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1、外科学课件合辑（共外科学课件合辑（共707页）页） 目录目录 1、颈肩痛颈肩痛2、肺癌、肺癌 3、骨盆骨折、骨盆骨折4、脊柱结核脊柱结核 5、泌尿生殖与腹膜后、泌尿生殖与腹膜后 6、药品的注册与管理、药品的注册与管理 7、上肢骨、上肢骨 8、外科感染、外科感染9、心脏外科的现状、心脏外科的现状 10、休克的临床用药、休克的临床用药11、重症监测治疗与复苏、重症监测治疗与复苏 颈肩痛颈肩痛 湖北医药学院附属太和医院脊柱外科湖北医药学院附属太和医院脊柱外科 颈肩痛的临床分类诊断颈肩痛的临床分类诊断 颈肩痛：颈肩痛： 特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射特指颈项部、肩胛部等处疼痛及上肢放射 性疼痛、

2、麻木、无力等性疼痛、麻木、无力等 不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起不包括脊柱肿瘤、结核等特异原因所引起 颈背部筋膜纤维织炎颈背部筋膜纤维织炎 指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋指慢性劳损、寒冷、潮湿等引起颈背部筋 膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变并伴 有一系列临床症状的综合征。有一系列临床症状的综合征。 (一一) 病因与病理病因与病理 长期屈颈等不良体位长期屈颈等不良体位 使颈背部肌肉处于牵张状态使颈背部肌肉处于牵张状态 致使痉挛、缺血、缺氧致使痉挛、缺血、缺氧 寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧寒冷、潮湿引起血液循环改变：缺血、缺氧 筋膜、肌

3、肉充血、水肿、渗出：引起纤维化筋膜、肌肉充血、水肿、渗出：引起纤维化 (二二) 临床表现临床表现 1各年龄段均可发病，中青年常见各年龄段均可发病，中青年常见 2冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见冬、春、深秋季节常见。空调普及，夏季也常见 3疼痛特点疼痛特点 颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁颈肩背部弥漫性酸胀痛、沉重感、思睡，烦躁 疼痛可向后枕、上肢放射，多无阳性体征疼痛可向后枕、上肢放射，多无阳性体征 疼痛部位可触及结节、条索疼痛部位可触及结节、条索 遇热或按摩疼痛缓解遇热或按摩疼痛缓解 4疼痛部位疼痛部位 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌腹斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附着处或肌

4、腹 5功能障碍功能障碍 颈椎及相应肩关节活动受限颈椎及相应肩关节活动受限 (三三) 诊断要点诊断要点 1病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史病史：有受寒、潮、长时间屈颈不良体位史 2有典型疼痛，封闭后症状明显减轻或消失有典型疼痛，封闭后症状明显减轻或消失 3四肢肌力、感觉、反射无改变四肢肌力、感觉、反射无改变 4辅助检查辅助检查 X-线颈椎生理性前凸可减小或消失线颈椎生理性前凸可减小或消失 CT和和MRI无异常、无异常、RF(-)、ASO(-)、CRP正正 常常 颈部软组织劳损颈部软组织劳损 颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变颈部肌肉、筋膜、韧带等软组织慢性损伤性病变 (一一) 病因

5、与病理病因与病理 颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉颈部急性软组织损伤末及时治疗，受损肌肉 及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛及筋膜纤维化及瘢痕，压迫周围神经引起疼痛 受损肌肉及筋膜弹性受损肌肉及筋膜弹性反复损伤，诱发疼痛反复损伤，诱发疼痛 长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引长期不良体位致颈部反复小量肌肉损伤，引 起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌起肌肉疲劳、纤维化、弹性降低、失去控制肌 肉的能力肉的能力 (二二) 临床表现临床表现 劳累后颈项部酸胀不适或疼痛劳累后颈项部酸胀不适或疼痛 后枕、肩部沉重感，一般无放射症状后枕、肩部沉重感，一般无放射症状 轻症者颈部活动无受阻，

