抗革兰氏阳性菌药物教学课件.ppt

1、抗革兰氏阳性菌药物.1（优选）抗革兰氏阳性菌药物.2G+球菌分类种属种属分类分类耐药性耐药性葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌腐生葡萄球菌氨曲南、萘啶酸、多黏菌素B等天然耐药；耐甲氧西林金葡菌、VRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄菌（MRCNS）肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鹑鸡肠球菌鸟肠球菌对头孢菌素、部分喹诺酮、磺胺类、氨基糖甙类(高水平除外)天然耐药；万古霉素耐药肠球菌（VRE）链球菌-溶血链球菌（A、B、C、G族，A族又称化脓性链球菌）草绿色链球菌肺炎链球菌氨曲南、萘啶酸、多粘菌素B等天然耐药；耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）庆大霉素MIC500mg/L链霉素MIC2000mg/L3G

2、+杆菌分类分类分类常见菌种常见菌种无芽孢杆菌李斯特菌（食物中毒常见）放线菌（慢性化脓性疾病）白喉棒状杆菌 红斑丹毒丝菌产芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌 产气荚膜梭菌（气性坏疽）难辨梭状芽孢杆菌（肠道感染）肉毒梭菌（食物中毒）破伤风杆菌4金葡菌所致疾病（1）皮肤软组织感染主要有疖、痈、毛囊炎、脓痤疮、甲沟炎、麦粒肿、蜂窝组织炎、伤口化脓等。（2）内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。（3）全身感染如败血症、脓毒血症等。（4）急性胃肠炎即食物中毒由葡萄球菌肠毒素引起。（5）烫伤样皮肤综合征由表皮溶解毒素引起。（6）毒性休克综合征由TSST1（毒性休克综合征毒素-1）引起。5凝固酶阴性

3、葡萄球菌所致疾病凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，是医院内感染的主要病原菌。表皮葡萄球菌所致疾病：人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管相关感染和人工关节感染等。腐生葡萄球菌则是女性尿路感染的重要病原菌。6化脓性链球菌所致疾病临床上可引起痈、蜂窝织炎、急性咽炎、丹毒、脓疱疮、猩红热、医源性伤口感染和产后感染等，也可引起急、慢性风湿热和急性肾小球肾炎等严重变态反应性并发症。肺炎链球菌所致疾病主要引起人类大叶性肺炎，肺炎后可继发胸膜炎、脓胸，也可引起中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、脑膜炎和败血症等。7不能与卡那霉素、庆大霉素、万古霉素、头孢噻定或羟苄青霉素混合注射，亦不可与

4、全血、氨基酸溶液或含钙溶液混合，当溶液PH低于7.(9)林可霉素类：林可霉素、克林霉素达托霉素对MSSA，MRSA，万古霉素中度敏感金葡菌(VISA)、MRCNS以及VRE均有杀菌作用。表现：关节炎，软骨组织损害，单侧或双侧跟腱疼痛、充血2013年中华医学会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南推荐替加环素用于鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠杆菌、MRSA导致的VAP。利福平 利福平+氟喹诺酮类表现：腹部不适或疼痛、恶心、呕吐、腹泻（2）内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。（3）全身感染如败血症、脓毒血症等。可通过血脑屏障，但未批准用于脑膜炎治疗必要时给予抗感染治疗，可减轻

5、因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染；（50岁以上，尤其65岁以上的患者）。临床上用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，对青霉素过敏及不能使用其他抗生素，或使用后无效的葡萄球菌、肠球菌、链球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染。炭疽芽孢杆菌 产气荚膜梭菌（气性坏疽）妊娠B级，仅在利大于弊时使用。耳、肾毒性轻，可与氨基糖苷类联用；5）丙磺舒能减少肾小管的分泌，使喹诺酮类药物血药浓度升高。本剂含有从链霉菌提取的普那霉素(Pristinamycin)的两个半合成衍生物达福普汀与奎努普丁，可与细菌70 s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质

6、的合成。（后四者用于联合治疗）对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性,且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物。肠球菌所致疾病肠球菌是革兰阳性菌中仅次于葡萄球菌属的重要医院感染病原菌，其感染最常见的为尿路感染，其次为腹部和盆腔等部位创伤和术后感染，引起肺炎、心内膜炎、脑膜炎、败血症等疾病。8抗G+菌作用的抗菌药物(1)青毒素类：青霉素、氨苄西林、阿莫西林；(2)头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素；(3)氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星；(4)大环内酯类：阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素；(5)氟喹诺酮：环丙沙星、氧氟沙星、托氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星，吉米沙星；(6)磺胺类

