神经病学全册配套课件合辑（共469页）.ppt

1、神经病学总论神经病学总论 浙江大学第一医院浙江大学第一医院 神经内科神经内科 袁袁 圆圆 绪论绪论 1 神经系统的解剖、生理及损害表现神经系统的解剖、生理及损害表现 的定位诊断的定位诊断 2 神经系统疾病史采集与体格检查神经系统疾病史采集与体格检查 （自学、实习）（自学、实习） 3 内内 容容 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则 4 绪论绪论 临床系临床系 统思维统思维 神经系统疾病的诊断：神经系统疾病的诊断：定位诊断定位诊断 定性诊断定性诊断 神经神经 病学病学 中枢神经系统、周围神经系统、骨骼肌疾病中枢神经系统、周围神经系统、骨骼肌疾病 病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、防治

2、、康病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、防治、康 复和预防复和预防 神经病学的研究范畴神经病学的研究范畴 中枢神经系统中枢神经系统 (Central Nervous System， CNS）：脑、脊髓）：脑、脊髓 周围神经系统周围神经系统 (Peripheral Nervous System， PNS）：颅神经、脊神经）：颅神经、脊神经 骨骼肌系统骨骼肌系统 中枢神经系统中枢神经系统 周围神经系统周围神经系统 骼肌系统骼肌系统 绪论绪论 神经系统神经系统 症状症状 刺激症状刺激症状 缺损症状缺损症状 休克症状休克症状 释放症状释放症状 缺损症状缺损症状:神经组织受损时，正常神经功能减弱或缺失

3、神经组织受损时，正常神经功能减弱或缺失 刺激症状：神经组织受激惹后所产生的过度兴奋表现刺激症状：神经组织受激惹后所产生的过度兴奋表现 释放症状：指高级中枢受损后，受其制约的低级中枢释放症状：指高级中枢受损后，受其制约的低级中枢 出现功能亢进出现功能亢进 休克症状：休克症状：指中枢神经系统局部的急性严重病变，引指中枢神经系统局部的急性严重病变，引 起在功能上与受损部位有密切联系远隔部位神经功能起在功能上与受损部位有密切联系远隔部位神经功能 短暂缺失短暂缺失 神经系统疾病的定位诊断神经系统疾病的定位诊断 神经系统 中枢神经系统 周围神经系统 脑(brain) 脊髓(spinal) 脑神经( cra

4、nial nerves) （10对） 脊神经( spinal nerves) （31对） 按解剖结构分按解剖结构分 肌肉肌肉 肌肉肌肉 脑神经脑神经 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八听九舌咽七面八听九舌咽 迷走一副舌下全迷走一副舌下全 12对对 脑神经脑神经 分类分类 感觉神经：感觉神经： 、 、 运动神经：运动神经：、 、 、 混合神经：混合神经： 、 、 颅神经核的颅神经核的 支配特点支配特点 除了面神经核下部、舌下神经核是单侧支配外，其余脑神经除了面神经核下部、舌下神经核是单侧支配外，其余脑神经 运动核的中枢神经元均为双侧支配运动核的中枢神经元均为双侧支

5、配 此为周围性、中枢性面瘫形成的解剖学基础此为周围性、中枢性面瘫形成的解剖学基础 神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 脑神经脑神经 I嗅神经嗅神经 视神经视神经 动眼神经动眼神经 滑车神经滑车神经 三叉神经三叉神经 外展神经外展神经 面神经面神经 位听神经位听神经 舌咽神经舌咽神经 迷走神经迷走神经 副神经副神经 舌下神经舌下神经 端脑（端脑（2 2） 间脑（间脑（2 2） 桥脑（桥脑（4 4） 延髓（延髓（4 4） 嗅神经嗅神经 I. 嗅嗅 神神 经经 上鼻甲和相应鼻中隔粘膜上鼻甲和相应鼻中隔粘膜 的的嗅细胞（嗅细胞（1 1级神经元）级神经元） 嗅丝嗅丝 筛筛 孔孔 嗅球（嗅球（2 2