6、重症者颈部活动受限轻症者颈部活动无受阻，重症者颈部活动受限 颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌压痛点 痛点封闭症状减轻或消失痛点封闭症状减轻或消失 X线检查：线检查： 部分患者可有颈椎生理曲度改变部分患者可有颈椎生理曲度改变 50岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变窄岁以上者可有颈椎骨质增生和椎间隙变窄 (三三) 诊断诊断 病史、体征、辅助检查病史、体征、辅助检查 肩周炎肩周炎 又称五十肩、冻结肩又称五十肩、冻结肩 多发于多发于50岁左右，女性多于男性岁左右，女性多于男性 肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛肩关节周围疼痛，可伴背部、上臂痛 肩盂、结节间沟、三

7、角肌起点有压痛点肩盂、结节间沟、三角肌起点有压痛点 肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显肩关节活动受限，外展、内外旋受限明显 患肢无感觉、肌力和反射异常患肢无感觉、肌力和反射异常 颈椎病颈椎病 颈椎病是指颈椎间盘退行性变及颈椎病是指颈椎间盘退行性变及 其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、 神经、血管损害而表现的相应症状和神经、血管损害而表现的相应症状和 体征。包括韧带、骨质增生、椎间盘体征。包括韧带、骨质增生、椎间盘 突出、后纵韧带钙化和继发性椎管狭突出、后纵韧带钙化和继发性椎管狭 窄等。窄等。 颈段脊柱由颈段脊柱由7 7个颈椎组成个颈椎组成 C1C1- -2,

8、 2, 上颈椎上颈椎 C3C3- -7, 7, 下颈椎，枢椎下颈椎，枢椎 下下 C0, C0, 枕骨枕骨 解剖生理特点解剖生理特点 流行病学流行病学 50岁左右的人群中有岁左右的人群中有25%以上患过或以上患过或 正患。正患。 60岁左右的人群中有岁左右的人群中有50%以上患过或以上患过或 正患。正患。 70岁左右的人群中更高。岁左右的人群中更高。 好发间隙：好发间隙：C 56、 、C 45其次是 其次是C 67椎椎 间盘间盘。 病病 因因 颈椎间盘退行性变是：颈椎间盘退行性变是：最基本的原因。最基本的原因。 慢性损伤：慢性损伤：a.睡眠姿势不良。睡眠姿势不良。b.日常生活日常生活 习惯。共同

9、特点：颈椎长时间处于屈曲习惯。共同特点：颈椎长时间处于屈曲 状态，椎间盘压力高于正常体位。状态，椎间盘压力高于正常体位。 头颈部外伤。头颈部外伤。 发育性颈椎管狭窄、先天性畸形。发育性颈椎管狭窄、先天性畸形。 16 发病原因发病原因 慢性劳损：工作姿势、睡眠体位、不当锻慢性劳损：工作姿势、睡眠体位、不当锻 炼等。炼等。 颈椎病的发病机制颈椎病的发病机制 一、椎间盘变性阶段：一、椎间盘变性阶段： 1.从从20岁即已开始。特征：弹性模量改岁即已开始。特征：弹性模量改 变，变， 内压升高，椎间不稳和应力重新分布。内压升高，椎间不稳和应力重新分布。 2.骨赘形成：代偿性反应骨赘形成：代偿性反应重建力学

10、平衡。重建力学平衡。 二、临床发展阶段：二、临床发展阶段： 只有当两个病理阶段的改变对周围组织产只有当两个病理阶段的改变对周围组织产 生影响而引起相应变化才具有临床意义。生影响而引起相应变化才具有临床意义。 颈椎病的分类颈椎病的分类 一、神经根型：一、神经根型： 二、脊髓型二、脊髓型 三、交感神经型三、交感神经型 四、椎动脉型四、椎动脉型 五、复合型五、复合型 六、食管受压型六、食管受压型 神经根型神经根型 常见于常见于3050岁岁 突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压突出的颈椎间盘、增生的小关节及钩椎关节压 迫或刺激神经根引起迫或刺激神经根引起 累及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧累

11、及一根或多根神经根，单侧多见，亦可双侧 根性症状如麻木、疼痛是典型的症状根性症状如麻木、疼痛是典型的症状 范围与颈神经根支配区域一致范围与颈神经根支配区域一致 颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效颈肩部多伴有疼痛，痛点封闭无效 压顶试验：压顶试验： 头偏向患侧，用手向下压头偏向患侧，用手向下压 迫头部出现放射性疼痛或迫头部出现放射性疼痛或 麻木麻木 臂丛牵拉试验：臂丛牵拉试验： 手抵于颞侧顶部，将其推手抵于颞侧顶部，将其推 向健侧，另手握患者手腕向健侧，另手握患者手腕 牵向相反方向出现放射性牵向相反方向出现放射性 疼痛或麻木疼痛或麻木 引颈试验：引颈试验： 患者坐位，检查者双手托住患者下颏，逐患者坐