7、:磺胺噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)。(7)利福霉素类：利福平(8)四环素类：多西环素、米诺环素；(9)林可霉素类：林可霉素、克林霉素9(10)糖肽类：万古霉素，替考拉宁，雷莫拉宁，达巴万星，泰拉万星；(11)碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南；(12)链阳霉素类：奎奴普丁-达福普汀；(13)环脂肽类：达托霉素；(14)噁唑烷酮类：利奈唑胺，依哌唑胺；(15)酮内酯类（三代大环内酯）：泰利霉素，赛红霉素(16)甘氨酰环素（新四环素）：替加环素；(17)其他：夫西地酸10常见抗G+菌药物的选用 菌 种 宜选药物 次选药物 金葡菌属 MSSA 苯唑西林，氯唑西林，一、二代头孢，克林霉素 头

8、孢唑林 氟喹诺酮类，氨基糖苷 MRSA 万古霉素 替加环素，利奈唑胺，替考拉宁 克林霉素，奎奴普丁-达福 普汀，达托霉素，SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸 （后四者用于联合治疗）VRSA 利奈唑胺，达托霉素 特拉万星，欧利万星Mec A基因调控PBP2a的表达11 菌 种 宜选药物 次选药物 凝固酶阴性 葡萄球菌属 MSCNS 苯唑西林，氯唑西林 一、二代头孢，克林霉素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，万古霉素 MRCNS 万古霉素 、替考拉宁 达托霉素，利福平 利福平+氟喹诺酮类 链球菌属 化脓性链球菌 青霉素 一、二代头孢，红霉素，（A,B,C,G,F组）阿奇霉素，克拉霉素 常见抗G+菌药

9、物的选用12常见抗G+菌药物的选用 菌种 宜选药物 次选药物 肺炎链球菌 PSSP 青霉素G 青霉素类、头孢菌素、氟喹诺酮类等多类药物 PISP 头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢呋辛、喹诺酮类抗菌药物 亚胺培南 PRSP 头孢噻肟、头孢曲松、亚胺培南、万古霉素 新喹诺酮类药物 耐青霉素、万古霉素利福平 新喹诺酮类药物 红霉素、四环素、氯霉素和 SMZ/TMP 与PBPs亲和力下降13 菌种 宜选药物 次选药物常见G+菌药物的选用粪肠球菌敏感菌青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）万古霉素、亚胺培南呋喃妥因，磷霉素（泌尿系感染）青霉素G及氨苄西林耐药（产内酰胺酶）万古霉素利奈唑胺万古霉素

10、、氨基糖苷类耐药（不产内酰胺酶）大剂量青霉素G或氨苄西林钠 舒巴坦(全身感染)，呋喃妥因，磷霉素(仅用于泌尿系感染)利奈唑胺对屎肠球菌耐药率高14常见G+菌药物的选用菌种 宜选药物 次选药物屎肠球菌敏感菌青霉素G/氨苄西林庆大霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用利奈唑胺，万古霉素万古霉素、氨基糖苷类高度耐药 青霉素G或氨苄西林钠(全身感染)，呋喃妥因，磷霉素(仅用于泌尿系感染)达托霉素，替加环素，利奈唑胺万古霉素及青霉素类及氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀达托霉素，部分菌对替考拉宁敏感对粪肠球菌耐药率高15抗G+菌药物介绍及对比分析16糖肽类一、结构特征一、结构特征各类

11、糖肽类抗生素的差异在于肽链上的取代基的数量、类型和取代位置的不同17作用机制 与-内酰胺类抗生素相同，都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的交联，从而使细菌细胞发生溶解。此外还能抑制细菌浆内RNA合成，影响细菌细胞膜的通透性。革兰阳性菌的细胞壁是由一层厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；而革兰阴性菌在一薄薄的肽聚糖层外面还有一完整的细胞外膜，其阻止糖肽类抗生素渗透到肽聚糖。因此，这类抗生素仅对革兰阳性菌有效。18需监测肾功能、血药浓度，调整给药剂量，革兰阳性菌的细胞壁是由一层厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；半衰期比万古霉素长，临床上1日1次给药。AUC24h（mgh/L