6、级神经元）级神经元） 嗅中枢：嗅中枢：颞叶的钩回、海马回的前部颞叶的钩回、海马回的前部 分分 及杏仁核及杏仁核 临床症状临床症状： 周围病变周围病变嗅觉障碍或嗅觉障碍或 嗅觉丧失嗅觉丧失 中枢病变中枢病变无嗅觉丧失，无嗅觉丧失， 可有幻嗅发生可有幻嗅发生 视神经视神经 II.视神经视神经 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 外侧膝状体外侧膝状体 视放射视放射 视皮层视皮层 枕叶视中枢枕叶视中枢：纹状区的楔回和舌回 临床症状临床症状 视力障碍、视野缺损视力障碍、视野缺损 视乳头异常视乳头异常 视神经萎缩 视乳头水肿 动眼神经动眼神经 III.动眼神经动眼神经 外侧核（运动纤维）：外侧核（运动纤

7、维）：提上睑肌、提上睑肌、 上直肌、下直肌、下斜肌、内直上直肌、下直肌、下斜肌、内直 肌肌 正中核和埃魏核（副交感纤维）：正中核和埃魏核（副交感纤维）： 瞳孔括约肌、睫状肌、眼球辐辏瞳孔括约肌、睫状肌、眼球辐辏 运动运动 动眼神经动眼神经 III.动眼神经麻痹动眼神经麻痹 上睑下垂上睑下垂 眼球外展位眼球外展位 上、下、内运动不能上、下、内运动不能 瞳孔散大瞳孔散大 滑车神经滑车神经 IV.滑车神经滑车神经 复视 眼球外下运动不能 代偿头位 支配：上斜肌支配：上斜肌 外展神经外展神经 VI.外展神经外展神经 支配：外直肌支配：外直肌 外展神经外展神经 VI.外展神经外展神经 动眼、滑车、外展神

8、经病变的临床表现动眼、滑车、外展神经病变的临床表现 眼球运动障碍（眼肌麻痹）眼球运动障碍（眼肌麻痹） 周围性 核性 核间性 一个半综合征一个半综合征 核上性 帕里诺综合征（帕里诺综合征（Parinaud syndrome) 动眼危象动眼危象 复视复视 瞳孔改变瞳孔改变 霍纳霍纳(Horner)综合征综合征 阿罗瞳孔阿罗瞳孔 爱迪综合征（爱迪综合征（Adie syndrome) 三叉神经 Trigeminal n. 脑桥 基底部 小脑中脚 交界处 卵圆孔卵圆孔 圆孔圆孔 眶上裂眶上裂 眶内结构和眶内结构和 眼裂以上眼裂以上 皮肤皮肤 鼻粘膜和鼻粘膜和 鼻背鼻背 口裂和口裂和 眼裂之间眼裂之间 皮

9、肤皮肤 及深面结构及深面结构 口裂以下和口裂以下和 颞区皮肤颞区皮肤 口底结构口底结构 .三叉神经病变的临床表现三叉神经病变的临床表现 三叉神经损伤的感觉障碍分布特点 周围支周围支 核性核性 三叉神经脊束核损害的特点 剥洋葱样剥洋葱样分离性感觉障碍分离性感觉障碍 中 枢 性 面 瘫 和 周 围 性 面 瘫 的 鉴 别 中 枢 性 面 瘫 和 周 围 性 面 瘫 的 鉴 别 中枢性中枢性 周围性周围性 病变病变 部位部位 面神经面神经 核以上核以上 面神经核、面神面神经核、面神 经经 皱眉皱眉 能能 不能不能 额纹额纹 对称对称 患侧消失患侧消失 闭眼闭眼 有力有力 无力无力 露齿露齿 口角歪口

10、角歪 向患侧向患侧 口角歪向健口角歪向健 侧侧 鼓腮鼓腮 不能不能 不能不能 吹口哨吹口哨 不能不能 不能不能 味觉味觉 正常正常 减弱消失减弱消失 面神经病变的临床表现面神经病变的临床表现 VII.面神经面神经 周围性面神经麻痹： Bell征征 Hunts syndrome 面神经面神经 神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 VIII.位听神经位听神经 位听神经损害的临床表现位听神经损害的临床表现 耳蜗神经耳蜗神经 损害的表现损害的表现 耳聋耳聋 听力下降听力下降 神经性耳聋神经性耳聋 与传导性耳聋与传导性耳聋 的鉴别的鉴别 前庭神经损害的表现前庭神经损害的表现 眩晕眩晕 平衡障碍平衡障

