1.消化系统独家记忆.doc
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1、 消化系统消化系统独家记忆独家记忆 1.胃食管反流病的典型症状: 烧心和反酸。 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。 质子泵抑制剂(奥美拉唑)是目前疗效和维持药物最好的药物。 2.食管癌中晚期临床表现:进行性吞咽困难。 3.食管癌的诊断:纤维胃镜+活检是确诊食管癌的首选方法。 4.两个特殊的急性应激性胃炎 Curling 溃疡烧伤 Cushing 溃疡中枢神经系统病变 5.B/A 型胃炎的鉴别 多灶萎缩性胃炎(B 型) 自身免疫性胃炎(A 型) 发病率 很常见 少见 部位 胃窦 胃体、胃底 病因 HP 感染 自身免疫反应 贫血 无 常伴贫血,甚至恶性贫血 血清维生素 B12 正常 降低 内
2、因子抗体 无 壁细胞抗体 (30%) (90%) 胃酸 正常或偏低 显著降低 血清促胃液素 正常或偏低 明显增高 6.慢性胃炎的治疗:主要是根除 Hp 的治疗。质子泵抑制剂胶体铋+2 种抗生素。 7.功能性消化不良(FD) ,餐后不适综合征餐后饱胀或早饱,首先用促动力剂(多 潘立酮/莫沙必利) ,疗效不明显抑酸剂;上腹痛综合征上腹痛或烧灼感,首选 H2RA、PPI。 (助理不涉及) 8.十二指肠溃疡 DU饥饿痛:疼痛在两餐之间发生,持续至下餐进食后缓解;部分 在午夜发生(夜间痛) 。补充:疼痛进食缓解。 9.胃溃疡 GU餐后痛:餐后约 1 小时(助理为 0.51 小时)发生,经 12 小时后
3、逐渐缓解。补充:进食疼痛缓解。 10.上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡,原因:溃疡侵蚀血管。消化性溃疡 最常见的并发症是:出血。 11.消化性溃疡胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。 12.消化性溃疡药物治疗针对病因: 根除 Hp彻底治愈的关键, Hp 根除四联疗法, PPI、 胶体铋 (都选)+两种抗生素, PPI (如奥美拉唑) ,枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋) 。 13.抑酸药 PPI(强而持久) ,总疗程:DU 4 周;GU 68 周;H2受体拮抗剂,抑制胃酸 分泌;碱性抗酸药氢氧化铝中和胃酸,可迅速缓解疼痛症状,作为辅助治疗。 14.保护胃黏膜药物 1)铋制剂 A.机制:类似铝
4、制剂+抑制 HP B.不良反应:舌苔发黑、铋蓄积。 疗程: (DU46 周;GU68 周) 2)铝制剂 A.机制:覆盖在溃疡面上,阻止胃酸侵蚀、促进内源性前列腺素合 成和表皮生长因子分泌 B.不良反应:便秘 3) 米索前列 醇 A.机制: 抑制胃酸分泌、 增加黏液和碳酸氢盐分泌、 增加黏膜血流; B.不良反应:腹泻;子宫收缩(孕妇忌服) 15.消化性溃疡手术适应证:并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效; 急性穿孔、慢性穿透溃疡;瘢痕性幽门梗阻,内镜治疗无效;GU 疑有癌变。 (助 理不涉及) 16.消化性溃疡胃大部切除术,切除胃远侧 2/33/4,包括幽门和部分十二指肠球部。 吻合口
5、径 34cm 左右。毕式:术后将残留胃直接和十二指肠吻合;毕式:术 后将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。 17.胃大部切除术后早期并发症:术后出血;十二指肠残端破裂;肠胃壁缺血坏 死、胃肠吻合口破裂或漏;术后梗阻;胃瘫。 18.胃大部切除术后远期并发症:倾倒综合征;碱性反流性胃炎;吻合口溃疡; 残胃癌;营养性并发症。 19.消化性溃疡术后梗阻急性完全性输入袢梗阻:呕吐“食物” ,不含胆汁。慢性不 完全性输入袢梗阻:呕吐大量“胆汁” 。输出袢梗阻:呕吐“食物胆汁” 。 20.消化性溃疡术后胃出血:包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者可先通过内镜下 处理,如无缓解,应再次手术。出血若发生于
6、术后 24 小时内,多系术中止血不确切; 若发生于术后 46 天,多由于吻合口黏膜坏死而出血;若发生于术后 1020 天,多由 缝线处感染、腐蚀血管所致。 21.消化性溃疡术后倾倒综合征 A.早期倾倒综合征(低血容量) :食物过快进入空肠,大量 细胞外液吸入到肠腔, 循环血容量骤减, 表现为心悸、 恶心、 呕吐、乏力、出汗、腹泻 B.晚期倾倒综合征(低血糖综合征) :由于食物过快进入空 肠,血糖一时性增高,致胰岛素分泌增多,而发生反应性低 血糖 22. 消化性溃疡术后碱性反流性胃炎 三联征: 胸骨后或上腹部烧灼痛 胆汁性呕吐 体重减轻 保护胃黏膜、调节胃动力 23.消化性溃疡特别总结 直接病因
