营养支持应用指南课件.ppt

1、编辑ppt1编辑ppt2 能量 经肠道喂养达到105130 kcal/kg/d，大部分新生儿体质量 增长良好。早产儿需提高能量供应量 约110135 kcal/kg/d，部 分超低出生体质量（ELBW）儿可达 150 kcal/kg/d 才能达到理 想体质量增长速度.（10-15 g/kg/d）编辑ppt3因为胎龄越小、体质量越低的早产儿住院期间和出院后发生宫外生长迟缓(EUGR)的概率越高，供给更高的热量密度才能满足其追赶性生长的需求。编辑ppt4 蛋白质 足月儿 23g/kg/d，早产儿 3.54.5g/kg/d（1 kg 4.0 4.5 g/kg/d；11.8 kg 3.54.0 g/k

2、g/d)。编辑ppt5 足月儿蛋白质 热 量 =1.82.7 g 100 kcal，早产儿蛋白质 热量 =3.24.1 g 100kcal。编辑ppt6 脂肪 57 gkg-1d-1，占总能量 40%50%碳水化合物 1014 gkg-1d-1，占总能量的40%50%。编辑ppt7喂养方式 1.母乳喂养编辑ppt8尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。但有下述情况 者则应酌情考虑：母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜 T 细胞病毒（HTLV）感染者，不建议母乳喂养。母亲患 有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束 714 d 后可继续母乳喂养。编辑ppt9母亲为乙肝病毒（HBV）

3、感染 或携带者，可在婴儿出生后 24 h内给予特异性高效乙肝免疫球 蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养。母亲为 CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高 被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养。编辑ppt10单纯疱疹 病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养母亲为梅毒螺旋 体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药 24 h后母乳喂养。母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中 放射性物质清除后可恢复母乳喂养。编辑ppt11母亲正在接受抗代 谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳 喂养。半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌 症，应根据监测的血清苯

4、丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量 给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。编辑ppt12 2.人工喂养 经口喂养 适用于胎龄3234 周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的 新生儿。编辑ppt13 管饲喂养 适应证 胎龄 3234 周；吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养 者；因疾病本身或治疗的因素不能经口喂养者；作为经口喂养 不足的补充。编辑ppt14 口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法。喂养管应 选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术：适用于长期管饲、食 管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓。编辑ppt15 经幽门/幽门后喂养：包括鼻十二指肠、鼻空肠、

5、胃空肠和空 肠造瘘/经皮空肠造瘘。适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入 高风险、严重胃食管反流者。编辑ppt16 管饲方式 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养 的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度编辑ppt17 间歇输注法：每次输注时间应持续 30 min2 h（建议应用输 液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔 14 h 输注，适用于胃食管反 流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。编辑ppt18 持续输注法：连续 2024 h 用输液泵输注喂养法，输液泵中 的配方应每 3 h内进行更换，此方法仅建议用于上述两种管饲方 法均不能耐受的新生儿。注：1）因为

6、可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；2）可以从 1ml/12h 开始逐渐过渡为 q 23 h编辑ppt19管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)25005050编辑ppt20应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量，并根据胎龄和出生体质量缩短和延长间歇时间。编辑ppt21微量肠道营养(MEN)新生儿科多称之为微量喂养(MF)，适用于胃肠功能不良的新生儿尤其早产儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养。极早早产儿(胎龄28周)和ELBW(体质量1000 g 者可于出生后12 h 内开始喂养；有严重围生期窒息（Apg

7、ar 评分5 min4 分）、脐动脉插管或出生体质量5 g/kg/min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。编辑ppt24 母乳和肠内营养配方选择母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径肠道喂养。母乳 首选母乳。母乳喂养至少持续至生后6 个月。编辑ppt25 母乳强化剂（HMF）如果母乳喂养量达到50100 ml/kg/d，推荐体质量2 000 g 的早产儿使用HMF。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40 周，或根据生长情况持续到胎龄52周。编辑ppt26 早产儿配方适用于胎龄在34 周以内或体质量2 kg

8、早产儿。早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以作出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的2550 百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方。编辑ppt27 标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄 34 周、体质量 2 kg 的早产儿。编辑ppt28 水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选

9、择不同蛋白水解程度配方。虽然水解蛋白配方营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用。编辑ppt29无（低）乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。特殊配方适用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病者）。编辑ppt30 配方乳配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过12 h。编辑ppt31肠内营养的监测（表3）编辑ppt32 表3新生儿肠内营养监测表

10、 监测项目 开始时 稳定后 摄入量能量（kcal/kg）qd qd 蛋白质（g/kg）qd qd 喂养管喂养管位置 q8h q8h 鼻腔口腔护理 q8h q8h 胃/空肠造瘘口护理 qd qd 临床症状、体征胃潴留每次喂养前每次喂养前 大便次数/性质 qd qd 呕吐 qd qd 腹胀 qd qd 体液平衡出入量 qd qd编辑ppt33 监测项目 开始时 稳定后 生长参数体质量（kg）qdqod biwtiw 身长（cm）qw qw 头围（cm）qw qw 实验室检查血常规 qw qw 肝功能 qw qow 肾功能 qw qw 血糖 qdtid prn 电解质 prn prn 粪常规+隐血试

11、验 prn prn 大便pH 值 prn prn 尿比重 prn prn编辑ppt34 肠外营养（PN）支持 当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。编辑ppt35达到第三季宫内生长速率:10-15g/Kg/天尤其是极低体重儿。编辑ppt36 适应证先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等早产儿。编辑ppt37 途径肠外营养支持途径的选择主要取决于新生儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑新生儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）。周围静脉适