12、位，检查者双手托住患者下颏，逐 渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢渐向上牵引颈椎以扩大推间孔，患者上肢 疼痛、麻本等症状减轻或消失疼痛、麻本等症状减轻或消失 影像学检查：影像学检查： X线：线： 颈椎生理弯曲减小，变直或反向颈椎生理弯曲减小，变直或反向 受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成受累节段钩椎关节、椎后关节增生，骨赘形成 部分患者项韧带钙化、椎间隙变窄部分患者项韧带钙化、椎间隙变窄 MRI： 椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压 CT： 钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后径狭窄钩椎关节、后关节突部增生，椎间孔前后径狭窄 神经根型颈椎病

13、神经根型颈椎病 脊髓型脊髓型 约占颈椎病的约占颈椎病的1015 颈脊髓受压迫、缺血颈脊髓受压迫、缺血 引起脊髓传导功能障碍引起脊髓传导功能障碍 椎体束损害为本型主要特点椎体束损害为本型主要特点 表现：表现： 四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳四肢肌力减退、肌张力增高，行走、持物不稳 腱反射活跃或亢进，出现病理反射腱反射活跃或亢进，出现病理反射 严重者可出现不完全性痉挛性截瘫严重者可出现不完全性痉挛性截瘫 可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退可伴有脊髓丘脑束损害，表现痛温觉减退 影像学检查：影像学检查： X线：线： 椎体后缘、关节突增生；椎管绝对值椎体后缘、关节突增生；椎管绝对值 14mm

14、 部分患者椎管与椎体正中矢径比值部分患者椎管与椎体正中矢径比值0.75 MRI： 硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性硬膜囊受压，可伴有相应节段颈髓变性 CT： 椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生椎间盘后中央型突出、椎体后缘增生 黄韧带钙化、硬膜囊受压变形黄韧带钙化、硬膜囊受压变形 颈 椎 间 盘 髓 核 突 出 磁 共 振 片 脊髓型颈椎病MRI片 椎动脉型椎动脉型 颈椎横突孔增生狭窄颈椎横突孔增生狭窄 钩椎关节、上下关节突增生肥大钩椎关节、上下关节突增生肥大 椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛椎间不稳定使椎动脉狭窄、扭曲变形、痉挛 椎动脉硬化或先天性狭窄椎动脉硬化或先天性狭窄 临床表现：临

15、床表现： 眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴有耳鸣眩晕：旋转性、摇摆性，眩晕时可伴有耳鸣 偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛偏头痛：颞部、顶枕部，多为跳痛或刺痛 猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起猝倒：椎动脉受刺激痉挛引起 突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走 眼部症状：眼部症状： 突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明突发眼肌痉挛、复视、视物不清、弱视、失明 其他：神经衰弱、记忆力减退其他：神经衰弱、记忆力减退 胃肠不适，呼吸心血管症状胃肠不适，呼吸心血管症状 上述症状多因颈部活动而诱发加重上述症状多因颈部活动而诱发加重 辅助检查：辅助检查： X线：线： 颈

16、椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄颈椎钩椎关节增生、椎间孔狭窄 颈椎不稳定及枕颈段畸形颈椎不稳定及枕颈段畸形 CT及及MRI：椎间孔狭窄：椎间孔狭窄 MBA：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形：椎动脉有无狭窄、扭曲、变形 DSA： 显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位显示椎动脉图像，明确诊断及手术定位 TCD： 显示颅内主要动脉的流向、流量显示颅内主要动脉的流向、流量 70患者椎基底动脉血供异常患者椎基底动脉血供异常 交感神经型交感神经型 交感神经症状为主的颈椎病称交感神经型颈椎病交感神经症状为主的颈椎病称交感神经型颈椎病 临床表现：临床表现： 交感神经兴奋症状：交感神经兴奋症状： 头痛、头晕、枕后痛、眼后痛头

