《外科学总论》麻醉(麻醉医学教研室)-课课件.ppt
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1、 第七章第七章 麻醉麻醉 Anesthesia1第一节第一节 绪论绪论(Introduction)基本概念基本概念 目的要求目的要求1 1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。后管理。2 2、掌握麻醉的分类,了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理、掌握麻醉的分类,了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性;熟悉全麻的常用方法,掌握全麻期间常见并发症及处学特性;熟悉全麻的常用方法,掌握全麻期间常见并发症及处理。理。3 3、掌握气管插管的适应症。、掌握气管插管的适应症。4 4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围,局麻药过敏
2、、毒性、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围,局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理;掌握常用的局麻方反应的常见原因、临床表现、预防和处理;掌握常用的局麻方法。法。5 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。发症的预防及处理。6 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。2麻醉(麻醉(Anesthesia)运用药物或其他方法使人体局部或运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉全身暂时失去感觉镇痛(镇痛(Analgesia)运用药物或
3、其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛消除疼痛麻醉学(麻醉学(Anesthesiology)是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学3临床麻醉临床麻醉麻醉学麻醉学重症监测治疗重症监测治疗疼痛诊疗疼痛诊疗急救医学急救医学419 19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻;冷冻;转移注意力;转移注意力;放血和休克;放血和休克;棒击;棒击;酒精中毒;酒精中毒;按压外周神经和血管;按压外周神经和血管;中药和针灸;中药和针灸;5A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意
4、力 (1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻醉 (中世纪中世纪)后汉书后汉书 华佗传华佗传公元公元200200年年 华佗(华佗(“麻沸散麻沸散”)Ether Day:1846,10,16 William T.G.Morton (1819-1868)67第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 分级分级标准标准死亡率(死亡率(%)8 使血红蛋白达到使血红蛋白达到80g/L80g/L以上。使血清白蛋白达到以上。使血清白蛋白达到3 30g/L0g/L以以上)上)停止吸烟至少停止吸烟至少两周两周,应用有效抗生素治疗,应用有效抗生素治疗3-53-5天)天)SBP180mmHg,DBP10
5、0mmHgSBP180mmHg,DBP100mmHg较安全较安全)不高于不高于8.3mmol/L8.3mmol/L,尿糖低于尿糖低于+,尿酮体,尿酮体阴性)阴性)9 全能麻醉机全能麻醉机麻醉车麻醉车10三、麻醉前用药三、麻醉前用药(一一)、麻醉前用药的目的、麻醉前用药的目的(二)、药物选择:(二)、药物选择:(1 1)全麻病人:镇静药、镇痛药抗胆碱药。)全麻病人:镇静药、镇痛药抗胆碱药。(2 2)椎管内麻醉:镇静药抗胆碱药。)椎管内麻醉:镇静药抗胆碱药。(3 3)准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足)准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。量的阿托品。(4 4)冠心病和高血压病人的
6、镇静药用量可适当增)冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜;减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜;(5 5)一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。)一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。(6 6)年轻体壮或甲亢患者,术前用药应增加,甲亢或发热患者禁用抗)年轻体壮或甲亢患者,术前用药应增加,甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。胆碱药。(7 7)术前用药一般于术前)术前用药一般于术前30-6030-60分钟肌注,术前一天晚上睡前口服镇分钟肌注,术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。静催
7、眠药。(三)、常用药物三)、常用药物(1 1)安定镇静药:)安定镇静药:具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用,对局具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用,对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮:地西泮:5-10mg5-10mg肌注。肌注。咪达唑仑:肌注咪达唑仑:肌注0.4-0.08mg/kg0.4-0.08mg/kg。(三)、常用药物三)、常用药物(2)(2)催眠药:催眠药:具有镇静、催眠、抗惊厥作用,具有镇静、催眠、抗惊厥作用,苯巴比妥:肌注苯巴比妥:肌注0.1-0.2g0.1-0.2g(三)、常用药物三)、常用药物(3 3)镇痛药:)镇痛药:具有镇痛及镇静
8、作用,与全麻药有协同作,减少麻醉药用量。椎具有镇痛及镇静作用,与全麻药有协同作,减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药,能减轻内脏牵拉反应。管内麻醉时作为辅助用药,能减轻内脏牵拉反应。吗啡:肌注吗啡:肌注0.1mg/kg0.1mg/kg;度冷定(哌替定):肌度冷定(哌替定):肌 注注1mg/kg1mg/kg(三)、常用药物三)、常用药物(4 4)抗胆碱药:)抗胆碱药:阻断阻断M M胆碱能受体,抑制腺胆碱能受体,抑制腺 体分泌,解除平滑肌痉挛和体分泌,解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品:阿托品:0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg
