医科大学内科学心血管课件（共462页）.ppt

1、第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第九章第九章 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ( (Infective Endocarditis) ) 尹瑞兴尹瑞兴/Rui-Xing Yin 学时数：学时数：2 2 学时学时 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和治疗方法断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理了解其病因和发病机理 讲授目的和要求讲授目的和要求 讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 治疗治疗 概概 述述 感染性

2、心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜为心脏内膜 面的微生物感染伴赘生物形成。面的微生物感染伴赘生物形成。 瓣膜为最常受累部位，但感染瓣膜为最常受累部位，但感染 也可发生在间隔缺损部位或腱也可发生在间隔缺损部位或腱 索与心壁内膜索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，根据病程分为急性和亚急性， 并可分为自体瓣膜，人工瓣膜并可分为自体瓣膜，人工瓣膜 和静脉药瘾者的心内膜炎和静脉药瘾者的心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜 心内膜炎心内膜炎( (native valve e

3、ndocarditis) )病原微病原微 生物的生物的65%65%和和25%25% 急性者急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者亚急性者，草绿色链球菌最常见，草绿色链球菌最常见 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球葡萄球 菌多见菌多见)。术后。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎 （草绿色链球菌常见）（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常

4、致人工除赘生物形成外，常致人工 瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。 最常累及主动脉瓣最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。 主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以以 上上 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制 一、亚急性一、亚急性 至少占据至少占据2/3的病例，发

5、病与以下因素的病例，发病与以下因素 有关：有关： 1.血液动力因素血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏亚急性者主要发生于器质性心脏 病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣； 其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 2.非细菌性血栓心膜炎非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白血小板微血栓和纤维蛋白 沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜 表面的重要因素表面的重要因素 3.短暂性菌血症短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如各种感染或细菌寄居

6、的皮肤黏膜的创伤（如 手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感 染性心内膜炎即可发生染性心内膜炎即可发生 4.细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能 力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频 繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜 炎的最常见致病菌炎的最常见致病菌 二尖

7、瓣细菌性 赘生物赘生物 外层：纤维蛋白和少量细菌外层：纤维蛋白和少量细菌 中层：主要是细菌中层：主要是细菌 内层：血小板、纤维蛋白和红、白细胞内层：血小板、纤维蛋白和红、白细胞 赘生物赘生物 二、急性二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位 的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒 力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累 病病 理理 1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散

8、 2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散血源性播散 4.免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物 临床表现临床表现 一、发热一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可的患者可闻及心脏杂音，可 由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣 膜损害所致膜损害所致 三、周围体征三、周围体征: :多为非特异性，近已不多见，多为

9、非特异性，近已不多见， 包括：包括： 瘀点瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血 Roth斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红，为指（趾）垫出现的豌豆大的红 或紫色痛性结节或紫色痛性结节 Janeway损害损害, ,为手掌和足底处直径为手掌和足底处直径1 14mm4mm出血出血 红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或 微血栓微血栓 可见瘀点、指和趾甲下裂片状出血、杵状指 四、动脉栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检，尸检 检出的亚临床型更多

10、。脑、心脏、脾、肾、检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、 肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 1.脾大脾大 见于见于15%50%、病程、病程6周的患者，周的患者， 急性者少见急性者少见 2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血 并发症并发症 1.1.心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引 起起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌

11、炎 2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚多见于亚 急性患者急性患者 3.转转移性脓肿移性脓肿 多见于急性多见于急性 患患者者 4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脑栓塞；脑细菌性动 脉瘤；脑出血；中毒脉瘤；脑出血；中毒 性脑病；脑脓肿；化性脑病；脑脓肿；化 脓性脑膜炎脓性脑膜炎 、三种情况主要、三种情况主要 见于急性患者，尤是金黄见于急性患者，尤是金黄 色葡萄球菌性心内膜炎色葡萄球菌性心内膜炎 脑栓塞 细菌性动脉瘤 转移性肺脓肿 5.肾脏肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫

12、性肾小球免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球 肾炎，常见于亚急性患者肾炎，常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见 实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼 血尿显示肾梗死血尿显示肾梗死 2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常 见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞 （耳垂组织细胞），血沉均增快（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症 三、血培养三