12、）化脓性链球菌 青霉素 一、二代头孢，红霉素，万古霉素、氨基糖苷类高度耐药（优选）抗革兰氏阳性菌药物.对CPK升高的患者需要更频繁的监测，出现无法解释 的肌病症状和体征伴CPK 1000U/L，终止治疗，若CPK升高2000U/L，无论是否有症状都停止治疗。达托霉素在成人复杂性SSTI治疗推荐中与万古霉素、利奈唑胺等药物为同等级(AI)如果血培养为金黄色葡萄球菌阳性，则应按照标准操作规程进行该菌株的MIC药敏试验，并且应进行诊断评价以排除罕见病灶存在。尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，奎奴普丁/达福普汀炭疽芽孢杆菌 产气荚膜梭菌（气性坏疽）必要时给予抗感染治疗

13、，可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染；头孢唑林 氟喹诺酮类，氨基糖苷静脉/口服两种剂型可不调整剂量替换预防处理：18岁以下人群禁用。难辨梭状芽孢杆菌（肠道感染）耐甲氧西林金葡菌、VRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄菌（MRCNS）利福平、夫西地酸6）与茶碱、NSAIDs联用CNS不良反应增加。菌种 耐药性 万古霉素 替考拉宁 欧利万星 达巴万星 特拉万星 金葡菌MSSA121410.060.1250.5MRSA1428120.060.250.51VISA8182VRSA1280.52表葡菌MSSE124820.250.5MRSE2481610.251肺链菌PSSP0.50.06

14、0.10.0080.030.060.016PRSP0.250.5（MIC50）0.03（MIC50）128256321281412848VanB12820.1251几种糖肽类抗生素对革兰阳性菌的体外抗菌活性(MIC90，gmL)19糖肽类抗生素健康人体药动学及药效学参数参数参数糖肽类抗生素及其剂量糖肽类抗生素及其剂量万古霉素(1000mg)替考拉宁(6mg/kg)欧利万星(1200mg)达巴万星(1000mg)特拉万星(10mg/kg)Cmax（mg/L）25504313828710826Vd(mL/kg)2001250600120012915713324蛋白结合率（%）10509095859

15、390T1/2（h）411701002452048.11.5AUC24h（mgh/L）2605501110318578012520万古霉素是糖肽类抗生素的代表药物，主要用于治疗耐药G+菌感染。其在体外对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)的杀菌作用明显慢于 内酰胺类，治疗MSSA 菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于 内酰胺类，因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物*。临床上用于对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，对青霉素过敏及不能使用其他抗生素，或使用后无效的葡萄球菌、肠球菌、链球菌和棒状杆菌、类白喉杆菌属等感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染。也可用于防治血液透

16、析患者发生葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。口服用于伪膜性结肠炎或葡萄球菌性肠炎。21替考拉宁抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异。可肌注给药。可用于皮肤和软组织感染，泌尿道感染，呼吸道感染，骨和关节感染，败血症，心内膜炎，持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。在骨科手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，本药也可作预防用。因难通过血脑屏障，此药不用于中枢神经系统感染22达巴万星（Dalbavancin）FDA推荐的给药方案是2剂疗法，1周给药1次。FDA批准适用为治疗革兰氏阳性敏感菌株所致急性细菌性皮肤

17、和皮肤结构感染(ABSSSI)的成年患者。如金黄色葡萄球菌（包括MSSA、MRSA)，化脓性链球菌，无乳链球菌和咽峡炎链球菌群。静脉输注给予达巴万星，总输注时间30分钟以上，以减少输注-相关反应的风险。迅速静脉输注可能导致静脉炎、“红人综合症”（包括上身发红，荨麻疹，瘙痒，和/或皮疹）。停止或减慢输注可能导致这些反应停止。23特拉万星（Telavancin）对MRSA、MRSE等活力均高于万古霉素和替考拉宁，在第二代糖肽类抗生素中活力中等。用于复杂皮肤和皮肤结构感染，医院获得性及呼吸机相关性肺炎。半衰期比万古霉素长，临床上1日1次给药。杀菌活力提高是通过干扰脂合成，与其他糖肽类抗菌药物不同。其

18、肾毒性较万古霉素更为常见，需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率来调整药物剂量。24欧利万星（Oritavancin）抗菌谱与万古霉素相似。欧利万星作用时间很长，临床上单剂量给药，1200mg，静脉注射。体外试验表明，其对耐糖肽类抗生素的金葡菌(GRSA)、VanB型肠球菌和耐青霉素的肺炎链球菌均比达巴万星、特拉万星有更好的疗效。用于由敏感革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）导致的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSIs）成人患者的治疗。欧利万星有较长的抗生素后效应，能与内酰胺类抗生素或氨基糖苷类抗生素协同作用，抗菌活力是浓度依赖型、时间依赖型。雷莫拉宁（Ramcplanin

