《病理生理学》课件12 肾功能不全.ppt

1、 第十二章第十二章 肾功能不全肾功能不全学习目标学习目标1 掌握急性肾衰竭掌握急性肾衰竭 尿毒症尿毒症 少尿少尿 多尿多尿 氮质血症氮质血症概念；急性肾衰竭发病机制概念；急性肾衰竭发病机制 少尿期机体主要变少尿期机体主要变化化；慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制；慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制 及多及多尿发生的机制尿发生的机制2 熟悉急性肾衰竭病因、慢性肾衰竭的发生机制、熟悉急性肾衰竭病因、慢性肾衰竭的发生机制、发展阶段；尿毒症机体主要变化及发生机制发展阶段；尿毒症机体主要变化及发生机制3 了解肾功能不全病因学、基本发病环节、尿毒症了解肾功能不全病因学、基本发病环节、尿毒症发病机制发病机制第一

2、节第一节 概概 述述 肾具有多种生理功能肾具有多种生理功能 是主要是主要 具有排泄体具有排泄体内代谢产物内代谢产物 毒物毒物 及调节水及调节水 电解质电解质 酸碱平衡功能酸碱平衡功能 在在维持机体内环境稳定中发挥重要作用。维持机体内环境稳定中发挥重要作用。肾具有肾具有、分泌肾素、促红细胞生成素、前、分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、列腺素、1-1-羟化酶等活性物质。同时肾具有一定代谢羟化酶等活性物质。同时肾具有一定代谢功能、氨的生成、葡萄糖异生等。功能、氨的生成、葡萄糖异生等。肾功能出现障碍，影响机体正常功能和代谢活动肾功能出现障碍，影响机体正常功能和代谢活动 内环境发生紊乱，表现泌尿功能障

3、碍，水、电解质酸碱内环境发生紊乱，表现泌尿功能障碍，水、电解质酸碱平衡失调，代谢产物堆积，称为平衡失调，代谢产物堆积，称为。肾功能不全发展到严重阶段称肾衰竭。肾功能不全肾功能不全发展到严重阶段称肾衰竭。肾功能不全的终末阶段称为的终末阶段称为。一、肾功能不全分类一、肾功能不全分类肾功能不全按病程可分为：肾功能不全按病程可分为：急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭按尿量变化按尿量变化按有无器质变化按有无器质变化少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭功能性急性肾衰竭功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭二、二、肾功能不全病因学肾功能不

4、全病因学 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮/过敏性紫癜过敏性紫癜高血压高血压/糖尿病糖尿病/动脉粥样硬化动脉粥样硬化/肾内肾内DIC等等持续肾灌流量不足引起肾缺血、缺氧可发持续肾灌流量不足引起肾缺血、缺氧可发 展为急性肾小管变性和坏死展为急性肾小管变性和坏死某些化学物质、药物、重金属类对肾有毒某些化学物质、药物、重金属类对肾有毒 性作用，可引起肾小管损伤发生肾小管坏死性作用，可引起肾小管损伤发生肾小管坏死泌尿道结石、前列腺肥大、肾及泌尿道周泌尿道结石、前列腺肥大、肾及泌尿道周 围肿物压迫围肿物压迫 挤压综合征释放大量肌红蛋白、急性溶血挤压综合征释放大量肌红蛋白、急性溶血 反应释放血红蛋白在肾小管反

5、应释放血红蛋白在肾小管/集合管内形成集合管内形成 大量管型大量管型 （1）肾血流量减少）肾血流量减少 （2）肾小球有效滤过压降低）肾小球有效滤过压降低（1）肾小管重吸收碳酸氢盐障碍）肾小管重吸收碳酸氢盐障碍（）肾小管泌氢减少（）肾小管泌氢减少（）肾小管泌氨减少（）肾小管泌氨减少肾素肾素(renin)分泌增多分泌增多促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythroproietin，EPO）减少减少前列腺素前列腺素(prostaglandin，PG)合成不足合成不足-羟化酶生成障碍羟化酶生成障碍掌握急性肾衰竭、尿毒症、少尿、多尿掌握急性肾衰竭、尿毒症、少尿、多尿 氮氮质血症概念；急性肾衰竭的发病机制

6、；少尿质血症概念；急性肾衰竭的发病机制；少尿期机体的主要变化期机体的主要变化 熟悉急性肾衰竭的病因熟悉急性肾衰竭的病因了解常用的透析疗法了解常用的透析疗法学习要点学习要点 在病因作用下，肾泌尿功能急剧降低不能在病因作用下，肾泌尿功能急剧降低不能维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮质血症及水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为特质血症及水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为特征的综合征。征的综合征。急性肾衰竭的概念急性肾衰竭的概念 按按尿量变化尿量变化少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭（多尿型）非少尿型急性肾衰竭（多尿型）按按有无肾实质损伤有无肾实质损伤 功能

