高处作业安全许可证.doc

1、高处作业安全许可证高处作业安全许可证 一级高处作业 2mh5m 二级高处作业 5mh15m 三级高处作业 15mh30m 特级高处作业 h30m 编号： 作业人员（申请）联（第一联） 申请单位/部门 申请人 监护人 作业负责人 作业地点 作业高度 作业人员 作业内容 开工时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选项选项 1 作业人员身体状况不好 患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不许进行 高处作业； 2 作业人员不清楚现场情况 作业前必须进行安全教育； 3 脚手架、防护棚的搭设、拆除过程 必须设警戒区，并设专人监护

2、； 4 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠方能使用； 5 未佩戴劳动防护用品 作业人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用； 6 未佩戴工具箱 作业人员佩戴专用的工具箱； 7 带电高处作业 必须使用绝缘工具； 8 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 必须铺设牢固的脚手板（架） ，并加以固定，脚手板（架）上要有防滑措施； 9 脚手架、防护网、围栏布置不安全 现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合安全规定； 10 绳子、梯子未进行检查 绳子、梯子必须符合安全规定； 11 高处作业与其他作业交叉进行 不得进行上下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠地隔离措施； 12 在危

3、险化学品生产、储存场所或附近有放 空管线的位置进行高处作业 为作业人员配备必要的防护器具（如空气呼吸器、过滤式防毒面具或口罩） ， 并事先与车间负责人取得联系； 13 在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放 空管线或烟囱的场所进行高处作业 作业点的有毒物浓度应在允许浓度范围内，并采取有效的防护措施； 14 30 米以上高处作业或周围有较大噪音 高处作业人员与地面监护人员必须配备通讯、联络工具； 15 采光不足、夜间作业 必须要有充足的照明、安装临时灯、防爆灯； 16 高处作业的安全技术设施有缺陷或隐患 及时解决；危及人身安全时，应停止作业； 17 出现危险化学品泄漏 立即停止作业，人员撤离； 1

4、8 不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的 处理方法 明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法， 现场应配备就生设施和灭 火器材 19 雨、雪、强风、浓雾天气及暴雨后高处作 业 雨天和雪天进行高处作业时， 应采取可靠地防滑和防冻措施， 凡水、 冰、 霜、 雪均及时清除；对进行高处作业的高耸建筑物，应事先设置避雷设施；遇 6 级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行三级、特级高处作业； 20 抛掷物品 不准抛掷物品； 21 作业后高处或现场有杂物 作业结束后清理高处或现场的杂物； 补充措施： 作业单位负责人意见 签名： 年 月 日 车间主管意见（一级） 签名： 年 月 日 所属区域部门负责人意见 （

5、二、 三级） 签名： 年 月 日 副总经理意见（特级） 签名： 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请岗位与安全部门） ： 高处作业安全许可证高处作业安全许可证 一级高处作业 2mh5m 二级高处作业 5mh15m 三级高处作业 15mh30m 特级高处作业 h30m 编号： 安环科留存联（第二联） 申请单位 申请人 监护人 作业单位 作业地点 作业高度 作业负责人 作业人员 作业内容 开工时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选项选项 1 作业人员身体状况不好 患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，

6、不许进行 高处作业； 2 作业人员不清楚现场情况 作业前必须进行安全教育； 3 脚手架、防护棚的搭设、拆除过程 必须设警戒区，并设专人监护； 4 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠方能使用； 5 未佩戴劳动防护用品 作业人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用； 6 未佩戴工具箱 作业人员佩戴专用的工具箱； 7 带电高处作业 必须使用绝缘工具； 8 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 必须铺设牢固的脚手板（架） ，并加以固定，脚手板（架）上要有防滑措施； 9 脚手架、防护网、围栏布置不安全 现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合安全规定； 10 绳子、梯子未进行检查