17、痛、头晕、枕后痛、眼后痛 眼干涩、视力下降、眼干涩、视力下降、Horner征阳性征阳性 心动过速、心前区疼痛不适、血压升高心动过速、心前区疼痛不适、血压升高 四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍四肢多汗、头面肢体麻木乏力、发音障碍 交感神经抑制症状：交感神经抑制症状： 头昏眼花、心动过缓、血压偏低头昏眼花、心动过缓、血压偏低 胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等 影像学检查：影像学检查： X线：线： 颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄颈椎退行性改变，钩椎关节增生，椎间隙变窄 MRI： 椎间盘变性椎间盘变性 诊诊 断断 年龄，病史，体征，年龄，病史，体征，X光片，光片， M

18、RI可确诊。可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别神经根型颈椎病的鉴别 (1) 颈椎结核颈椎结核 发病缓慢，早期可表现颈肩背痛发病缓慢，早期可表现颈肩背痛 可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫可出现上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢瘫 结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力结核史，低热、消瘦、盗汗、食欲不振、乏力 受累颈椎棘突可有压痛及叩痛受累颈椎棘突可有压痛及叩痛 X线、线、CT、MRI： 椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁软组织影扩大 抗涝治疗有效抗涝治疗有效 (2) 腕管综合征腕管综合征 腕管内压力增加、导致正中神经受压迫引起腕管内压力增加

19、、导致正中神经受压迫引起 正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩正中神经支配区麻木、刺痛、拇外展肌无力、萎缩 (3) 肘管综合征肘管综合征 肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管肘外翻、尺神经沟骨折畸形愈合、骨质增生，肘管 内肿物刺激或压迫尺神经引起内肿物刺激或压迫尺神经引起 手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，“爪形手”手尺侧半痛温触觉减退，手内在肌萎缩，“爪形手” (4) 腕尺管综合征腕尺管综合征 骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄、尺神骨折、腕横韧带增厚、囊肿等致腕尺管狭窄、尺神 经受压引起经受压引起 环小指麻木、手内肌无力环小指麻木、手内肌无力 (5) 网球肘网球肘 前

20、臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛前臂伸肌止点处慢性损伤引起肱骨外上髁周围疼痛 封闭治疗疼痛明显缓解或消失封闭治疗疼痛明显缓解或消失 (6) 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢症状压迫臂丛神经、锁骨下血管引起上肢症状 上肢麻木、乏力、疼痛上肢麻木、乏力、疼痛 上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退上臂、前臂及手部尺侧半钱感觉减退 尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱尺侧屈腕肌、指浅屈肌、手内肌肌力减弱 (7) 其他其他 前臂骨间背侧神经卡压综合征前臂骨间背侧神经卡压综合征 骨间掌侧神经卡压综合征骨间掌侧神经卡压综合征 脊髓型颈椎病的鉴别诊断脊髓型颈椎病的鉴别诊断

21、(1) 进行性脊髓性肌萎缩进行性脊髓性肌萎缩 多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力多为青壮年发病，对称性大小鱼际肌萎缩、无力 逐渐累及上肢、躯干及下肢逐渐累及上肢、躯干及下肢 可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性可伴肌束震颤，全身感觉正常，病理征阳性 (2) 肌萎缩性侧家硬化症肌萎缩性侧家硬化症 40岁后发病，上下运动神经元同时损害为特征岁后发病，上下运动神经元同时损害为特征 肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发症状肌萎缩可累及身体任何部位，手部肌萎缩首发症状 腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难腱反射亢进，病理征阳性，可出现吞咽困难 无客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛无

22、客观感觉异常，有主观感觉异常，麻木、疼痛 肌电图检查有助于诊断肌电图检查有助于诊断 (3) 脊髓空洞症脊髓空洞症 30岁左右发病，节段性分离性感觉障碍岁左右发病，节段性分离性感觉障碍 可伴有上肢肌力减退，肌萎缩可伴有上肢肌力减退，肌萎缩 皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯皮肤营养障碍，关节损害，脊柱侧弯 MBI检查可明确诊断检查可明确诊断 (4) 脊髓内肿瘤脊髓内肿瘤 进展较快进展较快 较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍较早出现四肢肌力、感觉及膀胱功能障碍 脑脊液蛋白含量增多脑脊液蛋白含量增多 MRI检查有助于鉴别检查有助于鉴别 椎动脉型及交感神经型颈椎病的鉴别诊断椎动脉型及交感神经型颈椎病的

