妊娠期高血压疾病(北医三院八年制临床医学)课件.ppt

1、妊娠期高血压（妊娠期高血压（）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期(）慢性高血压合并妊娠（慢性高血压合并妊娠（）子痫前期（，）子痫前期（，）子痫（）子痫（）定义的变迁定义的变迁20世纪世纪30年代年代急性晚期妊娠中毒症。采用英美分类方法，其定义及急性晚期妊娠中毒症。采用英美分类方法，其定义及诊断标准来自产科学。诊断标准来自产科学。20世纪世纪50年代年代晚期妊娠中毒症。采用前苏联分类诊断标准。分为妊晚期妊娠中毒症。采用前苏联分类诊断标准。分为妊娠水肿、妊娠肾病、子痫前期和子痫。娠水肿、妊娠肾病、子痫前期和子痫。1983年年“妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征”，简称，简称“妊高征妊高征”

2、。定义为妊娠。定义为妊娠20周以后周以后发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花甚至抽搐者。发生的高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花甚至抽搐者。分为轻度，中度，重度。分为轻度，中度，重度。2002年年妊娠期高血压疾病。为了更好地与国际交流，与国际接轨。妊娠期高血压疾病。为了更好地与国际交流，与国际接轨。本课重点内容本课重点内容基本病理生理变化基本病理生理变化临床表现临床表现母儿风险母儿风险诊断和治疗原则诊断和治疗原则病因和发病机理病因和发病机理 遗传易感学说遗传易感学说免疫适应不良学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说胎盘缺血学说氧化应激学说氧化应激学说遗传易感学说遗传易感学说()(

3、)家族遗传倾向于母系遗传：家族遗传倾向于母系遗传：遗传规律尚有争议：多基因？单基因？遗传规律尚有争议：多基因？单基因？免疫适应不良学说免疫适应不良学说()()第一次正常妊娠后，子痫前期的风险下降；第一次正常妊娠后，子痫前期的风险下降；改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失；改变性伴侣后，多次妊娠的效应消失；流产或输血有预防子痫前期的作用；流产或输血有预防子痫前期的作用；供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期；供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期；免疫学证据：抗血管内皮细胞抗体，补体和免疫复合物沉免疫学证据：抗血管内皮细胞抗体，补体和免疫复合物沉积于子宫螺旋动脉、胎盘，积于子宫螺旋动脉、胎盘，1212比值失衡等；比

4、值失衡等；胎盘缺血胎盘缺血()早孕早孕6-8周受精卵种植；周受精卵种植；妊娠妊娠14-16周，合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，血管重铸；周，合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，血管重铸；重铸重铸()：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋动脉润浸，逐渐取：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋动脉润浸，逐渐取代血管内皮细胞，血管腔增大，血流增加，重铸的深度达子宫肌代血管内皮细胞，血管腔增大，血流增加，重铸的深度达子宫肌层的层的1/3；子痫前期时，螺旋小动脉的重铸障碍，滋养细胞浸润的深度仅达子痫前期时，螺旋小动脉的重铸障碍，滋养细胞浸润的深度仅达蜕膜层，导致滋养细胞缺氧即蜕膜层，导致滋养细胞缺氧即“胎盘浅着床胎盘浅

5、着床”；受精卵受精卵 胚泡胚泡胚泡内密集的内细胞团胚泡内密集的内细胞团(,)将发育为胚胎，而外围的滋将发育为胚胎，而外围的滋养外胚层细胞养外胚层细胞()将发育为滋养层细胞。将发育为滋养层细胞。58细胞期的人胚泡细胞期的人胚泡107细胞期的人胚泡细胞期的人胚泡内细胞团内细胞团滋养外胚层滋养外胚层受精后受精后7.5天植入位点的母胎界面天植入位点的母胎界面子宫蜕膜子宫蜕膜()子宫内膜腺上皮子宫内膜腺上皮()胚胎胚胎()滋养层细胞滋养层细胞()愈合中的子宫愈合中的子宫内膜腔上皮内膜腔上皮胚胎植入模式图胚胎植入模式图氧化应激氧化应激活性氧自由基活性氧自由基(,)和活性氮自由基和活性氮自由基(,)产生过多

