杨莉《病历书写规范》第五章-修编说明与解读徐州教学课件.pptx
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- 病历书写规范 杨莉 病历 书写 规范 第五 说明 解读 徐州 教学 课件
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1、新版新版病历书写规范病历书写规范修编原则修编原则l在保证医疗安全和医疗质量的前提下,以减轻临床一线医护人员的工在保证医疗安全和医疗质量的前提下,以减轻临床一线医护人员的工作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则,适当增加表格式病历适当增加表格式病历的式样;的式样;l以以病历书写规范病历书写规范(20192019年第年第1 1版)版)为蓝本,依据卫生部相关要求,为蓝本,依据卫生部相关要求,参考新版参考新版临床临床诊断学等教科书,同时将原病历书写规范若干问诊断学等教科书,同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到题的说明中的部分内容补充到新版新版规
2、范中;规范中;l增加增加了卫生厅了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则(江苏省三级综合医院评审标准实施细则(20192019版)版)相关内容:相关内容:病情评估,住院病情评估,住院3030天大查房,输血规范,有创操作,器官天大查房,输血规范,有创操作,器官移植,临床路径,检验检查互认,移植,临床路径,检验检查互认,l增加增加“电子病历电子病历”章节,从电子病历的结构、输入、打印规格、保管章节,从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫生部的相关标准);生部的相关标准);l修改
3、并增加修改并增加“中医病历书写规范中医病历书写规范”的相关内容的相关内容等。等。2023-8-24东南大学附属中大医院1修订背景及依据修订背景及依据u卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范(20192019年)年)u卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范(20192019年)年)u卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知(20192019年年)u卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发卫医政发201920198484号号)-)-2019-2019年年1 1月月1 1日始施行日始施行u卫生部卫生部三级综合医
4、院评审标准实施细则(三级综合医院评审标准实施细则(20192019年版)年版)u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准(20092009年版)年版)u卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则(江苏省三级综合医院评审标准实施细则(20192019版)版)u卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准(20192019版)版)u卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(20192019年年3131号文件)号文件)u2023-8-24东南大学附属中大医院2修订背景及过程修订背景及过程u自自20192019年年2 2月开始,广泛听取意见建
5、议月开始,广泛听取意见建议u20192019年年1111月,月,20192019年年1212月全省病案管理专业委员月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论会学术年会上充分讨论u20192019年年3 3月初步定稿后,又收集采纳了全省月初步定稿后,又收集采纳了全省1313个地个地市卫生局和省管医院的反馈意见,再次修改(判市卫生局和省管医院的反馈意见,再次修改(判定标准)定标准)u20192019年年1010月再次征求二、三级月再次征求二、三级2121家医院意见建议家医院意见建议2023-8-24东南大学附属中大医院3十五个核心制度十五个核心制度u首诊负责制度首诊负责制度u三级医师查房制度三级医
6、师查房制度u会诊制度会诊制度u交接班制度交接班制度u疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度u手术分级管理制度手术分级管理制度u术前讨论制度术前讨论制度u手术安全核查制度手术安全核查制度u危重患者抢救制度危重患者抢救制度u死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度u分级护理制度分级护理制度u查对制度查对制度u病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度u技术准入制度技术准入制度u临床用血审核制度等临床用血审核制度等2023-8-244东南大学附属中大医院第五章(共十四节)第五章(共十四节)第一节第一节 病程记录病程记录第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交(接)班记录交(接)班记
7、录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出(入)记录转出(入)记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 手术前小结手术前小结第八节第八节 手术记录手术记录第九节第九节 手术后病程记录手术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录第十一节第十一节 出(转)院记录出(转)院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 同意书同意书第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求2023-8-24 东南大学附属中大医院5第一节第一节 病程记录病程记录(新增内容较多)(新增内容较多)第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第
8、三节第三节 交(接)班记录交(接)班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出(入)记录转出(入)记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 术前小结术前小结第八节第八节 手术记录手术记录及手术安全核查及手术安全核查第九节第九节 术后病程记录术后病程记录第十节第十节 麻醉记录麻醉记录及麻醉访视记录及麻醉访视记录第十一节第十一节 出院记录出院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录各类知情同意书及医患沟通记录第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求首次病程录首次病程录u新增修改内容
9、新增修改内容u2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),值班医师书写的第一次病程记录(不需列题),应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内完成,小时内完成,注明书写时间(注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的应注明年、月、日、时、分)。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊诊断依据及鉴别诊断断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。2023-8-24东南大学附属中大医院6u新增修改内容:新增修改内容:(1 1)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查
10、进行)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2023-8-24东南大学附属中大医院7首次病程录首次病程录u新增修改内容:新增修改内容:(2 2)拟诊讨论)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别诊断诊断):):根据病例特点,提出根据病例特点,提出初初步诊断步诊断和和诊断依据诊断依据;对;对诊断不诊断不明明的写出鉴别诊断并进行分析的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分;并对下一步诊治措施进行分析。析。(具体
11、问题具体对待,举(具体问题具体对待,举例:骨折;肺炎及肺癌术后)例:骨折;肺炎及肺癌术后)2023-8-24东南大学附属中大医院8首次病程录首次病程录什么情况要讨论?什么情况要讨论?u新增修改内容:新增修改内容:(3 3)病情评估:)病情评估:新病人入院新病人入院后,经治医师应对患者全后,经治医师应对患者全面情况进行评估,包括病面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊正确的诊断,参照疾病诊治标准、规范,以制定出治标准、规范,以制定出合理、有效、经济的治疗合理、有效、经济的治疗方案,并将可能出现的并方案,
12、并将可能出现的并发症、预后判断告知患者发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。或者其授权委托人。2023-8-24东南大学附属中大医院9首次病程录首次病程录怎样进行病情评估?u新增修改内容:新增修改内容:(4 4)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师要有针对性,要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后完成首次病程记录书写后2424小时内,须有主治及以上医师小时内,须