23、鉴别诊断 (1) 梅尼埃病梅尼埃病 内耳疾病内耳疾病(迷路积水迷路积水)，眩晕、听力障碍和耳呜为特征，眩晕、听力障碍和耳呜为特征 恶心、呕吐、面色苍白、出汗，水平眼震、耳鸣恶心、呕吐、面色苍白、出汗，水平眼震、耳鸣 每次眩晕发作均使听力受损每次眩晕发作均使听力受损 (2) 冠心病冠心病 胸骨中上胸骨中上1/3部位疼痛部位疼痛 多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射多向左肩、左上臂、前臂及手的内侧放射 有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛症状缓解有明确的诱因、口服硝酸甘油后疼痛症状缓解 5其他其他 食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征食道癌多见于老年患者，进行性吞咽困难为特征 食管吞钡食管吞钡X

24、线检查、线检查、 食管脱落细胞检查可鉴别食管脱落细胞检查可鉴别 治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗： 目的：纠正颈椎病的病理解剖状态，阻止目的：纠正颈椎病的病理解剖状态，阻止 或减缓病情的进展，有利于创伤的恢复及或减缓病情的进展，有利于创伤的恢复及 病变的康复，预防疾病的复发。病变的康复，预防疾病的复发。 适应症：适应症：a.神经根型。神经根型。b.早期脊髓型。早期脊髓型。c. 尚未确诊的。尚未确诊的。d.全身情况差，不能耐受手全身情况差，不能耐受手 术者。术者。e.手术恢复期。手术恢复期。 非手术治疗：减轻疼痛，改善功能非手术治疗：减轻疼痛，改善功能 颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病颌枕带牵引：

25、禁忌症脊髓型颈椎病 颈托和围领：颈托和围领： 理疗理疗, ,推拿按摩推拿按摩 药物治疗等药物治疗等 手术治疗手术治疗 适应症：适应症： 脊髓型脊髓型 神经根型保守治疗无效者神经根型保守治疗无效者 颈椎不稳明显颈椎不稳明显 手术目的及范围手术目的及范围 一、切除致压物：突出髓核、退变增生的一、切除致压物：突出髓核、退变增生的 骨赘，后纵韧带及粘连物。骨赘，后纵韧带及粘连物。 二、充分显露硬膜囊，彻底解除各种原因二、充分显露硬膜囊，彻底解除各种原因 对脊髓造成的压迫。两侧达椎弓基底区。对脊髓造成的压迫。两侧达椎弓基底区。 手术方式手术方式 一、前路减压术式：直接减压方式，效果一、前路减压术式：直接

26、减压方式，效果 好。适用于压迫局限的病例。好。适用于压迫局限的病例。 二、后路椎管扩大成形术式：为间接减压二、后路椎管扩大成形术式：为间接减压 方式，适用于压迫广泛的病例。方式，适用于压迫广泛的病例。 植 骨 区 植 骨 区 传 统 颈 椎 前 路 椎 管 减 压 植 骨 融 合 手 术 传 统 颈 椎 前 路 椎 管 减 压 植 骨 融 合 手 术 单 一 髓 核 突 出 单 一 髓 核 突 出 前路减压植骨融合钢板内固前路减压植骨融合钢板内固 定术后定术后 术前术前MRI图片图片 前路手术前路手术 多节段压迫所致的脊髓型颈椎病多节段压迫所致的脊髓型颈椎病 后路椎板扩大成形、椎管减压术后后路

27、椎板扩大成形、椎管减压术后MRI片片 人工颈椎间盘置换术人工颈椎间盘置换术 预后预后 神经根型：预后好。神经根型：预后好。 脊髓型：早期及时手术（半年内）预后好，脊髓型：早期及时手术（半年内）预后好， 若脊髓变性则预后差。若脊髓变性则预后差。 应注意：应注意： 1. 对于已造成的不可逆脊髓神经损害，对于已造成的不可逆脊髓神经损害， 手术不能时其恢复功能。手术不能时其恢复功能。 2. 部分病人术后仍会继续加重。部分病人术后仍会继续加重。 56 选择合适的枕头选择合适的枕头 预预 防防 切忌高枕切忌高枕 不可无枕不可无枕 不宜放在头顶不宜放在头顶 57 预预 防防 颈部保暖，慎避风寒颈部保暖，慎避