19、）对葡萄球菌的抗菌活力时万古霉素和替考拉宁的48倍。对需氧、厌氧G+菌有强大杀菌作用，对耐万古霉素的粪肠球菌（VRE）、艰难梭菌也有作用。目前还在临床试验期，未批准上市。25噁唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺结构图作用机制 与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，不影响肽基转移酶活性，只是作用于翻译系统的起始阶段，抑制细菌蛋白质的合成。FNNOOHNOCH3O26抗菌谱需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：肠球菌（万古霉素敏感或耐药）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）无乳链球菌肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP）化脓性链球菌27体外抗菌谱病原菌病原菌MIC90M

20、IC90（g/mlg/ml）MICMIC范围范围（g/mlg/ml）敏感率（敏感率（%）金黄色葡萄球菌20.124100凝固酶阴性葡萄球菌10.252100肠球菌20.52100肺炎链球菌10.122100-溶血性链球菌10.252100草绿色链球菌10.12210028万古霉素耐药肠球菌（VRE）与G+菌细胞不可逆结合，使细胞膜快速去极化，导致细菌非溶解性死亡。达托霉素与血清蛋白结合率达92，因此药物主要分布在血浆中。2007年批准用于金黄色葡萄球菌引起的血流感染以及伴发的右侧感染性心内膜炎。12）与环孢素联用需监测环孢素血药浓度。妊娠后三个月避免使用本品。(7)利福霉素类：利福平克林霉素，

21、氟喹诺酮类，5h以上，否则会发生红人综合征其肾毒性较万古霉素更为常见，需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率来调整药物剂量。万古霉素及青霉素类及氨基糖苷类高度耐药氨曲南、萘啶酸、多粘菌素B等天然耐药；峰浓度与疗效关系不大,谷浓度维持在10 20mg/L 为宜。菌 种 宜选药物 次选药物（2）内脏器官感染如肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。AUC24h（mgh/L）宜选：呼吸喹诺酮、环丙沙星（有绿脓杆菌感染者宜选环丙沙星或左氧氟沙星）菌种 宜选药物 次选药物难辨梭状芽孢杆菌（肠道感染）MSCNS 苯唑西林，氯唑西林 一、二代头孢，常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛，肝功能

22、异常、胆红素升高等。7）与肾上腺皮质激素联用肌腱炎发生率增加。5h以上，否则会发生红人综合征根据临床研究观察(0.万古霉素是糖肽类抗生素的代表药物，主要用于治疗耐药G+菌感染。菌种 宜选药物 次选药物停药两周后才可使用麻醉镇痛药如哌替啶、芬太尼等，否则可能出现多汗、肌肉僵直、呼吸抑制、昏迷、高热、惊厥等症状。妊娠B级，仅在利大于弊时使用。2、中枢神经系统毒性（0.克林霉素，氟喹诺酮类，菌 种 宜选药物 次选药物需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：与G+菌细胞不可逆结合，使细胞膜快速去极化，导致细菌非溶解性死亡。吡哌酸、新恶酸、甲氧恶喹酸菌种 宜选药物 次选药物万古霉素及青霉素类及氨基糖苷类高度耐药革

23、兰阳性菌的细胞壁是由一层厚厚的肽聚糖层构成，其位于细胞质膜（内膜的外侧）；欧利万星作用时间很长，临床上单剂量给药，1200mg，静脉注射。MIC范围（g/ml）(1)青毒素类：青霉素、氨苄西林、阿莫西林；PSSP 青霉素G 青霉素类、头孢菌素、预防：最好保持每日尿量1500mL以上。适应症耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的菌血症金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的HAP、CAP、VAP。复杂性的皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染。l2007年3月16日美国FDA 发出安全性警告，适应症外用药可能导致死亡率

24、增加。因此，在美国利奈唑胺没有被批准用于导管相关性血流感染、导管接触部位感染。29药代动力学特点血浆蛋白结合率约为31%，且呈非浓度依赖性，口服吸收快速、完全。服药后约1-2小时达血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100%静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。给药后药物快速分布于灌注良好的组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障，健康成人稳态分布容积为40-50L。30监护要点慎用于哺乳期妇女；不推荐经验性用于儿童中枢神经系统感染；每2周进行全血细胞计数的检查，尤其是用药超过两周的或以前有过骨髓抑制病史的；贫血、血小板计数基础值低（10mg/L疗效好无需监测不 良反应红人综合征