6、，氧化系统和抗氧化产生过多，氧化系统和抗氧化系统失衡。系统失衡。包括超氧阴离子包括超氧阴离子(2-)、羟自由基、羟自由基()和过氧化氢和过氧化氢(H2O2)机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧化酶化酶()、过氧化氢酶、过氧化氢酶()、谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶()等；另一类是非酶抗等；另一类是非酶抗氧化系统，包括维生素氧化系统，包括维生素C、维生素、维生素E，谷胱甘肽，类胡萝卜素、微量，谷胱甘肽，类胡萝卜素、微量元素铜、锌、硒元素铜、锌、硒()等。等。氧化应激学说氧化应激学说（）氧化应激产物来自胎盘缺氧

7、；氧化应激产物来自胎盘缺氧；氧化应激产物转移到全身，激活和损伤内皮细胞；氧化应激产物转移到全身，激活和损伤内皮细胞；子痫前期患者中，抗氧化作用减弱，氧化作用占子痫前期患者中，抗氧化作用减弱，氧化作用占优势，导致血管内此损伤；优势，导致血管内此损伤；血管调节物质血管调节物质血管内皮素血管内皮素(，)血栓素血栓素(A2，2)一氧化氮一氧化氮(，)前列环素前列环素(，2)内皮细胞损坏后，释放的血内皮细胞损坏后，释放的血管调节物质比例失衡，管调节物质比例失衡，22 血管内皮血管内皮VasoconstrictorsET，TAX2VasodilatorsNO，PGI2血管内皮损伤血管内皮损伤上述各种因素所

8、致的血管内皮的损伤是上述各种因素所致的血管内皮的损伤是导致发病的最根本的原因导致发病的最根本的原因病因学的一病因学的一 元元 化化 学学 说说 多基因遗传多基因遗传 易感性增加易感性增加 母胎免疫母胎免疫 平衡失调平衡失调滋养细胞受累滋养细胞受累浸润能力下降浸润能力下降胎盘浅着床胎盘浅着床胎盘缺血胎盘缺血2，2，小动脉痉挛小动脉痉挛氧化应激氧化应激脂质过氧化脂质过氧化氧自由基释放氧自由基释放损伤血管内皮损伤血管内皮高血压高血压蛋白尿蛋白尿子痫前期发病的高危因素子痫前期发病的高危因素初产妇；初产妇；年龄年龄18岁或岁或40岁；岁；合并有内科疾病：高血压、肥胖、肾炎、糖尿病；合并有内科疾病：高血压

9、、肥胖、肾炎、糖尿病；多胎妊娠；多胎妊娠；营养不良、贫血、低蛋白血症；营养不良、贫血、低蛋白血症；体型矮胖，体型矮胖，26体重体重(公斤公斤)/身高（米身高（米2）；病理生理变化病理生理变化全身小动脉痉挛为基本病理生理变化，导致全全身小动脉痉挛为基本病理生理变化，导致全身各脏器灌注减少。身各脏器灌注减少。脑小动脉痉挛，血管通透性增加，脑水肿、缺血、缺氧、脑小动脉痉挛，血管通透性增加，脑水肿、缺血、缺氧、血栓形成及出血等；血栓形成及出血等；大范围脑水肿：感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝大范围脑水肿：感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝出血、脑梗死：昏迷、视力下降、失明出血、脑梗死：昏迷、视力下降、失明脑灌注压增

10、加：淤血、头痛脑灌注压增加：淤血、头痛在平均动脉压在平均动脉压140140时，脑血管自身调节功能丧失时，脑血管自身调节功能丧失肾小动脉痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降；肾小动脉痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降；肾小球扩张、内皮细胞肿胀，滤过功能减退，血中尿酸、肾小球扩张、内皮细胞肿胀，滤过功能减退，血中尿酸、尿素氮和肌酐升高；尿素氮和肌酐升高；肾小球通透性增加，肾小管回吸收功能障碍，血中蛋白漏肾小球通透性增加，肾小管回吸收功能障碍，血中蛋白漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着肾功能损害程度；出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着肾功能损害程度；少数病人出现急性肾功衰竭；少数病人出现急性肾功衰竭；肝小动