7、胃酸过多 常见病因HP、黏膜屏障被破坏(NSAIDs 等) 临床表现慢性、周期性、节律性(腹痛) 并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 药物治疗根除幽门螺杆菌、抑制胃酸、保护胃黏膜 手术穿孔修补+胃大切(毕、毕) 术后并发症(5 早+5 远) 24.肝癌与胃癌数据包 肝癌 胃癌 微小肝癌:2cm 微小胃癌:5mm 小肝癌:2cm直径 5cm 小胃癌:10mm 大肝癌:5cm直径 10cm 早期胃癌:局限在黏膜 层和黏膜下层 巨大肝癌:10cm 25.溃疡型胃癌,早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别,必须取活检确诊,进展期胃癌, 恶性溃疡的内镜特点:溃疡不规则,较大;底凹凸不平、苔污秽;边缘呈结节状隆起
8、; 周围皱襞中断;胃壁僵硬、蠕动减弱。 26.肝硬化核心知识点 主要病因(病毒、酒精) ,我国以病毒多见。 临床表现:肝功能损害;门静脉压力增高。 并发症: 上消化道出血(最常见) 、肝性脑病(最严重、死因) 、肝肾综合征(三低一高) 、 水电解质紊乱、感染、原发性肝癌、肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症。 27.肝硬化病理改变3 个特点:广泛的肝细胞坏死;残存肝细胞结节性再生; 结缔组织增生与纤维隔形成, 导致肝小叶结构破坏和假小叶形成肝硬化标志性病 理特征。 28.肝硬化失代偿期临床表现 肝功 能减 退 全身:明显乏力,精神不振,不规则发热,体重减轻,慢性病容,肢体 水肿 消化系统:恶心、
9、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻 出血倾向和贫血: A.鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血肝脏合成凝血因子减少、 脾功能亢进、毛细血管脆性增加 B.贫血营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进 皮肤巩膜黄染 内分泌功能紊乱(从考试的角度而言最重要! ) A.上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成;男性睾丸萎缩、 性欲减退、毛发脱落、乳腺发育;女性月经失调、闭经、不孕等。雌 激素水平增高(肝脏灭活雌激素功能减退) B.肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱水钠潴留尿量减少、 水肿、腹水形成和加重的主要原因之一 C.肾上腺皮质功能减退,皮肤色素沉着,面色晦暗,呈肝病面容;糖尿病 风险增大,
10、易出现低血糖表现 29.侧支循环建立和开放,门静脉的交通支“4” :胃底食道下段交通支;直肠下 端肛管交通支;前腹壁交通支;腹膜后交通支。 30.腹水是肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现。 31.腹水形成的原因:门静脉压力增高腹腔内血管床静水压增高,组织液回吸收减 少;低蛋白血症:白蛋白30g/L 时,血浆胶体渗透压降低,致血浆外渗;肝淋巴液生 成过多,自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;继发性醛固酮和抗利尿激素增多;有效循环 血量不足。 32.肝硬化并发症 并发症 相关考点 上消化道出血 1)肝硬化最常见的并发症 2)出血病因:食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病、消化 性溃疡等 3)表现:突然
11、大量呕血和(或)排黑便,易导致失血性休克,诱 发肝性脑病,死亡率很高 肝性脑病 最严重的并发症,也是最常见的死亡原因 感染 机体抵抗力低下自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等 自发性腹膜炎多为 G -杆菌感染,表现:腹痛、腹胀、腹水迅速增长 或持续不退,可有腹膜炎体征 腹水细菌培养有助确诊,并指导抗生素的选择 原发性肝癌 肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水 电解质和酸碱平 衡紊乱 1)低钠血症: 与长期摄入不足(原发性) 、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素 增多(稀释性)等有关 2)低钾低氯性碱中毒,诱发肝性脑病 3)酸碱平衡紊乱:呼碱或代碱最常见 肝肾综合征 1) “三低一高” : A
12、.稀释性低血钠、B.低尿钠 C.少尿或无尿 D.氮质血症 2)机制:大量腹水有效循环血量不足肾皮质血流量和肾 小球滤过率持续降低 肾脏本身无重要病理改变功能性肾衰竭 33.肝硬化肝功能失代偿期:血白蛋白降低、球蛋白升高,白蛋白/球蛋白倒置;凝 血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降;血清胆红素增高,转氨酶、-谷氨酰转肽 酶(GGT) 、碱性磷酸酶(ALP)升高。 34.肝穿刺活组织检查:假小叶形成确诊肝硬化。 35.门静脉高压内镜:可见静脉曲张的部位和程度。胃黏膜改变,如蛇皮征或马赛 克征。 (助理教材内容) 36.肝硬化的治疗: (1)药物治疗。 (2)腹水的治疗: 1)一般治疗:包括卧床休息和
