。 II相阻滞 呼吸抑制延长(超过30分钟)。 肌肉强刺激时肌张力维持较差，强直刺 激后有易化现象(facilitation) 易化现象稍弱及肌膜通透性下降，膜电 位接近静止状态 II型阻滞用抗胆碱酯酶药拮抗，目前尚有 异议 Depolarizing Muscu

43、lar Relaxants 作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后 受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以 造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉 松弛。 特点：使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤（ fasciculation）现 象 胆碱酯每抑制剂不能拮抗其效果 反复用药有脱敏感现象（相阻滞） 代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline) Non-depolarizing Muscular Relaxants 作用机理： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性 ，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。 特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性

44、不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 (5)剂量依赖性. 代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等 Comparison of individual muscular relaxants Relaxant ED95(mg /kg) Intubatio n dose (mg/kg ) Mainten ance (mg/kg) Onset time (min) Maintena ncetime( min) clearanc ehalftim e(min ) Succinyl choline 0.2 12 1 0.51 38 Turbocu rarine 0.5 0.6 0.15 46 3040 231 Pancuro nium 0.06 0.07 0.1 0.02 36 3060 120 Atracuri um 0.2 0.25 0.6 0.1 35 1535 Hofma nn