11、脉痉挛：肝缺血缺氧，肝细胞损害，肝功肝小动脉痉挛：肝缺血缺氧，肝细胞损害，肝功异常，转氨酶升高、碱性磷酸酶升高；异常，转氨酶升高、碱性磷酸酶升高；肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、出现危及生命的肝破裂；肝包膜下血肿形成、出现危及生命的肝破裂；血管痉挛，血压升高，外周阻力增大，心脏后负荷增加；血管痉挛，血压升高，外周阻力增大，心脏后负荷增加；血管内皮损伤，血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，有效循环血管内皮损伤，血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，有效循环减少，血液浓缩，血液粘度增大，进一步增加心压负担；减少，血液浓缩，血液

12、粘度增大，进一步增加心压负担；心肌收缩力下降，射血阻力增加，心输出量下降，心血管处于低排高心肌收缩力下降，射血阻力增加，心输出量下降，心血管处于低排高阻状态；阻状态；血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，心肌缺血血管通透性加大，血管内液进入细胞间质，心肌缺血 、间质水肿；、间质水肿；肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心力衰竭；肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心力衰竭；凝血：广泛的血管内皮细胞损伤，启动处源性内源性凝血：广泛的血管内皮细胞损伤，启动处源性内源性凝血系统，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或变异导致凝血系统，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或变异导致高凝高凝容量：小

13、动脉痉挛、血管通透性升高，血液浓缩，血容量：小动脉痉挛、血管通透性升高，血液浓缩，血容量相对不足容量相对不足 重症：微血管病性溶血，主要表现为：血小板减少、重症：微血管病性溶血，主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（综合症）溶血、肝酶升高（综合症）placentacerebrumcardiac kidneylivercoagulation母儿风险母儿风险 心肾功能衰竭心肾功能衰竭脑血管病脑血管病肝被膜破裂肝被膜破裂肺水肿肺水肿凝血功能障碍凝血功能障碍综合征、胎盘早剥综合征、胎盘早剥手术产及产后出血手术产及产后出血 ()()()临床表现和诊断临床表现和诊断 初诊时，有间隔初诊时，有间隔6小时两

14、次血压小时两次血压140/90，妊娠期首次，妊娠期首次出现出现蛋白尿（蛋白尿（-）若未发展为先兆子痫，产后若未发展为先兆子痫，产后12周血压恢复正常周血压恢复正常可伴有上腹部不适或血小板减少可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊产后方可确诊 140/90140/90，妊娠，妊娠2020周前高血压周前高血压除外妊娠滋养细胞疾病除外妊娠滋养细胞疾病妊娠妊娠2020周后首次诊断或长期持续性高血压并持周后首次诊断或长期持续性高血压并持续到分娩续到分娩1212周后周后蛋白尿蛋白尿()慢性高血压病史孕妇慢性高血压病史孕妇20w20w以前无蛋白尿，若出以前无蛋白尿，若出现尿蛋白现尿蛋白30024h3002

15、4h可伴有肝酶升高、血小板减少可伴有肝酶升高、血小板减少按血压或尿蛋白的程度分为轻度和重度子痫前期按血压或尿蛋白的程度分为轻度和重度子痫前期轻度轻度 140/90 140/90，孕，孕20w20w以后出现；尿蛋白以后出现；尿蛋白 30024h 30024h或（或（+）；可伴有上腹部不适、头痛）；可伴有上腹部不适、头痛重度重度 160/110 160/110，尿蛋白，尿蛋白2.024h2.024h或（）；或（）；106106，100100109109，溶血、肝酶升高；头痛、视觉障碍、，溶血、肝酶升高；头痛、视觉障碍、可可伴有上腹部不适伴有上腹部不适子痫前期的妇女发生不能用其它原因解的抽搐子痫前期

16、的妇女发生不能用其它原因解的抽搐注意：子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白注意：子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例；尿或水肿的病例；子痫：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体子痫：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停；抽搐停止，呼吸恢复屈曲、昏迷、呼吸暂停；抽搐停止，呼吸恢复。治治 疗疗 控制血压控制血压监测尿蛋白监测尿蛋白 肝肾功能肝肾功能胎儿生长胎儿生长尿蛋白尿蛋白血压血压评估评估-评估评估-再评估：胎内宫内情况及母体合并症再评估：胎内宫内情况及母体合并症治疗原则治疗原则镇静休息镇静休息控制血压控制血压解痉解痉有指征地利尿，（扩容）有指征地利尿，（扩容）终止妊娠