13、、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重 要方法。抗生素治疗前先采血，间隔要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小小 时采血时采血1次共次共3次，每次采血次，每次采血1020 ml作作 需氧和厌氧培养，并且作药敏试验需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药27天后采血天后采血 四、四、X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓 塞所致肺塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿 征征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心

14、电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生的赘生 物，经食管超声可检出物，经食管超声可检出1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶 或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣 膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38

15、； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。 治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 用药原则：早期应用，送用药原则：早期应用，送35次血培养后次血培养后 开始治疗；充分用药，足量足程；静脉

16、用开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用 药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微 生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、 革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球 菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验 最小抑菌浓度最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗），以判定致病菌对某种抗 微生物的敏感程度。分为微生物的敏感程度。分为敏感敏感(susceptible,S),中中 介介(

17、intermediate, I)和和耐药耐药（resistant, R）,指导临指导临 床用药。床用药。 例如例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC6周的患者，周的患者， 急性者少见急性者少见 2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血 并发症并发症 1.1.心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引 起起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎 2.细菌性动脉瘤细菌性动

18、脉瘤 多见于亚多见于亚 急性患者急性患者 3.转转移性脓肿移性脓肿 多见于急性多见于急性 患患者者 4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脑栓塞；脑细菌性动 脉瘤；脑出血；中毒脉瘤；脑出血；中毒 性脑病；脑脓肿；化性脑病；脑脓肿；化 脓性脑膜炎脓性脑膜炎 、三种情况主要、三种情况主要 见于急性患者，尤是金黄见于急性患者，尤是金黄 色葡萄球菌性心内膜炎色葡萄球菌性心内膜炎 脑栓塞 细菌性动脉瘤 转移性肺脓肿 5.肾脏肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球免疫复合物所致局灶性

19、和弥漫性肾小球 肾炎，常见于亚急性患者肾炎，常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见 实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼 血尿显示肾梗死血尿显示肾梗死 2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常 见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞 （耳垂组织细胞），血沉均增快（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症 三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染

20、性心内膜炎的最重是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重 要方法。抗生素治疗前先采血，间隔要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小小 时采血时采血1次共次共3次，每次采血次，每次采血1020 ml作作 需氧和厌氧培养，并且作药敏试验需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药27天后采血天后采血 四、四、X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓 塞所致肺塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿 征征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五、心电图五、心电图 偶见急性心肌

21、梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生的赘生 物，经食管超声可检出物，经食管超声可检出1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶 或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣 膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉

22、栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。 治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 用药原则：早期应用，送用药原则：早期应用，送35次血培养后次血培养后 开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用开始治疗；充分用药，足量足

23、程；静脉用 药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微 生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、 革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球 菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验 最小抑菌浓度最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗），以判定致病菌对某种抗 微生物的敏感程度。分为微生物的敏感程度。分为敏感敏感(susceptible,S),中中 介介(intermediate,

24、I)和和耐药耐药（resistant, R）,指导临指导临 床用药。床用药。 例如例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（苯唑西林（oxacillin，新青，新青号）号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素 草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌) 首选首选penicillin，1200万万U18

25、00万万U/d，46周，周， 可加用阿米卡星可加用阿米卡星 penicillin过敏者选择头孢三嗪过敏者选择头孢三嗪 真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B或氟康唑或氟康唑 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反 复复发复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞， 超声检查，证实有赘生物超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手主

26、动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手 术引流术引流 预预 后后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚周死亡。亚 急性者的自然史一般急性者的自然史一般6个月个月 治愈后的治愈后的5年存活率仅年存活率仅6070，10在在 治疗后数月或数年内再次发病治疗后数月或数年内再次发病 预预 防防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏史，心脏 瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血 或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时， 应予防应予防IE 一、

27、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌 1.感染性心内膜炎的发病机制感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法感染性心内膜炎的诊断方法 复习思考题复习思考题 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 第六章第六章 高高 血血 压压 （Hypertension） 尹瑞兴尹瑞兴/Rui-Xing Yin 学时数：学时数：3 3学时学时 1. 1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）掌握高血压判断标准，原发