13、有主治及以上医师审阅并签名审阅并签名。2023-8-24东南大学附属中大医院10首次病程录首次病程录日常病程录日常病程录u新增内容新增内容:3.3.日常病程记录日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记记录。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。录具体内容。新入院病人应连续记录新入院病人应连续记录3 3天病程记录(含首次病程天病程记录(含首次病程录)。录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天每天至少至少一次
14、一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天天记记录录一次一次病程记录。对病情稳定的患者,至少病程记录。对病情稳定的患者,至少3天天记录记录一次一次病程记病程记录录。(卫生部原文。(卫生部原文+省要求)省要求)u 旧版:旧版:5.5.病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化及时记录,并注明时间;对病情稳定的患者至少及时记录,并注明时间;对病情稳定的患者至少3天天记录一次病记录一次病程记录;程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。天记录一次。手术后
15、患者应连续记录手术后患者应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。天,以后视病情按上述要求记录。2023-8-24东南大学附属中大医院11讨论讨论日常病程录日常病程录u新增内容:新增内容:4.4.病程记录由经治医师书写为主,病程记录由经治医师书写为主,也可以由实习医务人员或也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名,试用期医务人员书写,但应有经治医师签名,上级医师必上级医师必须有计划地进行检查,作必要修改和补充并审阅签字。须有计划地进行检查,作必要修改和补充并审阅签字。u旧版:旧版:4 4.病程记录由经治医师书写为主,但上级医师必须有计划地病程记录由经治医师书写为主,但上级医
16、师必须有计划地进行检查,作必要修改和补充并签字。进行检查,作必要修改和补充并签字。2023-8-24东南大学附属中大医院12日常病程录日常病程录u删减删减内容:内容:u(6 6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求,向患者)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求,向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点(必要或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点(必要时可请其签字)时可请其签字)u旧版:旧版:u(6 6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求,向患者)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求,向患者或其近亲属、代理人、关系人、或其近亲属、代理人、关系人、患者组织患者组织介绍病情的谈话介
17、绍病情的谈话要点(必要时可请其签字)要点(必要时可请其签字)2023-8-24东南大学附属中大医院13日常病程录日常病程录u新增内容:新增内容:(8 8)“对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者应有科主任或副主任主持天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医的以科室为单位的大查房,参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治师、护士长及相关人员,重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是疗效果、医疗风险及预后等进行分析,并评价治疗措施是否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式
18、可否合理,以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写以在病程记录中续写,在病程记录居中位置写“科室大查科室大查房记录房记录”,也可以在阶段小结的,也可以在阶段小结的“诊治经过诊治经过”中记录上述中记录上述科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明科室大查房相关内容,同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录”,但,但阶段小结不可以替代以阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。科室为单位的大查房。”2023-8-24东南大学附属中大医院14阶段小结是住院医师的工作;大查房是查找病区管理中是否存在问题日常病程录日常病
19、程录u新增并修改内容:新增并修改内容:u(9 9)抢救病例的抢救记录)抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页,但要在抢救记录不另立专页,但要在横行适中位置标明横行适中位置标明“抢救记录抢救记录”。抢救病例是指患者生命抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险,需立即进行抢救者。体征不平稳具有生命危险,需立即进行抢救者。抢救记录抢救记录系指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。抢救记系指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在救急危患者,未
20、能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记,并加以注明。小时内据实补记,并加以注明。内容包括危内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称(职务)。果、参加抢救的医务人员姓名及职称(职务)。详细记录详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。重要事项等相关资料。2023-8-24东南大学附属中大医院15日常病程录日常病程录u新增内容:新增内容:l输血输血/血液制品血液制品记录:病人
21、需要输血记录:病人需要输血(或血液制品)(或血液制品)时,由时,由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险,与患方签署出现的并发症及医疗风险,与患方签署输血输血/血液制品治疗血液制品治疗知情同意书知情同意书。经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并经治医师填写输血申请单,交叉配血单,并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果,记载有无输血
22、反应,患者在手术及可能产生的不良后果,记载有无输血反应,患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血出院后门诊回访需要输血(或血液制品)(或血液制品)的患者必须的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。记录其是否有院外输血及应用血液制品史。2023-8-24东南大学附属中大医院16日常病程录日常病程录u新增内容:新增内容:l有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进行的各是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、种诊断
23、、治疗性操作术治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,操作操作过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。否向患者说明,操作医师签名。江苏省手术分级管理目江苏省手术分级管理目录录(2019201
24、9年版)所列为手术者,仍按照手术管理制度书年版)所列为手术者,仍按照手术管理制度书写相关记录,不应列为有创诊疗操作。写相关记录,不应列为有创诊疗操作。2023-8-24东南大学附属中大医院17提出问题最多提出问题最多日常病程录日常病程录u新增内容:新增内容:l(1515)重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时,经治医师须在患者出院前的医患沟通时出院前尚未回报时,经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方,告知患方,并详细记录患方的有效联系方式。并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结待检验检查结果回报后,经治医师须将检验检
25、查结果报告单粘贴在病历中果回报后,经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时,疗有影响时,经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的的实时日期据实补记实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时,经治医师按照第二章修正诊及通知患方的具体情况。同时,经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等,以利断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等,以利于患者
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