17、终止妊娠治疗目的治疗目的防止子痫发生防止子痫发生减少母婴并发症减少母婴并发症降低围产儿死亡率降低围产儿死亡率一般处理一般处理左侧卧位休息：维持正常的子宫动脉灌注，左侧卧位休息：维持正常的子宫动脉灌注，减轻下腔静脉受压，尿量增加减轻下腔静脉受压，尿量增加饮食管理：无需限盐饮食饮食管理：无需限盐饮食对重度子痫前期，严重低蛋白血症，要控制对重度子痫前期，严重低蛋白血症，要控制经口入量经口入量硫酸镁的应用硫酸镁的应用作用机理：作用机理：降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉间的降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉间的信息传递信息传递降低中枢神经系统的兴奋性，降低脑细胞耗氧量降低中枢神经系

18、统的兴奋性，降低脑细胞耗氧量刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成增加子宫胎盘血流量增加子宫胎盘血流量降低机体对血管紧张素降低机体对血管紧张素的敏感性的敏感性用法用法首次负荷量：首次负荷量：2525硫酸镁硫酸镁1616（4g4g）2020静推，静推，55分钟。分钟。维持量：维持量：2525硫酸镁硫酸镁40405 5 500 500静滴，维持静滴，维持1.51.5。第一个第一个2424小时用量：小时用量：202025g25g，第二天用量：，第二天用量：15g15g使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项膝反射，呼吸，尿量：膝反射，呼吸，尿量：16

19、次次/分；分；25小时小时葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：心电监护（传导阻滞），慎用呼吸抑制药心电监护（传导阻滞），慎用呼吸抑制药注意体重与剂量关系注意体重与剂量关系注意出入量记录注意出入量记录降压和降压药降压和降压药利尿剂利尿剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂11受体拮抗剂受体拮抗剂11受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂降压药降压药柳氨苄心定（盐酸拉贝洛尔）：兼具柳氨苄心定（盐酸拉贝洛尔）：兼具和和受体阻断作用，阻断受体阻断作用，阻断受体的作用为受体的作用为阻断阻断受体作用的受体作用的4-8倍；倍；瑞吉停（酚妥拉明）：瑞吉停（酚妥

20、拉明）：肾上腺素受体阻滞药，对肾上腺素受体阻滞药，对1与与2受体均有作用；受体均有作用；盐酸乌拉地尔（压宁定）：双重扩血管作用，外周选择性地阻断血管平滑肌盐酸乌拉地尔（压宁定）：双重扩血管作用，外周选择性地阻断血管平滑肌的的1受体；中枢兴奋延髓的受体；中枢兴奋延髓的 5羟色胺羟色胺-1A受体进而抑制外周交感神经反馈受体进而抑制外周交感神经反馈；硝苯地平（心痛定）：是第一代的钙离子拮抗剂硝苯地平（心痛定）：是第一代的钙离子拮抗剂；缓控和释控片，长效片；缓控和释控片，长效片硝普钠：速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生，对动脉和硝普钠：速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生，对

21、动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用静脉平滑肌均有直接扩张作用；硝酸甘油：松弛平滑肌，舒张容量血管和阻力血管，减少静脉回心血量和左硝酸甘油：松弛平滑肌，舒张容量血管和阻力血管，减少静脉回心血量和左心室射血阻力，减轻心肌负荷，使心肌耗氧量减少；心室射血阻力，减轻心肌负荷，使心肌耗氧量减少；镇静镇静安定，度冷丁、非那根等安定，度冷丁、非那根等利尿剂利尿剂指征：心力衰竭，脑水肿，全身水肿，血容量指征：心力衰竭，脑水肿，全身水肿，血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。过高，伴有潜在肺水肿危险者。速尿，甘露醇速尿，甘露醇 扩容剂扩容剂通常不用通常不用指征：严重的低蛋白血症，贫血指征：严重的低蛋白血症，贫血用药：