7、性急性肾衰竭功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭 肾缺血肾缺血（）（）肾本身病变肾本身病变（）肾毒素作用：（）肾毒素作用：重金属类重金属类 化学物质化学物质 生物毒素生物毒素 抗生素类抗生素类 大出血大出血/外科手术外科手术/严重脱水严重脱水/烧伤等烧伤等 心肌炎心肌炎/心肌梗死心肌梗死/心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克/外周血管阻力降低导致微血管外周血管阻力降低导致微血管广泛扩张、血液淤滞在外周、有效循环血量减少广泛扩张、血液淤滞在外周、有效循环血量减少 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 肾动脉硬化肾动脉硬化 肾动脉血

8、栓形成及栓塞肾动脉血栓形成及栓塞 急性过敏性肾间质性肾炎急性过敏性肾间质性肾炎 肾移植引发的排斥反应肾移植引发的排斥反应如汞、铅、镉、铀、锑、铋制剂等如汞、铅、镉、铀、锑、铋制剂等四氯化碳、氯仿、三氧化二砷、甲醇、四氯化碳、氯仿、三氧化二砷、甲醇、二甘醇、二甘醇、甲苯、有机磷农药、酚类、甲苯、有机磷农药、酚类、滴滴涕、滴滴涕、敌敌畏等敌敌畏等 蛇毒、蕈毒（毒蘑菇）、生鱼胆等蛇毒、蕈毒（毒蘑菇）、生鱼胆等 新霉素、新霉素、庆大霉素、庆大霉素、卡那霉素卡那霉素 万古霉素、万古霉素、巴龙霉素、巴龙霉素、先锋霉素先锋霉素 多黏菌素等多黏菌素等 肾前性因素肾前性因素/肾后性因素肾后性因素（）儿茶酚胺（）

9、儿茶酚胺(catecholamine,CA)增加增加（）肾素（）肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强（）前列腺素减少（）前列腺素减少（）肾激肽释放酶（）肾激肽释放酶-激肽系统作用激肽系统作用 能量代谢障碍能量代谢障碍 自由基损伤作用自由基损伤作用 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽(glutathione,GSH)减少减少 尿路阻塞尿路阻塞 溶血反应溶血反应 挤压伤挤压伤 磺胺药磺胺药 结石、肿瘤结石、肿瘤烧伤烧伤 输血输血 急性肾衰竭时尿液会反流入肾间质急性肾衰竭时尿液会反流入肾间质 受损的肾小管上皮通透性增加受损的肾小管上皮通透性增加 水潴留水潴留 少尿（尿量少尿（尿量 400ml

10、/d）或）或 无尿（尿量无尿（尿量 100ml/d）氮质血症氮质血症（azotemia）电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 ）高钾血症）高钾血症 原因原因 ）低钠血症低钠血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 泌尿功能泌尿功能使体内蛋白质代谢终产物尿中排出使体内蛋白质代谢终产物尿中排出，血中血中NPN,如尿素如尿素/尿酸尿酸/肌酐肌酐/肌酸肌酸/嘌呤嘌呤/核苷酸核苷酸/氨基酸等含量增氨基酸等含量增高高 称为氮质血症。称为氮质血症。正常吃正常吃100克蛋白质排克蛋白质排16克氮，相当克氮，相当30克尿素，不进食克尿素，不进食仍消耗仍消耗20-30克蛋白质，排克蛋白质，排3-5克氮。克氮。临床表现临床表现 轻度

11、轻度 仅仅NPN升高无临床症状升高无临床症状 中度中度 出现厌食出现厌食 恶心恶心 呕吐呕吐 进而腹胀进而腹胀 腹泻腹泻 严重严重 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 疲乏无力疲乏无力 头晕头痛头晕头痛 烦躁不安烦躁不安 嗜睡嗜睡 记忆力减退记忆力减退 昏迷昏迷高血钾：高血钾：90经肾排出，若排不出将分布于体液中，经肾排出，若排不出将分布于体液中，可提高血钾可提高血钾 1 mmol/L。当组织破坏、酸中毒、。当组织破坏、酸中毒、输陈旧血输陈旧血 血钾血钾 表现：表现：四肢软弱无力四肢软弱无力/腱反射腱反射/心率心率/心音弱心音弱/心律不心律不 齐齐/ECG 高尖窄高尖窄T波