11、碍 眼球震颤眼球震颤 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 及中枢性眩晕及中枢性眩晕 的区别的区别 舌咽神经和迷走神经舌咽神经和迷走神经 IX.舌咽神经舌咽神经 X.迷走神经迷走神经 舌咽神经和迷走神经舌咽神经和迷走神经 两者有共同的神经核、共同的走行和共同的分布特点， 常同时受累。 声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳 真性球麻痹真性球麻痹 和和 假性球麻痹假性球麻痹 的鉴别的鉴别 XI.副神经副神经 解剖生理解剖生理： 脊髓支：支配胸锁乳突肌及斜方 肌的运动。 延髓支：返回至迷走神经构成喉 返神经，支配声带的运动。 临床症状临床症状： 副神经受损可出现胸锁乳突肌及 斜方肌瘫痪、

12、萎缩，表现为患侧 肩下垂、耸肩不能、头不能转向 对侧。 副神经副神经 舌下神经舌下神经 舌下神经舌下神经 只接受对侧皮质延髓束支配只接受对侧皮质延髓束支配 支配舌肌支配舌肌 周围性和中枢性周围性和中枢性 舌下神经麻痹的区别舌下神经麻痹的区别 浅感觉浅感觉 痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉 深感觉深感觉 关节位置觉、振动觉和运动觉关节位置觉、振动觉和运动觉 复合觉复合觉 实体觉、图形觉、两点辨别觉等实体觉、图形觉、两点辨别觉等 临床上重要的一般感觉传导通路临床上重要的一般感觉传导通路 痛觉、温度觉传导通路痛觉、温度觉传导通路 触觉传导通路触觉传导通路 深感觉传导通路深感觉传导通路 感觉系统感

13、觉系统 感觉纤维末梢感受器接受刺激 后根神经节（I级神经元） 脊髓后角细胞 延髓薄束核、楔束核（级神经元） 丘脑外侧核 （级神经元） 内囊后肢辐射 大脑皮层中央后回 深感觉深感觉 白质前联合白质前联合 浅感觉浅感觉 感觉传导通路感觉传导通路 神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 感觉传导纤维在脊髓的分布感觉传导纤维在脊髓的分布 深感觉：薄束、深感觉：薄束、楔束楔束 浅感觉：脊髓丘脑侧束浅感觉：脊髓丘脑侧束 每一个脊髓后根支配一定每一个脊髓后根支配一定 的皮肤区域，称为皮节的皮肤区域，称为皮节 （共（共3131节）节） 颈颈8 8、胸、胸1212、腰、腰5 5、骶、骶5 5、尾、尾1 1 感

14、觉的节段性支配感觉的节段性支配 胸神经皮支 的节段性分布 T2 T4 T6 T10 T12 T8 胸骨角平面 乳头平面 剑突平面 脐平面 肋弓平面 腹股沟平面腹股沟平面 感觉障碍的分类感觉障碍的分类 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 疼痛疼痛 刺激刺激 性症性症 状状 感觉减退或缺失感觉减退或缺失 抑制抑制 性症性症 状状 完全性感觉缺失完全性感觉缺失 分离性感觉缺失分离性感觉缺失 放射性疼痛放射性疼痛 扩散性疼痛扩散性疼痛 牵涉痛牵涉痛 神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断 不不 同同 类类 型型 的的 感感 觉觉 障障 碍碍 神经系统疾病定位诊断神

15、经系统疾病定位诊断 运动运动 系统系统 上运动神经元上运动神经元 （锥体系统）（锥体系统） 下运动神经元（锥体系统）下运动神经元（锥体系统） 小脑小脑 锥体外系统锥体外系统 上运动神经元上运动神经元 中央前回运动区大锥体细胞中央前回运动区大锥体细胞 及其下行纤维形成的锥体束及其下行纤维形成的锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束 皮质脑干束皮质脑干束 运动系统运动系统 下运动神经元下运动神经元 脊髓前角细胞脊髓前角细胞 脑干脑神经运动核脑干脑神经运动核 及其发出的神经纤维及其发出的神经纤维 运动系统运动系统 运动系统运动系统 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 肌张力增高 腱反射增强 病理反射阳性 无明显