28、风寒 正确坐姿正确坐姿 传说中的米字操传说中的米字操 防治颈椎病神器防治颈椎病神器 太和医院脊柱外科太和医院脊柱外科 肺肺 癌癌 Lung CancerLung Cancer 十堰市太和医院胸心外科 张军 61 概述概述(General discussion)(General discussion) 肺癌发生于支气管粘膜 上皮,亦称：支气管肺癌 （bronchopulmonary carcinoma） 近50年来发病率明显增 高 大多数为男性, 男：女 3-5 ：1 年龄大多数在40岁以上 5070岁最多见 62 Epidemiology流行病学 Lung Cancer Worldwide:

29、most common cancer 2,000,000 cases per year US: Leading cause of cancer death ACS: estimate 169,400 diagnoses 2002 154,900 deaths per year 15% 5-year survival; 2% patients in trials Death rate peaked in 1990 Jamel A, et al: Cancer statistics 2004. CA: Cancer L Clin 2004. ACS： american cancer society

30、美国癌症学会美国癌症学会 63 罗密罗密 施德奈施德奈1982 乔治乔治 里哈森里哈森2001 赵丽蓉赵丽蓉2000 蒋方良蒋方良2004 黄霑黄霑 2004 白芳礼白芳礼2005 64 病病 因因 1.吸烟吸烟 是公认的肺癌危险因素是公认的肺癌危险因素。烟雾烟雾 中含中含2020多种致癌物多种致癌物（苯并芘苯并芘）。 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者吸烟者肺癌发生率比非吸烟者 高高1010- -2020倍倍，死亡率高死亡率高1010- -3030倍倍 （被动吸烟者危险性增加被动吸烟者危险性增加5050% %） 国内资料：男性肺癌国内资料：男性肺癌8585- -9090% %，女性女性1919. .

31、3 3- -4040% %与吸烟有关与吸烟有关 吸烟量越大吸烟量越大、年限越长年限越长、吸烟年龄开始越早吸烟年龄开始越早，肺癌死肺癌死 亡率越高亡率越高 65 戒烟后支气管粘膜化生的变化 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 Metaplasia Index ActiveActive16-126-1212-12- 120120 120120 Months After Smoking Cessation 化 生 化 生 66 Risk Factors 67 经常观察到的遗传学改变经常观察到的遗传学改变 烟草致癌物烟草致癌物 对外界信号的不适当反应对外界信号的

32、不适当反应 细胞周期失控细胞周期失控 细胞凋亡通路失能细胞凋亡通路失能 接触抑制丧失接触抑制丧失 血管形成血管形成 永生化永生化 自分泌生长环自分泌生长环 肺泡不典型性增生肺泡不典型性增生 癌前腺瘤癌前腺瘤 肺癌肺癌 原位癌原位癌 不典型性增生不典型性增生 支气管上皮化生支气管上皮化生 正常上皮正常上皮 68 2.物理化学致癌因素 长期接触： 石棉、砷、铬、镍、放 射性物质等可以诱发肺 癌 工业部门和矿区工人肺 癌发病率高 69 3.大气污染(Air pollution) 城市居民较农村发病率高与工业废 气和烟尘中致癌物质污染大气有关 城市居民较农村发病率高2 2倍倍 70 4. 其它 人体内

33、在因素： 免疫、代谢、遗传、感染 被动吸烟 基因变异：P53，nm23-H1 71 一、解剖学部位分型一、解剖学部位分型(Clinical Type)(Clinical Type) 分布： 右肺多于左肺 上叶多于下叶 中心型：起源于主支气管、肺叶 支气管，位置靠近肺门 周围型：起源于肺段支气管以 下，在肺的周围部分 病理与分类病理与分类 72 中心型 发生在段支气 管至主支气管 者,占3/4,多见于 Squamous cell carcinoma , Small cell carcinoma 73 周围型 发生在段 支气管以 下者,1/4, Adenocarcinoma 74 二、组织病理学分

34、类二、组织病理学分类 ( (Pathological Type)Type) 1.1.非小细胞癌非小细胞癌(NSCLC)(NSCLC) 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 SquamousSquamous carcinomacarcinoma 腺腺 癌癌 AdenocarcinomaAdenocarcinoma 大细胞癌大细胞癌 Large cell carcinomaLarge cell carcinoma 其他其他 腺鳞癌腺鳞癌 类癌类癌 支气管腺体癌支气管腺体癌 2.2.小细胞癌小细胞癌(SCLC)(SCLC) 燕麦细胞型燕麦细胞型 中间细胞型中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型 75 鳞状细胞癌鳞

