阿尔马尔慢性肾脏病实践指南解读-课件.ppt

1、受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中实践指南解读1实践指南简介执笔人：陈香美、袁伟杰、蔡广研教授通讯作者：陈香美院士专家组：中华医学会肾脏病学分会全体委员2慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南 2013年12月14日在中华医学杂志正式发表仅供医学和药学专业人士阅读仅供医学和药学专业人士阅读3实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症64心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因1999年度全国透析移植登记报告研究

2、显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病心血管疾病ESRD合并高血压的CKD患者死亡比例(%)Shulman NB,et al.Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病心脑血管疾病癌症终止透析其他51%30%16%3%1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)5高血压加重CKD进展，最终可导致肾衰Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on h

3、ypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290CKD:慢性肾衰 GFR:肾小球滤过率高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症l5075的慢性肾病患者同时伴有高血压l高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素6降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29%29%心血管死亡心血管死亡29%20%心血管事件心血管事件全因死亡

4、全因死亡风险降低(%)3020010P=0009P=0014P=0044该荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析高血压患者，累计心血管事件达495例HiddoHiddo J J LambersLambers HeerspinkaHeerspinka,et al.Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in,et al.Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients

5、on dialysis:a systematic review and meta-analysis of patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of randomisedrandomised controlled trials.Lancet.2009 March 21;controlled trials.Lancet.2009 March 21;373(9668):1009-1015373(9668):1009-10157积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(

6、suppl):S35-42.平均动脉压(mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果8实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症69RL Converse et al,NEJM,1992，327:19121918肾脏疾病时交感神经活性增强196519701992发现随肾功能减退

7、全身交感活性明显增加，肾切除后改善发现CRF患者血儿茶酚胺水平升高Converse等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（MSNA）增强10260 280 300 320 340 360ECV(ml/kg LBM)1000260 280 300 320 340 360ECV(ml/kg LBM)4540353025201510 5PRA(fmol/I/sec)MSNA(bursts/min)慢性肾病患者中肾素和交感活性增高J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,200311拮抗交感神经系统亢进在CKD中的作用升高血压损伤肾脏促进心脏重塑增加心脑血管意外的危险u有效控制血压

8、u减轻靶器官损害u降低 CKD 患者死亡率u改善患者长期预后抑制交感活性12合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668透析患者死亡率与其血压呈U型关系透析前患者的收缩压SBP(mmHg)相对死亡风险 通过大量试验观察透析高血压患者死亡率与其血压之间的关系。所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈U型关系。在SBP180mmHg时，透析高血压患者的死亡风险明显增加透析患者的血压控制标准:透析前140/90,透析后130/8013因此

9、:交感神经过度兴奋 具有干预价值CKD中存在交感神经过度兴奋，是CKD进展和CVD并发症的重要机制干预交感神经活性在CKD治疗中占有重要地位经纠正容量及抑制RAAS系统后仍未达标的顽固性高血压者，应考虑交感神经因素参与。14实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症615Ruilope LM,etal.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.3

10、2P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡肾功能损伤导致心血管疾病危险升高HOT研究16Rocco et al AJKD 2002;39:146透析患者死亡原因1995-1999(n=1 453)53%的透析患者死于心血管疾病(HEMO study)17 SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。良好的血压控制能有效降低肾衰事件18实践指南内容 前 言1

11、交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症619第一代受体阻滞剂根据其发展历程分为三代第二代非选择性竞争性阻断1、2肾上腺素能受体常用药物为普萘洛尔和噻吗洛尔负性肌力作用较强第三代选择性的作用于1肾上腺素能受体常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等慢性心衰时有一定耐受性选择性阻滞1受体，非选择性阻滞12受体常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔不增加心脏后负荷20糖代谢异常脂质代谢异常支气管痉挛（诱发哮喘）冠状动脉痉挛末梢循环障害缓脉当加

12、上适宜的阻断作用对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小负性肌力作用小降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量扩张周围血管，降低周围循环阻力第3代受体阻滞剂以阻断剂克服阻断剂的副作用21/受体阻滞剂种类及其特征注：增加药物使用；：减少药物使用；：保持同剂量药物使用；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,中华医学杂志2013年12月24日第九卷第48期22表7 /受体阻滞剂种类及其特征阿罗洛尔对比拉贝洛尔、卡维地洛，在溶解性、半衰期等方面优势明显，尤其是对糖脂和肾功能具有益影响。22降低心肌氧耗降