12、用于短期（20 h。编辑ppt43 肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。液体量因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等）调整（表4）。总液体在2024 h 内均匀输入。建议应用输液泵进行输注。编辑ppt44 表 4新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg/d)出生体质量（g）第1 天 第2 天 第36 天 7 天 1500 6080 80120 120160 150编辑ppt45 热量足月儿7090 kcal/kg/d，早产儿80100kcal/kg/d。氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸。

13、生后24 h 内即可应用（肾功能不全者例外），从1.52.0 g/kg/d 开始，足月儿可至3 g/kg/d，早产儿可增至3.54.0 g/kg/d。氮非蛋白热卡=1 g 100200 kcal。编辑ppt46 脂肪乳剂脂肪乳剂在生后24 h 内即可应用，推荐剂量从1.0 g/kg/d开始，按0.51.0 g/kg/d 的速度增加，总量不超过3 g/kg/d。早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用。编辑ppt47 葡萄糖 开始剂量48 mg/kg/min，按12 mg/kg/min/天，速度逐渐增加，最大量不超过111

14、4 mg/kg/min。注意监测血糖。新生儿PN 时建议血糖10 mmol/L直接用.编辑ppt48 电解质推荐需要量见表5。编辑ppt49表5肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量电解质 早产儿 足月儿钠 2.03.0 2.03.0钾 1）1.02.0 1.02.0钙 0.60.8 0.50.6磷 1.01.2 1.21.3镁 0.30.4 0.40.5注：1）生后3 d 内除有低钾证据外，原则上不予补钾编辑ppt50 维生素肠外营养时需补充13 种维生素，包括4 种脂溶性维生素和9 种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表6。因目前国内尚无小儿专用维生素制剂，临床上一般应用成人维生素混

15、合制剂。编辑ppt51肠外营养期间新生儿每日所需维生素推荐量（ml/kg/d）维生素 剂量 水溶性 维生素 C(mg)1525 维生素 B1(mg)0.350.5 维生素 B2(mg)0.150.2 烟酸(mg)4.06.8 维生素 B6(mg)0.150.2 叶酸(g)56 维生素 B12(g)0.3 泛酸(mg)1.02.0 生物素(g)5.08.0 脂溶性 维生素 A(g)1）150300 维生素 D(g)2）0.8 维生素 K(g)10.0 维生素 E(mg)3）2.83.5 注：1）1g 视黄醇当量（RE）=1g 全反式视黄醇=3.3 IU维生素A；2）10 g 维生素D=400IU

16、；3）2.8 mg-生育酚=2.8 IU 维生素E编辑ppt52 微量元素推荐量见表7。因目前国内尚无小儿专用微量元素制剂，临床上一般应用成人微量元素混合制剂。编辑ppt53肠外营养期间新生儿每日所需微量元素推荐量(g/kg/d)微量元素 早产儿 足月儿锌 400450 3个月250 3 个月100铜 20 20硒 2.03.0 2.03.0铬 0 0锰 1.0 1.0钼 1.0 0.25碘 1.0 1.0铁 200 50100编辑ppt54 新生儿肠外营养监测表 项目 第一周 稳定后 摄入量 能量(kcal/kg/d)qd qd 蛋白质(g/kg/d)qd qd 临床体征 皮肤弹性，囟门 q

17、d qd 黄疸，水肿 qd qd 生长参数 体质量 qdqod biwtiw 头围 qw qw 身长 qw qw 体液平衡 出入量 qw qd编辑ppt55项目 第一周 稳定后实验室检查血常规 biwtiw qwbiw血 Na+，K+，Cl-biw(或调整用电解质用量后第1d)qw(或调整电解质用量后第1d)血 Ca2+biw qw血 P3+，Mg2+qw prn微量元素 prn prn(肝肾功能不全者、长期应用PN 者)编辑ppt56项目 第一周 稳定后肝功能 qw qwqow肾功能 qw qwqow血浆总三酰甘油，总胆固醇 1）qw prn血糖 qdqid prn(调整配方后，或临床出现低

18、/高血糖症状)尿糖(无法监测血糖时)同上 同上中心静脉导管监测渗出 bidtid bidtid肢体肿胀 bidtid bidtid肤色 bidtid bidtid编辑ppt57注：a 血脂测定标本采集前6 h 内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液；qd（每日1 次）；qw（每周1 次）；biw（每周2 次）；tiw（每周3 次）；biw（每日2 次）；tid（每日3 次）；prn（需要时用）；qid（每周4 次）；qow（隔周1 次）编辑ppt58 肠外营养相关并发症中心静脉导管相关血行性感染：长期应用肠外营养比短期者更易发病；代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高三酰甘油血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿

19、和长期应用者发生骨质减少；肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关，而与静脉高剂量蛋白质无关。尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度。编辑ppt59 出现下列情况慎用或禁用肠外营养休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量；编辑ppt60血浆TG2.26 mmol/L 时脂肪乳剂减量，如TG3.4 mmol/L（300 mg/dl）)暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆间接胆红素170 mol/L 时减少脂肪乳剂剂量；严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。编辑ppt61 肠内联合肠外营养支持生后第1 天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分可由肠外营养补充供给。肠外营养补充热量计算公式为：PN=（1EN/110）80，其中PN、EN 单位均为kcal/kg/d（110 为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值，80 为完全经肠外营养支持时推荐达到的热量摄入值）。编辑ppt62谢谢！