22、白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有用药：白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。利于消除水肿。适时终止妊娠适时终止妊娠终止妊娠的时机：子痫前期治疗终止妊娠的时机：子痫前期治疗24244848小时不小时不见好转已达见好转已达3636周；如未达周；如未达3636周，但胎儿基本成周，但胎儿基本成熟者；子痫控制熟者；子痫控制6 61212小时小时终止妊娠的方式：引产、剖宫产终止妊娠的方式：引产、剖宫产子痫前期的预测子痫前期的预测20-28W：平均动脉压（舒张压：平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）脉压差）85；翻身试验：翻身试验：28-32W，仰卧位舒张压较左侧卧位增加，仰卧位舒张压较左侧卧位增

23、加20；血液流变学实验：低血容量及血液粘度高是发生子痫前期血液流变学实验：低血容量及血液粘度高是发生子痫前期的病理基础，红细胞比容的病理基础，红细胞比容0.35，全血粘度，全血粘度3.6或血浆粘或血浆粘度度1.6有意义；有意义；尿钙测定：尿钙排量明显降低；尿钙测定：尿钙排量明显降低；分子标记，细胞因子，酶分子标记，细胞因子，酶，12，9，12，19凋亡与增殖凋亡与增殖血管紧张素与儿茶酚氨系统血管紧张素与儿茶酚氨系统病例摘要病例摘要女，女，3131岁，因停经岁，因停经27+627+6周，阵发腹痛周，阵发腹痛2 2小时入院。小时入院。慢性高血压病史，此次妊娠后血压波动在慢性高血压病史，此次妊娠后血

24、压波动在112-149/66-112-149/66-110 110，口服降压药，孕期尿蛋白阴性。，口服降压药，孕期尿蛋白阴性。2 2小时前无诱因阵发性下腹痛。小时前无诱因阵发性下腹痛。病史病史2626岁结婚，岁结婚，G4P1G4P1，20032003年及年及20042004年均于孕年均于孕5 5个个月时胎死宫内引产，病因不详；月时胎死宫内引产，病因不详；20052005年于孕年于孕2929周时产前子痫胎死宫内。周时产前子痫胎死宫内。查体查体T36.8T36.8，8080次次/分，分，R20R20次次/分，分，130/80 130/80。双下肢无水肿。双下肢无水肿。宫高宫高22 22，腹围，腹围

25、8888，胎心，胎心140140次次/分。宫缩分。宫缩15-2015-20秒秒/3-4/3-4分钟。分钟。入院诊断入院诊断宫内孕宫内孕27+627+6周周G4P1G4P1慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠先兆晚期流产先兆晚期流产不良孕产史不良孕产史入院后处理入院后处理入院后给予宫缩抑制剂，监测血压。入院时血入院后给予宫缩抑制剂，监测血压。入院时血常规及凝血功能均正常。常规及凝血功能均正常。入院后入院后7 7小时产科超声检查：胎盘后方局部增小时产科超声检查：胎盘后方局部增厚，最厚处厚，最厚处7.67.6，胎盘后方探及，胎盘后方探及9.29.2*5.15.1不均质不均质回声团，提示胎盘早剥。回声

26、团，提示胎盘早剥。急查化验急查化验急查血常规，血小板急查血常规，血小板6161*10121012，后复查为，后复查为4343*101237101237*10121012，血色素，血色素106-87-68106-87-68；凝血功能凝血功能 ：10.8-12.3-13.1S10.8-12.3-13.1S，：，：40.8-41.7-40.8-41.7-48.3S48.3S，：，：2.95-1.73-1.432.95-1.73-1.43。处理处理立即阴道检查，估计在短时间内不能分娩，目前有凝血立即阴道检查，估计在短时间内不能分娩，目前有凝血功能障碍功能障碍,向家属交待病情，术前准备；向家属交待病情，术前准备；于入院后于入院后9 9小时在全麻下剖宫产术。见羊水血性，以臀位小时在全麻下剖宫产术。见羊水血性，以臀位娩出胎儿，见胎盘后方约娩出胎儿，见胎盘后方约13.013.0*9.0cm9.0cm的陈旧血块，子宫的陈旧血块，子宫表面见弥漫性紫蓝色出血斑点，清理积血约表面见弥漫性紫蓝色出血斑点，清理积血约800ml800ml；术中切口及针眼渗血，稀薄不凝，给予对症治疗；术中切口及针眼渗血，稀薄不凝，给予对症治疗；术后复查血常规逐渐正常，术后术后复查血常规逐渐正常，术后6 6天痊愈出院。天痊愈出院。