7、绳子、梯子必须符合安全规定； 11 高处作业与其他作业交叉进行 不得进行上下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠地隔离措施； 12 在危险化学品生产、储存场所或附近有放 空管线的位置进行高处作业 为作业人员配备必要的防护器具（如空气呼吸器、过滤式防毒面具或口罩） ， 并事先与车间负责人取得联系； 13 在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放 空管线或烟囱的场所进行高处作业 作业点的有毒物浓度应在允许浓度范围内，并采取有效的防护措施； 14 30 米以上高处作业或周围有较大噪音 高处作业人员与地面监护人员必须配备通讯、联络工具； 15 采光不足、夜间作业 必须要有充足的照明、安装临时灯、防爆灯；

8、 16 高处作业的安全技术设施有缺陷或隐患 及时解决；危及人身安全时，应停止作业； 17 出现危险化学品泄漏 立即停止作业，人员撤离； 18 不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的 处理方法 明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法， 现场应配备就生设施和灭 火器材 19 雨、雪、强风、浓雾天气及暴雨后高处作 业 雨天和雪天进行高处作业时， 应采取可靠地防滑和防冻措施， 凡水、 冰、 霜、 雪均及时清除；对进行高处作业的高耸建筑物，应事先设置避雷设施；遇 6 级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行三级、特级高处作业； 20 抛掷物品 不准抛掷物品； 21 作业后高处或现场有杂物 作业结束后清理高

9、处或现场的杂物； 补充措施： 车间主管意见 签名： 年 月 日 安环科负责人意见 签名： 年 月 日 副总经理意见 签名： 年 月 日 总经理意见 签名： 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请岗位与安全部门） ： 高处作业安全许可证高处作业安全许可证 一级高处作业 2mh5m 二级高处作业 5mh15m 三级高处作业 15mh30m 特级高处作业 h30m 编号： 生产部留存联（第三联） 申请单位 申请人 监护人 作业单位 作业地点 作业高度 作业负责人 作业人员 作业内容 开工时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选

10、项选项 1 作业人员身体状况不好 患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不许进行 高处作业； 2 作业人员不清楚现场情况 作业前必须进行安全教育； 3 脚手架、防护棚的搭设、拆除过程 必须设警戒区，并设专人监护； 4 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠方能使用； 5 未佩戴劳动防护用品 作业人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用； 6 未佩戴工具箱 作业人员佩戴专用的工具箱； 7 带电高处作业 必须使用绝缘工具； 8 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 必须铺设牢固的脚手板（架） ，并加以固定，脚手板（架）上要有防滑措施； 9 脚手架、防护网、围栏

11、布置不安全 现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合安全规定； 10 绳子、梯子未进行检查 绳子、梯子必须符合安全规定； 11 高处作业与其他作业交叉进行 不得进行上下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠地隔离措施； 12 在危险化学品生产、储存场所或附近有放 空管线的位置进行高处作业 为作业人员配备必要的防护器具（如空气呼吸器、过滤式防毒面具或口罩） ， 并事先与车间负责人取得联系； 13 在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放 空管线或烟囱的场所进行高处作业 作业点的有毒物浓度应在允许浓度范围内，并采取有效的防护措施； 14 30 米以上高处作业或周围有较大噪音 高处作业人员与地面监护人员

12、必须配备通讯、联络工具； 15 采光不足、夜间作业 必须要有充足的照明、安装临时灯、防爆灯； 16 高处作业的安全技术设施有缺陷或隐患 及时解决；危及人身安全时，应停止作业； 17 出现危险化学品泄漏 立即停止作业，人员撤离； 18 不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的 处理方法 明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法， 现场应配备就生设施和灭 火器材 19 雨、雪、强风、浓雾天气及暴雨后高处作 业 雨天和雪天进行高处作业时， 应采取可靠地防滑和防冻措施， 凡水、 冰、 霜、 雪均及时清除；对进行高处作业的高耸建筑物，应事先设置避雷设施；遇 6 级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行三级、特级高处作业； 20 抛掷物品 不准抛掷物品； 21 作业后高处或现场有杂物 作业结束后清理高处或现场的杂物； 补充措施： 车间主管意见 签名： 年 月 日 安环科意见 签名： 年 月 日 副总经理意见 签名： 年 月 日 总经理意见 签名： 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请岗位与安全部门） ：