35、状细胞癌 (50%) 最常见于男性最常见于男性 起源于较大支气管，中心型起源于较大支气管，中心型 与吸烟密切相关与吸烟密切相关 (剂量依赖性剂量依赖性) 生长速度较缓慢，病程较长生长速度较缓慢，病程较长 对放疗化疗较敏感对放疗化疗较敏感,手术切除率高手术切除率高 一般先淋巴结转移、血行转移晚，一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率年生存率 高高 更容易从痰中检出更容易从痰中检出 编码解毒蛋白质编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高抗氧化剂效应蛋白质的基因高 表达表达 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 (NSCLC) 腺癌腺癌 发病年龄小，女性相对多见。发病年龄小，女性相对多见。 多起源于较小的支

36、气管上皮，多为周围型多起源于较小的支气管上皮，多为周围型 早期一般没有症状，多为早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）线发现（球型病变） 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移 晚晚 对放疗、化疗敏感性低对放疗、化疗敏感性低 编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表 达达,K-ras基因突变基因突变 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型，结节性支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型，结节性/弥漫弥漫 性性 大细胞癌大细胞癌 很原始的未分化细胞很原始的未分化细胞 通常为周围型病变通常为周围型病变 有高度转移倾向，脑转移后发现，预

37、后很差有高度转移倾向，脑转移后发现，预后很差 76 小细胞肺癌小细胞肺癌 (SCLC) 大约占所有肺癌的 20% 发病年龄较轻，男性多见 病变最多始发于较大支气管，中心型 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴 （为主）、血行广泛转移 初期对化疗敏感、以后则产生耐药性, 预后最差 77 三三.转转 移（移（metastasis） 直接扩散：直接扩散：沿支气管壁生长，支气管阻塞沿支气管壁生长，支气管阻塞 淋巴转移：淋巴转移：先侵入邻近的肺段或肺叶支气管先侵入邻近的肺段或肺叶支气管 周围淋巴结，再到达肺门或气管隆突下淋巴结，周围淋巴结，再到达肺门或气管隆突下淋巴结， 或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁

38、骨上、或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上、 前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。 血行转移：血行转移： 是肺癌的晚期表现是肺癌的晚期表现 常见部位肝、常见部位肝、 骨骼，脑、肾上腺骨骼，脑、肾上腺 78 临床表现临床表现(Clinical Presentation)(Clinical Presentation) 取决于部位、大小、类型、发展阶段、并 发症及有无转移,早期可无症状，而在X线 体检时发现;中央型出现症状早,周围型较 晚 一一.原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征 二二.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 三三.肿瘤远处转移症状肿瘤远处

39、转移症状 四四. 肺外表现肺外表现 又称副癌综合征又称副癌综合征 79 一、原发肿瘤引起的症状和体征一、原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽咳嗽 最常见，早期症状， 抗炎无效 早期刺激性顽固性、 阵发性 肿瘤增大，堵塞管腔 阻塞性持续高音调， 带金属音 咯血咯血 占50-60%，持 续性或间断性痰中带血， 大咯血少见 80 胸闷或胸痛胸闷或胸痛：占：占30%，持续性钝痛持续性钝痛、隐痛隐痛、 胸部沉重感胸部沉重感 发热发热 ： 一般不发热一般不发热，可有低热可有低热 喘鸣：喘鸣： 肿瘤肿瘤 支气管狭窄支气管狭窄 喘鸣喘鸣 时间短暂时间短暂 部位固定部位固定、局限局限、吸气明显吸气明显、咳嗽不消失咳嗽

40、不消失 体重下降：体重下降：消瘦消瘦恶病质恶病质 一、原发肿瘤引起的症状和体征一、原发肿瘤引起的症状和体征 81 胸痛胸痛 侵犯胸膜、肋骨 剧烈胸痛 呼吸困难、气促呼吸困难、气促 呼呼 吸吸 困困 难难 管腔内肿瘤管腔内肿瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯 肿瘤或肿大淋巴结肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管 病变广泛病变广泛 肺泡癌肺泡癌 肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液 肿瘤侵犯膈神经肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹膈肌麻痹 二二.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 82 声嘶声嘶 肿大淋巴