12、波/QRS变宽变宽引起高血钾原因引起高血钾原因:尿量减少和肾小管损害使钾排出减少尿量减少和肾小管损害使钾排出减少 组织分解代谢增强组织分解代谢增强,钾从细胞内大量释出钾从细胞内大量释出 酸中毒使细胞内的钾向外转移增加酸中毒使细胞内的钾向外转移增加 低钠血症使肾小球滤出钠减少低钠血症使肾小球滤出钠减少,使远端肾单位使远端肾单位 钠、钾交换减弱，加重高血钾钠、钾交换减弱，加重高血钾 水潴留水潴留稀释性低钠稀释性低钠 总钠量不低总钠量不低 呕吐呕吐 腹泻腹泻 入量不足入量不足缺钠性低钠缺钠性低钠 总钠量总钠量 细胞外水细胞外水晶渗压晶渗压水入细胞水入细胞水肿、脑水肿水肿、脑水肿 尿量超过尿量超过40

13、0ml/d，认为进入多尿期。，认为进入多尿期。多尿发生机制多尿发生机制：肾灌注量增加肾灌注量增加 坏死的肾小管几天后开始进行再坏死的肾小管几天后开始进行再 生和修复生和修复 肾间质水肿消退肾间质水肿消退 肾小球滤过增加肾小球滤过增加 此期患者尿量和非蛋白氮含量都基本恢复正常，水、此期患者尿量和非蛋白氮含量都基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其引起症状基本消失，前述电解质和酸碱平衡紊乱及其引起症状基本消失，前述 病理变化已不复存在。病理变化已不复存在。恢复期不能少于恢复期不能少于3个月。个月。针对病因治疗针对病因治疗减轻肾负荷和药物对肾脏损伤作用减轻肾负荷和药物对肾脏损伤作用少尿期严格控制

14、补液量少尿期严格控制补液量纠正酸中毒纠正酸中毒处理高血钾处理高血钾控制感染控制感染透析疗法结肠透析透析疗法结肠透析/腹膜透析腹膜透析/血液透析血液透析(人工肾人工肾)掌握慢性肾衰竭机体主要变化和发病机掌握慢性肾衰竭机体主要变化和发病机 制及多尿发生的机制制及多尿发生的机制熟悉病因、慢性肾功能衰竭的发生机制、熟悉病因、慢性肾功能衰竭的发生机制、发展阶段发展阶段 了解肾功能不全病因学、基本发病环节了解肾功能不全病因学、基本发病环节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎/慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎/多囊肾多囊肾/肾结核肾结核/肾小肾小 动脉硬化动脉硬化/肾小球硬化症肾小球硬化症/肾发育不全肾发育不全/系统性红

15、斑狼疮系统性红斑狼疮 尿路结石尿路结石/肿瘤肿瘤/前列腺肥大前列腺肥大 较少见较少见 1 肾贮备能力降低肾贮备能力降低 2 肾单位代偿性肥大肾单位代偿性肥大 3 肾调节功能加强肾调节功能加强 内生肌酐清除率在正常值的内生肌酐清除率在正常值的30%(40ml/min)（正常为（正常为90140 ml/min.）内生肌酐清除率下降至正常值的内生肌酐清除率下降至正常值的25%30%内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20%25%内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20%以下以下正常值的正常值的30%30%以上以上下降至正常值的下降至正常值的25%25%30%30%下降

16、至正常值的下降至正常值的20%20%25%25%下降至正常值的下降至正常值的2020以下以下无无轻 度轻 度/中中度度较重较重严重严重能维持内环境稳定临床无任何症状能维持内环境稳定临床无任何症状有酸中毒有酸中毒 肾浓缩功能肾浓缩功能出现多尿、出现多尿、夜尿症状夜尿症状 乏力与轻度贫血乏力与轻度贫血 夜尿多出现贫血夜尿多出现贫血 尿毒症中毒症状尿毒症中毒症状代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低血钙低血钙 高血磷高血磷 高高血氯及低血钠血氯及低血钠出现全身性中毒症状出现全身性中毒症状 继发性甲状继发性甲状旁腺功能亢进症旁腺功能亢进症 有明显水电解质有明显水电解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 分期分期 内生

17、肌酐清除率内生肌酐清除率 氮质血症氮质血症 临床表现临床表现 多尿（多尿（polyuria）2000 ml/24小时小时 多尿原因多尿原因 残存肾单位的代偿残存肾单位的代偿 渗透性利尿渗透性利尿 肾小管功能障碍肾小管功能障碍（nocturia）出现夜间尿量白天尿量）出现夜间尿量白天尿量 称为夜尿称为夜尿 出现低比重尿或低渗出现低比重尿或低渗 （hyposthenurin）蛋白尿蛋白尿 血尿和脓尿血尿和脓尿 渗透性利尿渗透性利尿 体内代谢产物体内代谢产物(如甲基胍如甲基胍)蓄积蓄积 （1）高血磷）高血磷 （2）低血钙）低血钙 血磷升高血磷升高 肾实质破坏肾实质破坏 血磷过高妨碍肠血磷过高妨碍肠