25、，急性肾功能不全，休克，伪膜性肠炎，肝功能损害，静脉炎血小板减少，肝肾功能损害，前庭功能紊乱，变态反应，静脉炎腹泻，头痛，恶心，高 血 压，疗 程 相 关（28天）的血小板减少（100109L），骨髓抑制血 脑屏障当脑膜炎症时可渗入脑脊液并达到有效治疗浓度。不能进入，不能用于中枢感染。可通过血脑屏障，但未批准用于脑膜炎治疗相互作用与配伍禁忌不可与碱性溶液配伍，与排泄阳离子药物、神经肌肉阻断剂、华法林存在相互作用与万古霉素一样不宜与耳肾毒性药物联用其为单胺氧化酶抑制剂，与5-HT制剂、类肾上腺素能药物存在相互作用34环脂肽类达托霉素达托霉素 结构图35l作用机制 与G+菌细胞不可逆结合，使细胞膜

26、快速去极化，导致细菌非溶解性死亡。由于细菌膜结构的不同，对革兰阴性菌无作用。l抗菌谱及特点 达托霉素对MSSA，MRSA，万古霉素中度敏感金葡菌(VISA)、MRCNS以及VRE均有杀菌作用。相比其他抗菌药物，达托霉素对于静止期细菌的杀菌率有显著性升高。对附着于医疗装置表面及生物被膜的细菌有显著有效性。疗效与AUC/MIC有关。36适应症 2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染；2007年批准用于金黄色葡萄球菌引起的血流感染以及伴发的右侧感染性心内膜炎。在人工瓣膜心内膜炎或脑膜炎患者中，尚未对达托霉素进行评价。在患有由金黄色葡萄球菌引起的左侧感染性心内膜炎的患者中，其疗效不佳。不能用于肺炎的

27、治疗37快速杀菌作用对于金葡菌，2-4倍MIC的达托霉素达到杀菌作用（降低3log)只需要1小时左右；对于VRE，则需要2-5小时左右38对于形成生物被膜的导管葡萄球菌感染具有很强的的穿透力392011年美国IDSA MRSA感染治疗指南达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案,证据等级及推荐度(AI)高于万古霉素(AII)达托霉素在成人复杂性SSTI治疗推荐中与万古霉素、利奈唑胺等药物为同等级(AI)骨髓炎和化脓性关节炎治疗中与万古霉素、利奈唑胺等药物同等级(BII)临床研究发现其在中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI），肿瘤，粒细胞缺乏合并革兰阳性球菌重症感染的治疗

28、中有优势。40药代动力学达托霉素的t1/2较长(约8 h)，因此可每日给药1次。80从肾小球滤出，66以药物原形排泄，其余从粪便排出。肾功能受损时，可延长至30h以上，此时需调整给药剂量。达托霉素与血清蛋白结合率达92，因此药物主要分布在血浆中。41抗菌效力达托霉素对2003年收集于美国医院的2759株细菌的抗菌活性42用法用量6 mg/kg本药溶解在0.9%氯化钠注射液中，以30分钟的时程滴注，每24小时1次，至少2-6周。由于达托霉素主要通过肾脏消除，建议对肌酐清除率 30 mL/min的患者，包括接受血液透析或连续不卧床腹膜透析（CAPD）的患者进行剂量调整如下。推荐的剂量方案为CLCR

29、30 mL/min的患者每24小时给予6 mg/kg；对CLCR 1000U/L，终止治疗，若CPK升高2000U/L，无论是否有症状都停止治疗。患有持续性或复发性金黄色葡萄球菌感染、或临床疗效欠佳的患者，应该进行重复血培养。如果血培养为金黄色葡萄球菌阳性，则应按照标准操作规程进行该菌株的MIC药敏试验，并且应进行诊断评价以排除罕见病灶存在。可能需要适当的外科干预（例如清创术、去除假体装置、瓣膜置换术）和/或考虑改变抗生素治疗方案。在未确认或强烈怀疑为细菌感染的情况下，使用本药不能为患者带来益处，反而会增加耐药菌发展的危险。妊娠B级，仅在利大于弊时使用。45相互作用当某些重组促凝血酶原激酶药物

30、用于该试验时，达托霉素的临床相关血浆水平可引起明显的浓度依赖性的假的凝血酶原时间（PT）延长及国际标准化比率（INR）升高。由于达托霉素与重组促凝血酶原激酶药物间的相互作用，可能会导致一种错误的PT/INR升高的结果。建议在达托霉素谷浓度时采血样测定凝血酶原时间。与HMG-CoA抑制剂合用可产生肌病。46链阳霉素类奎努普丁奎努普丁/达福普汀达福普汀结构图 奎努普丁 达福普汀47作用机制 本剂含有从链霉菌提取的普那霉素(Pristinamycin)的两个半合成衍生物达福普汀与奎努普丁，可与细菌70 s核糖体的50s亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构