9、/kg肌注。肌注。东莨菪碱:东莨菪碱:0.2mg-0.6mg0.2mg-0.6mg肌注。肌注。11概念概念 全身麻醉:全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内,产生注射进入体内,产生CNSCNS的抑制,临床表现为神志的抑制,临床表现为神志消失,全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松消失,全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。弛。12一、全身麻醉药一、全身麻醉药吸入麻醉药分类吸入麻醉药分类(Classification)1)131.1.理化性质与麻醉性能:理化性质与麻醉性能:CgCbbloodgas14最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度(MAC)152
10、.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪/血血1.41.4191953.953.9949498.598.58258252242246565油油/气气0.460.460.420.420.630.631.41.41.911.9113132.32.312.112.1血血/气气1051057.257.251.711.711.151.151.681.680.160.160.770.771.921.92MAC(%)MAC(%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚162.2.影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的
11、因素3.代谢和毒素代谢和毒素主要代谢场所是肝,细胞色素主要代谢场所是肝,细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶,能是重要的药物氧化代谢酶,能加速药物的氧化代谢过程。加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率,代谢中间产物及最终产物的毒性。衡量药物的毒性涉及到其代谢率,代谢中间产物及最终产物的毒性。17181920213 3、依托咪酯(、依托咪酯(etomidateetomidate):224、咪达唑仑、咪达唑仑(midazolam):23 常用静脉麻醉药的比较常用静脉麻醉药的比较硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻,镇痛强催眠,无镇痛催眠循环系统心肌抑制(
12、+)血管扩张抑制(+)BP,心率,血管阻力抑制(+),BP,HR,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制,痉挛抑制暂停,解痉抑制暂停无抑制临床应用诱导诱导,维持,基础麻醉诱导,维持,短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv),5-10(im)15-2(iv)03-04(iv)起效时间1 min30-60s,5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性 颅压、眼压幻觉,恶梦循环、呼吸抑制强,局部刺激肌震颤(43),抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.
13、61-20.5-1.52-5 1.1.肌松药的作用机制和分类肌松药的作用机制和分类(1 1)去极化肌松药)去极化肌松药特点特点:a.a.使突触后膜呈持续去极化状态;使突触后膜呈持续去极化状态;b.b.首次用药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩,首次用药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩,是肌纤维不协调收缩的结果;是肌纤维不协调收缩的结果;c.c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.d.反复用药有脱敏感现象(反复用药有脱敏感现象(相阻滞)相阻滞)代表药:代表药:琥珀胆碱琥珀胆碱(succinylcholine,scoline)succinylcholine,scoline)(案案
14、例例美国护士杀婴儿案)美国护士杀婴儿案)(2).非去极化肌松药非去极化肌松药 竞争性拮抗:占据突触后膜受体;神经兴奋时突触前膜释放竞争性拮抗:占据突触后膜受体;神经兴奋时突触前膜释放AchAch不减少;肌松前无震颤;抗胆碱酯酶药不减少;肌松前无震颤;抗胆碱酯酶药阻滞阻滞 阿曲库铵:无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分阿曲库铵:无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解,适于严重肝肾功能障碍病人被胆碱酯酶降解,适于严重肝肾功能障碍病人 泮库溴铵:中度兴奋心血管、解迷走,泮库溴铵:中度兴奋心血管、解迷走,无组胺释放无组胺释放,经肾排,经肾排泄,部分经胆汁排泄泄,部分经胆汁排泄
15、维库溴铵:无心血管兴奋作用,肝脏代谢,肾脏对药物排泄维库溴铵:无心血管兴奋作用,肝脏代谢,肾脏对药物排泄影响不大影响不大 9 9240.51.01.06-1212-15阿曲库铵阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-800.30.61.523-7560-702526超短效镇痛药,减慢心率、抑制呼吸,主要用于超短效镇痛药,减慢心率、抑制呼吸,主要用于TCI把控输注,把控输注,(0.025-1.0g/kg/min)。)。2728293030(二)经鼻腔盲探插
16、管(二)经鼻腔盲探插管3132333435四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施3637全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导383940麻醉深度的判断麻醉深度的判断41通用临床麻醉深度判断标准通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期 呼吸循环眼征其它浅麻醉期 不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射(-)眼球运动(+)眼睑反射(+)流泪吞咽反射(+)出汗分泌物刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定,手术刺激无改变眼睑反射(-)眼球固定中央刺激时无体动,粘膜分泌物消失深麻醉期 膈肌呼吸 血压对光反射(-)瞳孔散大42处理:处理:头后仰,托下颌,置入口咽或鼻咽通气道,清头后仰,托下颌,置入口咽或鼻咽通气道,
17、清理异物,喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入理异物,喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素,严重者应行紧急气管切开。肾上腺素,严重者应行紧急气管切开。喉痉挛可加压给氧,仍不缓解者行环甲膜穿刺喉痉挛可加压给氧,仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。和气管插管。处理:处理:检查导管,清理、调整导管;如为支气管痉挛,检查导管,清理、调整导管;如为支气管痉挛,则应加深麻醉,给于扩张支气管药物和抗过敏药。则应加深麻醉,给于扩张支气管药物和抗过敏药。43麻醉期间收缩压下降超过基础值的麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%30%或绝对值低于或绝对值低于80mmHg80mmHg者。者。舒张压舒张压100mm
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