进入受限空间作业票.doc

1、进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证 作业位置 申 请 人 所属部门 作 业 原 因 原有介质 主要危险因素 作业内容 采样分析 数 据 分析项目 氧含量 可燃气 含 量 硫 化 氢 含 量 一氧化碳 含 量 分析人 分析结果 采样时间 开工时间 年 月 日 时 分至 时 分止 序号 主 要 安 全 措 施 是打 /否打 1 是否作业前对进入受限空间危险性进行分析 检查人： 2 是否所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，勒 出盲板清单，并落实拆装盲板负责人。 检查人： 3 是否设备经过置换、吹扫、蒸煮。 检查人： 4 是否设备打开通风孔进行自然通风，温度是人员作业：必 要时采用强

2、制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时， 严禁用氧气的方法补充氧。 检查人： 5 是否相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂 “禁止合阀”标志牌，设专人监护。 检查人： 6 是否检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆 工具。 检查人： 7 是否检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障 碍物。 检查人： 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，是否分析可燃、 有毒有害气体含量。 检查人： 9 作业人员是否清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内 部附件等。 检查人： 10 作业监护措施是否配备：消防器材、救生绳。 检查人： 11 是否有其他补充措施： 检查人： 注意事项： 作业人员 签 字 作业人员 签 字 监 护 人 签 字 施工作业 负责人确认 车间现场负责人 确 认 经 理 确 认 安 环 部 确 认 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日