31、象改变，使奎努普丁与细菌核糖体的亲和力提高。与达福普汀和奎努普丁单独作用时具有的抑菌作用相比，本剂的杀菌性更能体现出药物的协同作用。48抗菌谱：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌、屎肠球菌等多重耐药菌均有效。适应症：FDA批准的适应证为MSSA和化脓链球菌引起的复杂皮肤和皮肤组织感染等。用法用量：7.5 mg/kg q12h，溶媒为5%葡萄糖溶液，滴注时间长于60mins，疗程至少7天。（IDSA 推荐：成人持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的患者，推荐使用奎奴普丁/达福普汀7.5mg/kg IV，q8h）49药代动力学健康成年男性，静脉给药7.5mg/kg，

32、q8h，910次主要由胆汁通过粪排泄，少量自尿排泄参数参数CmaxAUCt1/2奎奴普丁及其代谢物3.200.677.201.243.070.51达福普汀及其代谢物7.961.3010.572.241.040.2050常见的不良反应有注射部位不适，烦燥，头痛，恶心，呕吐，腹泻，皮疹，瘙痒，关节疼痛，肌痛，肌无力。相互作用：抑制细胞色素P450 3A4酶对环孢素A、咪达唑仑、特非那定和硝苯地平的代谢。注意事项：患者可能会出现抗生素相关腹泻；妊娠分级B级药物；为避免静脉炎、重度关节痛和肌痛以及与细胞色素P450系统的相互作用，本品需采用中心静脉导管给药。不得与其他药物混合输注。51夫西地酸结构图结

33、构图作用机制作用机制 通过干扰G因子参加蛋白质合成的移位，抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用。52抗菌谱：抗菌谱：对革兰阳性菌葡萄球菌作用强，如对金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用；腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱；在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌。适应证适应证:其组织渗透能力极好，体内分布广泛，在脓液、痰液、骨关节、脑脓肿和眼内等血管分布较少的组织中也具有高浓度。局部用药局部用药用于治疗MRSA 引起的皮肤软组织感染，静脉输注静脉输注用于骨关节感染、皮肤软组织、

34、败血症、心 内膜炎、肺炎。53l特点不易透过血脑屏障；通过肝脏代谢，胆汁排泄，胆汁浓度高，尿浓度低。与其他抗菌药物无交叉耐药性，可用于治疗对其它抗菌药物禁忌的患者。肾功能不全及血液透析病人无需调整剂量。长期使用易产生耐药，一般需与其他抗葡萄球菌药物联用。54用法用量静脉滴注，每日3 次，每次500mg，儿童，每日3 次，20mg/kg/天。每次滴注时间应为24h。不良反应 常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛，肝功能异常、胆红素升高等。偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状。55监护要点当长期大剂量用药或夫西地酸钠联合其它排出途径相似的药物(如林可霉素

35、或利福平)时，对肝功能不全和胆道异常的病人应2周检查一次检查肝功能。停药后肝功能可恢复。不能与卡那霉素、庆大霉素、万古霉素、头孢噻定或羟苄青霉素混合注射，亦不可与全血、氨基酸溶液或含钙溶液混合，当溶液PH低于7.4时会沉淀。妊娠后三个月避免使用本品。哺乳期妇女可使用。其与他汀类药物、香豆素类抗凝血药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素联用可使后者血药浓度升高，产生毒副作用。早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出现核黄疸的可能56喹诺酮类 喹诺酮类分类分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物萘啶酸吡咯酸吡哌酸、新恶酸、甲氧恶喹酸诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、司帕沙星莫西沙

36、星、加替沙星、吉米沙星抗菌谱革兰氏阴性菌（假单胞菌除外）革兰氏阴性菌（包括假单胞菌、沙雷杆菌）为主G-作用G+葡萄球菌，非典型病原体G-，G+，厌氧菌，非典型病原体应用范围淘汰尿路、胃肠感染泌尿系统、皮肤软组织、胃肠感染、肺炎、前列腺炎各系统感染57基本结构作用机制对大多数革兰阴性细菌，DNA回旋酶是喹诺酮类药物的主要靶酶，而对于大多数革兰阳性细菌，喹诺酮类药物主要抑制细菌的拓扑异构酶，拓扑异构酶为解链酶，可在DNA复制时将缠绕的子代染色体释放。58药代动力学药品名称药品名称口服血药口服血药浓度达峰浓度达峰时间（时间（h）t1/2(h)口服生物口服生物利用度利用度（%）表观分布表观分布容积（容