41、结压迫喉返神经导致声带麻痹 膈肌麻痹膈肌麻痹 同侧膈神经受压同侧膈神经受压，横膈升高横膈升高、膈运动迟膈运动迟 缓缓、矛盾呼吸矛盾呼吸 上腔静脉受压综合征上腔静脉受压综合征 头颈头颈、上胸部及上肢浮肿上胸部及上肢浮肿，胸胸 壁静脉曲张壁静脉曲张 吞咽困难吞咽困难 肿瘤压迫或侵犯食道肿瘤压迫或侵犯食道 侵犯胸膜侵犯胸膜、心包膜心包膜 胸腔积液胸腔积液、心包积液心包积液 二二.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 83 肺上沟瘤（肺上沟瘤（Pancoast肿瘤，肿瘤， 或肺尖癌）或肺尖癌） a：压迫颈交感神经：同：压迫颈交感神经：同 侧瞳孔缩小，上睑下垂，侧瞳孔缩小，上睑下垂， 眼球内陷，

42、额部少汗眼球内陷，额部少汗 Honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧压迫臂丛神经：同侧 肩关节，上肢内侧剧痛和肩关节，上肢内侧剧痛和 感觉异常感觉异常 二二.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 84 转移至： 脑脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨骨疼痛及压痛 肝肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结淋巴结淋巴结肿大 三三.肿瘤远处转移症状肿瘤远处转移症状 85 1）杵状指杵状指、肥大性骨关节病肥大性骨关节病 多见于鳞癌 杵状指：生长快、指端 疼 痛、甲床周围围绕红晕。 肥大性骨关节病：长骨端 痛、骨膜增生、关节肿胀。 四四. 肺外表现肺外表现 又称副癌综合征又称副癌综

43、合征 （Paraneoplastic Syndrome） 86 2)内分泌失调内分泌失调 多见于小细胞癌 分泌异位激素促肾分泌异位激素促肾 上腺皮质样激素上腺皮质样激素： 柯兴氏征 肺外表现肺外表现 87 促性腺样激素促性腺样激素：男性乳房发 育肿大 甲状旁腺样激素甲状旁腺样激素：高钙、低 磷血症，多尿、烦渴、便秘、 心律失常、精神错乱 抗利尿激素抗利尿激素：水、钠潴留， 水中毒表现 肺外表现肺外表现 88 3)神经神经肌肉综合征肌肉综合征 肌力下降肌力下降（重症肌无力重症肌无力）、小脑运动失调小脑运动失调、眼眼 球震颤球震颤、精神错乱精神错乱 4)4)类癌综合征类癌综合征 5-羟色胺增多，哮

44、喘、阵发性心动过速、水泻、羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、 皮肤潮红皮肤潮红 肺外表现肺外表现 89 5.50%5.50% 11.30%11.30% 11.70%11.70% 12.80%12.80% 32.40%32.40% 39%39% 57.80%57.80% 70.20%70.20% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%0%20%20%40%40%60%60%80%80% 胃纳差胃纳差 乏力乏力 消瘦消瘦 气急气急 发热发热 胸痛胸痛 咳痰咳痰 咳嗽咳嗽 10661066例肺癌病人的常见症状例肺癌病人的常见症状 90 诊诊 断断 早期诊断早期诊断

45、 - 关键在于提高警惕 - 加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌 刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者 反复同一部位肺炎 91 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌 单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变 X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤 立性圆形病灶或单侧肺门增大 血性胸水，增长迅速，无毒性症状 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指 诊断诊断 早期诊断早期诊断 92 主要检查手段主要检查手段 1.X线线：包括胸片、CT、磁共振、PET 2.痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 3.纤维支气管镜检纤维支气管镜检阳性率中央型达80%-90% 4.纵隔镜检查纵隔镜检查 肺门纵隔淋巴结活检，阳性不宜手术 5.放射性核素扫描放射性核素扫描 135钴 69枸橼酸稼 6. 经胸壁穿刺或转移灶组织活检经胸壁穿刺或转移灶组织活检 7.胸水检查胸水检查 8.剖胸探查剖胸探查无法确诊高度可疑 诊断诊断 93 诊断诊断 X X线线 直接征象：直接征象： 中心型肺癌 肺门