13、限制水钠摄入。 2)利尿药 3)输注血浆或白蛋白提高胶体渗透压。 4)顽固性腹水的治疗。 37.肝性脑病的确诊检查:血中血氨水平。 38.肝性脑病分期 分期 症状 体征 脑电图 0 期 潜 伏 期 无行为、性格异常 无病理征 正常, 智力测 试轻微异常 一 期 前 驱 期 轻度性格改变和行为失常 可有扑翼样震颤 多正常 二 期 昏 迷 前 期 嗜睡、行为异常为主。定向力、 理解力减退,不能完成简单的 计算和智力构图,言语不清、 书写障碍 可出现腱反射亢进、肌 张力增高、踝阵挛及 Babinski 征() 。扑翼 样震颤存在 特征性改变 三 期 昏 睡 期 以昏睡和精神错乱为主,可唤 醒 神经体
14、征加重; 扑翼样震颤仍可引出 有异常波形 四 期 昏 迷 期 神志完全丧失 浅昏迷:对痛刺激和不 适体位尚有反应; 深昏迷:各种反射消失, 瞳孔散大。扑翼样震颤 无 明显异常 39.肝性脑病药物治疗 目的 药物 (1)减少肠道氨 的生成和吸收 乳果糖 抗生素 导泻或灌肠 (2)促进体内氨 代谢 L-鸟氨酸-L-天冬 氨酸 谷氨酸 (3)减少或拮抗 假性神经递质 支链氨基酸 40.肝区疼痛:是肝癌最常见的症状。 41.肝癌首选影像学检查是 B 超,最有价值影像学检查是增强 CT。 42.甲胎蛋白(AFP)是诊断肝细胞癌的特异性指征,其浓度与肝癌大小呈正相关。 43.细菌性肝脓肿以金黄色葡萄球菌最
15、常见。胆道逆行感染是主要感染途径。 44.细菌性肝脓肿=胆道疾病病史+寒战高热+肝区叩击痛+B 超发现肝脏液性暗区 45.细菌性肝脓肿首选:抗生素治疗;单个较大脓肿:经皮穿刺引流术。 46.急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的急性炎症。 47.急性胆囊炎胆囊穿孔导致的腹膜炎为最严重的并发症。 48.急性胆囊炎右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛, Murphy 征阳性。 49.急性胆囊炎的辅助检查:首选 B 超,可见“双边征” 。 50.肝外胆管结石的临床表现:典型的 Charcot 三联征,即腹痛、寒颤高热、黄疸。 51.Mirizzi 综合征:持续嵌顿于胆囊颈部的和
16、较大的胆囊管结石,可压迫引起肝总管 狭窄或导致胆囊胆管瘘,临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 52.胆囊结石手术指征 结石数量多,及结石直径23cm; 伴有胆囊息肉1cm; 胆囊壁增厚(3mm)即伴有慢性胆囊炎; 胆囊壁钙化或瓷性胆囊。 53.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)病因最常见胆管结石梗阻;G -菌、阳性 菌及厌氧菌。临床表现Reynolds 五联症:腹痛、寒颤高热、黄疸、休克、神经中 枢系统受抑制。 54.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗:紧急手术解除胆管梗阻并引流,及早降低胆管内 压力,通常采用胆管切开减压、T 管引流。 55.急性胰腺炎病因,胆石症最常见共同通道学说。
17、 56.急性胰腺炎最常见的诱因是暴饮暴食。 57.急性胰腺炎腹痛为主要表现和首发症状。体征:腹肌紧张,反跳痛。 58.急性胰腺炎 (1)血清淀粉酶:212 小时开始升高,24 小时达高峰,48 小时开始下降,持续 35 天。血清淀粉酶超过正常值 3 倍以上可确诊。 (2)尿淀粉酶:1214 小时升高;持续 12 周。 (3)血清脂肪酶:2472 小时后上升,持续 710 天就诊较晚者。 59.重症胰腺炎:症状:休克四肢厥冷、烦躁不安、皮肤斑点状;体征:上腹或全 腹部腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音减弱或消失,Grey-Turner、Cullen 征(血性腹水在胰 酶的协助下渗至皮下, 常可在两侧腹部或
18、脐周出现 Grey-Turner 征或 Cullen 征) ; 检查: 血钙2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降;腹腔诊断性穿刺:发现高淀粉酶活性的腹水。 持久的空腹血糖大于 10mmol/L 反映胰腺坏死,提示预后不良;血钙低于 1.5mmol/L 提 示预后不良。 60.急性胰腺炎的治疗: (1)非手术治疗 1) 禁食、胃肠减压。 2) 维持水、电解质平衡,保持血容量。 3) 早期采用全胃肠外营养。 4) 对胰腺有较好渗透性的抗生素:亚胺培南,喹诺酮类,联合抗厌氧菌药(甲硝唑) 。 5) 抑制胰酶分泌。 6) 抑制胰酶活性:仅适用于重症胰腺炎早期。 (2)手术治疗 61.胰腺癌的临床表现:最
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