37、积（L）清除部位清除部位诺氟沙星123.5304010050%肾30%胆汁、粪便环丙沙星125649703075070%肾14%粪便左氧氟沙星0.82.44710011980%肾莫西沙星131115901.72.7（L/kg）75%肾 25%粪便加替沙星12714961.52.0（L/kg）70%肾5%粪便吉米沙星0.52412711.6612.12（L/kg）36%肾61%粪便59 美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)于2007年共同发布的社区获得性肺炎(CAP)指南,将呼吸喹诺酮界定为400mg/d莫西沙星、320mg/d吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。对多数呼吸道

38、病原有很好的杀菌活性,且药物代谢动力学特点显示容易进入肺脏组织和支气管分泌物。优点优点:抗菌谱广,同时覆盖呼吸道感染常见细菌及非典型致病原（肺炎支原体、肺炎衣原体）,对耐药肺炎链球菌活性优秀;具有良好的药动学/药效学(PK/PD)特性,呼吸道感染靶位的药物浓度超过血药浓度数倍;耐药突变预防浓度(MPC)值低,耐药突变选择窗(MSW)窄,可有效预防耐药;有较长的半衰期,可每日1次给药,更方便序贯疗法。60适应症泌尿系统感染（不包括淋病奈瑟菌引起的感染）宜选：环丙沙星、左氧氟沙星呼吸系统感染 宜选：呼吸喹诺酮、环丙沙星（有绿脓杆菌感染者宜选环丙沙星或左氧氟沙星）皮肤及皮肤结构感染 复杂性的宜选环丙

39、沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（怀疑MRSA感染者不宜选氟喹诺酮类）非复杂性的宜选左氧氟沙星、莫西沙星骨关节感染 宜选：环丙沙星等，根据药敏结果选择腹腔感染 宜选：环丙沙星、莫西沙星61不良反应1、胃肠道症状（2%20%）表现：腹部不适或疼痛、恶心、呕吐、腹泻处理：避免空腹服用2、中枢神经系统毒性（0.5%）表现：头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠、嗜睡，诱发惊厥、癫痫、精神异常危险因素：老年人、肾功能不全、既往有癫痫史，与茶碱、NSAIDs联用。处理：出现抽搐立即停药，给予人工辅助呼吸、吸氧，静脉给予地西泮、甘露醇对症处理。62不良反应3、光敏反应表现：暴露在光照下的皮肤区出现红斑、丘疹、脱屑和小水

40、疱，可发展至非照射部位。处理：避光、停药。4.肾损害 表现：血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿。预防：最好保持每日尿量1500mL以上。（50岁以上，尤其65岁以上的患者）。5、肝损害 表现：ALT、AST、ALP升高 预防：监测肝功能636、心脏毒性表现：可见QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）危险因素：严重心血管疾病患者、老年患者、肾功能不全患者、电解质紊乱、与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用。处理：停药，监测心电图，静脉注射10硫酸镁12g，510min 内注射完，必要时15min后重复12次；如TdP停止发作，可持续静脉滴注硫酸镁320 m

41、g/min，直至QT间期缩短至500ms左右。也可用异丙肾上腺素14ug/min，持续静脉滴注，维持心率在每分钟100次左右。上述治疗无效，可采用人工临时心脏起搏器。647、骨骼肌肉表现：关节炎，软骨组织损害，单侧或双侧跟腱疼痛、充血 、炎性水肿。危险因素：长期联用糖皮质激素、肾功能不全、高龄、使用利尿剂、接受心肺肾移植者、或过度运动的患者。预防处理：18岁以下人群禁用。若发生不良反应，立即停用喹诺酮类药物，绝对卧床休息，避免患侧肢体活动。必要时给予抗感染治疗，可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛及防止继发感染；局部热敷促进炎症吸收等8、血糖紊乱表现：血糖双相改变：高血糖、低血糖、糖耐量异常

42、、高血糖昏迷、低血糖昏迷。处理：停药，对症给予葡萄糖或胰岛素65主要引起人类大叶性肺炎，肺炎后可继发胸膜炎、脓胸，也可引起中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、脑膜炎和败血症等。静滴滴注/口服序贯给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。与HMG-CoA抑制剂合用可产生肌病。表现：血糖双相改变：高血糖、低血糖、糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷。如有可能，在血液透析日完成血液透析后，再给予本药不推荐经验性用于儿童中枢神经系统感染；MIC90（g/ml）由于达托霉素与重组促凝血酶原激酶药物间的相互作用，可能会导致一种错误的PT/INR升高的结果。也可用异丙肾上腺素14ug/min，持续静脉滴注，维持心率