28、性高血压（高血压病） 的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 2. 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特 点；降压药物的选择和联合用药点；降压药物的选择和联合用药 3. 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种 特殊临床类型；高血压急症的治疗特殊临床类型；高血压急症的治疗 讲授目的和要求讲授目的和要求 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 讲授主要内容 人人 群群

29、 血血 压压 分分 布布 概概 述述 原发性高血压原发性高血压(Primary hypertension)定义定义 病因不明病因不明, 以动脉血压升高（收缩压以动脉血压升高（收缩压 140 mmHg 和（或）舒张压和（或）舒张压 90 mmHg）为主要临床表现的）为主要临床表现的 综合征，又称高血压病综合征，又称高血压病 脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最 终导致这些器官的功能衰竭终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一 高血压的诊治现状高血

30、压的诊治现状 病病 因因 一、发病因素一、发病因素 1、遗传：、遗传： 家系研究：家系研究： 双亲血压正常，子女患高血压机率为双亲血压正常，子女患高血压机率为3% 双亲高血压者，子女患高血压机率为双亲高血压者，子女患高血压机率为45% 孪生子研究：孪生子研究： 单卵双生者，其血压相关系数为单卵双生者，其血压相关系数为0.55 双卵双生者，其血压相关为双卵双生者，其血压相关为0.25 种族研究：藏族、朝鲜族高种族研究：藏族、朝鲜族高15%，彝族低，彝族低1% 动物实验：成功建立遗传性高血压大鼠模型，繁殖动物实验：成功建立遗传性高血压大鼠模型，繁殖 12代后代后100%发生高血压发生高血压 2、膳

31、食因素：、膳食因素： （1）盐与血压呈正相关：）盐与血压呈正相关：WHO提倡人提倡人5g/d， 广西广西6g/d，北方，北方1015g/d。有遗传因素。有遗传因素 参与，高参与，高Na+遗传缺陷易患高血压遗传缺陷易患高血压 （2）钾、钙、蛋白质等呈负相关）钾、钙、蛋白质等呈负相关 （3）脂肪，（不饱和脂肪酸）正相关。）脂肪，（不饱和脂肪酸）正相关。P/S（多不（多不 饱和脂肪酸饱和脂肪酸/饱和脂肪酸）正常接近饱和脂肪酸）正常接近1，比值低时，比值低时 BP 3、肥胖：、肥胖： 呈正相关。呈正相关。 体重指数（体重指数（BMI）= 体重（体重（kg）/身高身高 （m2） 偏瘦偏瘦: 20 正常：

32、正常：2024 超重超重: 2428 肥胖肥胖: 28 4、吸烟、吸烟 5、过量饮酒、过量饮酒 发病机制发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系 统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡 灌注，全身阻力小动脉收缩灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素 IIII为主要效应物质，作用

33、于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并受体，使小动脉收缩，并 刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 1、血压调节：、血压调节： 血压调节要素：心排血量、外周阻力平均血压调节要素：心排血量、外周阻力平均 动脉动脉 血压血压=心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力 2、RAS是调节钠、钾平衡，血容量、血压的重是调节钠、钾平衡，血容量、血压的重 要环节，血管紧张素要环节，血管紧张素可使：可使： （1）血管收缩、阻力）血管收缩、阻力 （2）交感神经兴奋性）交感神经兴奋性 （3）刺激肾上腺素皮质）刺激肾上腺素皮质醛固酮分泌醛固酮

34、分泌 3、中枢、中枢NS和交感神经系统和交感神经系统 大脑皮质血管调节中枢：收缩为主：紧张、精神刺大脑皮质血管调节中枢：收缩为主：紧张、精神刺 激等激等交感交感NS 4、血管内皮功能异常、血管内皮功能异常 血管内皮细胞分泌：血管内皮细胞分泌： 收缩物质：内皮素、血管收缩因子、血管紧张收缩物质：内皮素、血管收缩因子、血管紧张 素素等；等； 舒张物质：前列腺素、内皮依赖舒张因子（实舒张物质：前列腺素、内皮依赖舒张因子（实 为一氧化氮为一氧化氮 NO） 高血压时，高血压时，NO生成减少，血管收缩生成减少，血管收缩 5、胰岛素抵抗与高血压、胰岛素抵抗与高血压 临床发现高血压与肥胖、血脂异常、糖代谢异临