18、道对钙的吸收道对钙的吸收 某些毒性物质的潴留某些毒性物质的潴留 （3）肾性骨营养不良）肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)氮质血症以尿素增多为主，故临床常用血尿氮质血症以尿素增多为主，故临床常用血尿素氮（素氮（BUN）作为氮质血症的指标。）作为氮质血症的指标。临床通过计算肌酐清除率来判断肾功能：临床通过计算肌酐清除率来判断肾功能：肌酐清除率肌酐清除率=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/血肌酐浓度血肌酐浓度 1 钠水潴留钠水潴留2 肾素肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 3 肾产生舒血管物质减少肾产生舒血管物质减少 肾髓质能产生前列腺肾髓质能产生前列

19、腺 素素A2 和和 E2等舒血管活性物质等舒血管活性物质 促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietin）减少）减少 毒性物质的作用毒性物质的作用 红细胞破坏增加红细胞破坏增加 铁的吸收和利用障碍铁的吸收和利用障碍血小板功能异常血小板功能异常 慢性肾衰竭病人血小板黏附性降低慢性肾衰竭病人血小板黏附性降低 血小板第三因子活化受到抑制血小板第三因子活化受到抑制 血小板第三因子的活力降低血小板第三因子的活力降低学习要点学习要点 PTH增多能引起：增多能引起：PTH可引起肾性骨可引起肾性骨 营养不良营养不良 PTH可引起皮肤瘙痒可引起皮肤瘙痒 PTH可刺激胃泌可刺激胃泌 素释放素释放 长

20、期血浆长期血浆PTH增高造成周围神经损伤增高造成周围神经损伤 软软 组织坏死是尿毒症严重而危及生命的病变组织坏死是尿毒症严重而危及生命的病变 PTH能增能增 加蛋白质的分解代谢加蛋白质的分解代谢 PTH还可引起高脂血症和贫血还可引起高脂血症和贫血 甲基胍是毒性很强的小分子物质甲基胍是毒性很强的小分子物质 指分子量在指分子量在5005,000的一类物质的一类物质脂肪族胺、芳香族胺和多胺脂肪族胺、芳香族胺和多胺 1 中枢神经系统的变化：以大脑被抑制为主中枢神经系统的变化：以大脑被抑制为主 2 外周神经系统症状：患者常感下肢麻木，刺痛和烧外周神经系统症状：患者常感下肢麻木，刺痛和烧 灼感，进一步出现

21、运动障碍，肢体无力、步态不稳灼感，进一步出现运动障碍，肢体无力、步态不稳 深腱反射减弱等深腱反射减弱等 充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激呼吸加深加快呼吸加深加快 早期表现食欲不振、消化不良，加早期表现食欲不振、消化不良，加 重出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡、重出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡、消化道出血等，可能与氨作用有关消化道出血等，可能与氨作用有关 诱发多种性激素紊乱诱发多种性激素紊乱 性功能障碍性功能障碍 女性出现月经不规则或闭经女性出现月经不规则或闭经 易流产易流产 男性出现阳痿男性出现阳痿 精子生成减少或活力降低精子生成

22、减少或活力降低 血浆睾酮水平下降血浆睾酮水平下降皮肤瘙痒、苍白、尿素霜等皮肤瘙痒、苍白、尿素霜等免疫功能严重降低免疫功能严重降低 1 糖代谢糖代谢 约约50%75%的尿毒症患者糖耐量降低的尿毒症患者糖耐量降低 胰岛素分泌胰岛素分泌 生长激素含量生长激素含量 拮抗胰岛素作用拮抗胰岛素作用 胰岛素与靶细胞受体结合障碍使胰胰岛素与靶细胞受体结合障碍使胰 岛素作用减弱岛素作用减弱 肝糖原合成酶活性肝糖原合成酶活性 糖原合成糖原合成 低蛋白血症低蛋白血症/血浆白蛋白血浆白蛋白/球蛋白正常球蛋白正常 高脂血症高脂血症 主要是甘油三酯增高主要是甘油三酯增高 胰岛素拮抗物使肝脏加速甘油三酯合成胰岛素拮抗物使肝脏加速甘油三酯合成 脂脂 蛋白酶活性蛋白酶活性使甘油三酯的清除率使甘油三酯的清除率 结肠透析、腹膜透析、血液透析结肠透析、腹膜透析、血液透析