43、在每分钟100次左右。5h以上，否则会发生红人综合征5%，输注时间60分钟以上，大剂量延长至1.喹诺酮类抗菌药物 亚胺培南FDA批准适用为治疗革兰氏阳性敏感菌株所致急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(ABSSSI)的成年患者。处理：停药，监测心电图，静脉注射10硫酸镁12g，510min 内注射完，必要时15min后重复12次；杀菌活力提高是通过干扰脂合成，与其他糖肽类抗菌药物不同。吡哌酸、新恶酸、甲氧恶喹酸AUC24h（mgh/L）6 mg/kg本药溶解在0.5）丙磺舒能减少肾小管的分泌，使喹诺酮类药物血药浓度升高。表现：关节炎，软骨组织损害，单侧或双侧跟腱疼痛、充血耳、肾毒性大，不可与氨基糖苷类

44、联用药物相互作用1）与氨基糖苷类药物联用有协同作用。2）与-内酰胺类联用时，易于发挥杀菌作用。3）喹诺酮药物与氯霉素、红霉素同用可导致效用降低。4）含镁、铝等离子的抗酸药可影响该药的吸收，避免同时服用，要在口服本类药4小时前或2小时后。5）丙磺舒能减少肾小管的分泌，使喹诺酮类药物血药浓度升高。6）与茶碱、NSAIDs联用CNS不良反应增加。7）与肾上腺皮质激素联用肌腱炎发生率增加。8）与延长Q-T间期的药物（如：a、类抗心律失常药、西沙比利、红霉素）合用，可能发生心律紊乱。669）联用可使咖啡因消除减少，半衰期延长，神经毒性增加10）长期与PPI制剂联用可增加急性肾功能衰竭、低镁血症、骨折的风

45、险。11）与抗糖尿病药物联用可能会出现血糖紊乱如高血糖或低血糖。12）与环孢素联用需监测环孢素血药浓度。13）可能会增强华法林的抗凝作用，需监测INR值67甘氨酰环素类替加环素1、结构图（米诺环素 衍生物）2、作用机制 通过与细菌核糖体30s亚单位结合、阻止氨酰化tRNA进入核糖体，从而抑制细菌蛋白质合成，最终起到杀灭或抑制细菌蛋白质合成，最终起到杀灭或抑制细菌生长的作用。68抗菌谱G+:替加环素应作为多药耐药金黄色葡萄球菌感染的推荐药物，包括对糖肽类中介的葡萄球菌。许多研究表明:替加环素是对肠球菌属最有效的抗生素，且不论其对万古霉素敏感或耐药与否。G-：替加环素对肠杆菌科细菌具有高度活性，不

46、论其是否产ESBL。对奇异变形菌和吲哚阳性变形菌活性低，铜绿假单胞菌对其天然耐药。厌氧菌：替加环素对绝大部分拟杆菌属、消化链球菌高度敏感。对消化链球菌属具有高度的抗菌活性。研究显示替加环素对艰难梭菌活性最好，甚至超过甲硝唑。非典型病原体：对肺炎支原体活性强于米诺环素或四环素，但对解脲支原体活性弱于米诺环素、四环素。对肺炎衣原体、沙眼衣原体、沙眼支原体活性强大。69适应症 替加环素获得FDA批准的适应证包括复杂皮肤和软组织感染（cSSSI）、复杂腹腔内感染（cIAI）和社区获得性肺炎（CAP），未批准用于医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 目前在国内批准的适应证为成人cIAI。国内指南推荐情况20

47、13年中华医学会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南推荐替加环素用于鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠杆菌、MRSA导致的VAP。2015年卫生部抗菌药物临床应用指导原则推荐适应症为cSSSI、cIAI、CAP、HAP。70用法用量标准剂量标准剂量初始剂量 100mg IV，随后50mg IV q12h，推荐疗程5-14天适合患者 18 岁PK 不受年龄、性别或者种族的影响 肾功能损伤肾功能损伤不必调整剂量肝功能损伤肝功能损伤 对于轻度到中度损伤的患者，不必调整剂量严重肝功能损伤的患者中（Child-Paugh C），初始剂量为100mg IV，随后25mg IV q12h 71药代动力学替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织根据临床研究观察(0.1至1.0 g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%72