13、低肾素、醛固酮浓度减轻心、肾组织的纤维化.血液透析不能清除不需调整剂量不会诱发或加重高钾血症降压作用在低剂量时主要为受体阻滞所致，高剂量时则是1受体阻滞的作用改善患者脑血流量抑制体内氧化震颤素受体双重阻滞作用血透优势抗震颤心肾保护/受体阻滞剂治疗特点23实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症624盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的84例多中心研究研究方法洗脱期:在服用试验药物盐酸阿罗洛尔前设2

14、周的洗脱期,试验期为12 周降压目标：收缩压：140 mmHg 以下,舒张压：90 mmHg 以下255mg/d阿罗洛尔5mg bid10mg bid15mg bid2 3d 无不适增量服用2周降压不充分再服用2周降压不充分起用剂量倪兆慧1,钱家麒1,丁小强2,等.盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec.2004服药方法25盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对血压和心率的影响研究结果及结论研究对象为85例慢性肾功能不全合并高血压患者。盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全高血压的近期疗功能不全高血压的近期疗效

15、确实效确实,能明显降低患者收能明显降低患者收缩压和舒张压缩压和舒张压,且不良反应且不良反应少少,安全性和顺应性良好。安全性和顺应性良好。倪兆慧1,钱家麒1,丁小强2,等.盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec.200426对照组：无治疗组：给予盐酸阿罗洛尔26盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对肾功能的影响研究结果及结论27阿罗洛尔治疗肾性高血压对BUN及SCr的影响P0.05肾功能:试验后患者的SCr 无显著性改变,但BUN 较试验前有所下降。同时阻断肾脏的受体可以降低RAS 系统活性,改善GFR。由于盐酸阿罗洛尔主要从

16、肝脏排泄,因此并不会使肾功能不全高血压患者的肾功能恶化。倪兆慧1,钱家麒1,丁小强2,等.盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中研究上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec.2004BUN:尿素氮SCr：血肌酐RAS：肾素血管紧张素系统27实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症628临床适应症合并糖或脂代谢紊乱的高血压清除抑制氧自由基生成提高胰岛素敏感性改善糖、脂代谢紊乱合并交感神经

17、兴奋的高血压有效降压抗心律失常改善心功能等作用其他合并缺血性心脏病高血压非杓型高血压合并脑血栓或震颤高血压顽固性高血压有效地降低血压保护靶器官功能/受体阻滞剂在CKD治疗中的临床适应症29血中浓度服用后服用后時時间05010013002 4 6 812243448（時（時间）（ng/mL）服用后2小时血中浓度到达高峰，半衰期为11.2小时溶解性：水脂双溶（偏脂溶性）排泄：肝脏：84%肾脏：16%蛋白结合率：91%10阿尔马尔优异的药代药动学 为血液透析患者打造的受体阻滞剂30实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用2 慢性肾脏病中的心血管问题3/受体阻滞剂的药理作用机制4/受体

18、阻滞剂在CKD中的临床应用5 /受体阻滞剂使用说明7 阿尔马尔第3代受体阻滞剂8 /受体阻滞剂在CKD临床适应症631/受体阻滞剂的用法用量目标剂量：心率是有效指标，清晨起床前静息心率5560次/分达患者耐受剂量起始剂量：推荐从小剂量开始；剂量递增：遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异；强调早期及长期应用：早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能；强调用药剂量个体化遵循撤药递减剂量原则:减量过程一般经过37天左右32l有效阻断肾脏交感神经系统，对容量依赖性与肾素依赖性高血压的治疗均有协同作用；l具有延缓肾衰进程的肾保护作用；l可减少左室肥厚患者的室壁厚度、降低左室重量指数，从而起到保护心功能德效果；l对中、重度肾功能障碍的患者不需要调整剂量；l主要经肝脏排泄，用于透析患者无蓄积，且蛋白结合率高，较少被透析清除，临床容易掌握。肾科综合评价阿尔马尔是CKD各个阶段均可使用的降压药！33双重阻滞 安全降压护心肾 Thanks!有效期:2017年2月材料编号：DSPC-ALM-15-02-0134