35、床发现高血压与肥胖、血脂异常、糖代谢异 常（糖尿病）并存，患者空腹或糖负荷时血胰岛素常（糖尿病）并存，患者空腹或糖负荷时血胰岛素 浓度增高，这些现象称胰岛素抵抗、“浓度增高，这些现象称胰岛素抵抗、“X”综合征综合征 由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。 影响糖原合成，致胰岛素代偿性分泌过多造成：肾影响糖原合成，致胰岛素代偿性分泌过多造成：肾 小管小管Na重吸收重吸收，交感神经活性，交感神经活性，调节离子转运，调节离子转运 的的 酶活性酶活性，生长因子作用等异常，致患者易患动，生长因子作用等异常，致患者易患动 脉硬化、冠心病并发症，死亡率脉硬化、冠

36、心病并发症，死亡率 病病 理理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管 病变病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血； 脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病 变，引起腔隙性脑梗塞变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 临床表现临床表现 症状症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大

37、多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征：体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 恶性或急进型高血压：恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续病情急骤发

38、展，舒张压持续130 mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰 竭竭 并发症并发症 1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性 高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉 挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症 状状 2.高血压脑病：重症高血压患者，过

39、高的血压突破了脑血高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血 流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿 3.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂 性脑缺血发作性脑缺血发作 4.4.心力衰竭心力衰竭 5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 6.6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿， 并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的 病因之一病因之一 血压与心脑血管疾病的

40、关系血压与心脑血管疾病的关系 实验室检查实验室检查 常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘 油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检查、超声心动图 特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/ /臂血压比值、臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性等 级：级： 出血、出血、 渗出伴渗出伴 视乳头视乳头 水肿水肿 级：级

41、： 眼底出眼底出 血或棉血或棉 絮状渗絮状渗 出出 级：级： 视网膜视网膜 A A变细变细 级：级： 视网膜视网膜 A A狭窄、狭窄、 动静脉动静脉 交叉压交叉压 迫迫 诊断标准诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 2 次或次或2 2次以上非同日多次血压测定所得的平均次以上非同日多次血压测定所得的平均 值为依据值为依据 鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性 高血压分级高血压分级 高血压危险分层高血压危险分层 正确的血压测量正确的血压测量 类别类别 JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国 理想血压理想血压(mmHg) 120和和80

42、 正常血压正常血压 120和和80 120-129或或80-85 120和和80 正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期） 120-139或或80-89 130-149或或80-89 120-139或或80-89 高血压高血压 1级级 140-159或或90-99 140-159或或90-99 140-159或或90-99 2级级 160或或100 160-179或或100-109 160-179或或100-109 3级级 180或或110 180或或110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mm

43、ol/L；糖尿病；早发心血；糖尿病；早发心血 管疾病家族史（发病年龄女性管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁） 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/ /或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106106- -177 mol/L177 mol/L）；）； 超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病

44、变 继发性高血压（继发性高血压（Secondary hypertension） 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗 改善生活行为改善生活行为 减轻体重减轻体重 减少钠盐摄入减少钠盐摄入 补充钙和钾盐补充钙和钾盐 减少脂肪摄入减少脂肪摄入 限制饮酒限制饮酒 增加运动增加运动 降压药治疗对象：降压药治疗对象： 高血压高血压2级及以上级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害 和并发症和并发症 血压持续升

45、高血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获月以上，改善生活行为后血压仍未获 得有效控制得有效控制 高危和极高危患者高危和极高危患者 血压控制目标值：血压控制目标值： 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少 140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压，舒张压 130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏

46、器组织的严重功能障碍或不可逆性损害伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则：治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药 脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严）时才考虑严 密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口 服服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注 袢利尿剂袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处