16、的肌肉萎缩和肌束震颤 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 肌张力降低或消失 腱反射减弱或消失 病理反射阴性 有明显的肌肉萎缩，可有肌束震颤 运动障碍的定位诊断运动障碍的定位诊断 瘫痪（瘫痪（paralysis)paralysis): :随意运动功能减退或丧失随意运动功能减退或丧失 肌力的分级：肌力的分级：0 05 5级级 按瘫痪的形式可分为按瘫痪的形式可分为 单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 四肢瘫四肢瘫 截瘫截瘫 交叉瘫交叉瘫 上运动神经元病变的定位诊断上运动神经元病变的定位诊断 皮层皮层： 破坏性病灶-对侧肢体单瘫和 对侧中枢性面瘫中枢性面瘫； 刺激性病灶-对侧躯体相应部 位出现抽搐。 内囊内囊：对侧偏瘫

17、、对侧偏身感 觉障碍和对侧偏盲。 临床上常称“三偏症”。 脑干脑干：一侧脑干病变因损害该 平面的脑神经的运动核及尚未 交叉的皮质脊髓束而产生同侧 脑神经的下运动神经元瘫和对 侧肢体的上运动神经元瘫。 脊髓脊髓：横贯性脊髓损害-病 变平面以下两侧肢体呈上运动 神经元瘫；完全性感觉障碍和 括约肌功能障碍。 病变在颈膨大以上，产生四肢 上运动神经元瘫；颈膨大病变 产生双上肢下运动神经元瘫， 和双下肢上运动神经元瘫；胸 髓病变出现双下肢上运动神经 元瘫；腰膨大病变出现双下肢 下运动神经元性瘫痪。 周围神经周围神经：瘫痪分布 与周围神经支配一致， 并伴相应部位感觉障碍 和植物神经功能障碍。 神经丛神经丛

18、：常引起一个肢 体的多数神经瘫痪、感 觉及植物神经功能障碍 前根：呈节段性分布的 下运动神经元瘫痪。 脊髓前角细胞：瘫痪呈 节段性分布，常有肌束 震颤或肌纤维震颤无感 觉障碍。 下运动神经元病变的定位诊断下运动神经元病变的定位诊断 不自主运动不自主运动 患者在意识清醒的状态下出现的不能自行 控制的骨骼肌不正常的运动 特点是清醒时出现，睡眠时消失，紧张和 情绪激动时增强 主要见于锥体外系病变锥体外系病变 不自主运动不自主运动 震颤震颤 静止性震颤静止性震颤 姿位性震颤姿位性震颤 舞蹈样动作舞蹈样动作 手足徐动症手足徐动症 扭转痉挛扭转痉挛 抽动症抽动症 共济失调共济失调(ataxia) 是因小脑

19、、本体感觉及前庭功能障碍所致是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致 运动笨拙和不协调运动笨拙和不协调 鉴别鉴别 小脑性共济失调小脑性共济失调 感觉性共济失调感觉性共济失调 前庭性共济失调前庭性共济失调 额叶性共济失调额叶性共济失调 深反射深反射 肱二头肌反射肱二头肌反射 C5-6 、肱三头肌反射、肱三头肌反射 C7-8 桡骨膜反射桡骨膜反射 C5-6、膝反射、膝反射 L2-4、跟腱反射、跟腱反射 S1-2 减弱：反射弧任何部位中断可使减弱或消失减弱：反射弧任何部位中断可使减弱或消失 增强：增强： 见于反射弧未中断而锥体束受损伤时见于反射弧未中断而锥体束受损伤时 浅反射浅反射 角膜反射、咽反射、角

20、膜反射、咽反射、 腹壁反射（腹壁反射（T7-8 T9-10 T11-12） 提睾反射（提睾反射（L1-2） 肛门反射（肛门反射（S4-5） 脊髓反射弧中断或锥体束病变均引起浅反射减弱或消失脊髓反射弧中断或锥体束病变均引起浅反射减弱或消失 病理反射病理反射 反射反射reflexes 神经解剖神经解剖 内囊内囊 大脑半球大脑半球 基底神经节基底神经节 脑干脑干 小脑小脑 脊髓脊髓 间脑间脑 脑各部位损害的症状和定位脑各部位损害的症状和定位 大脑半球大脑半球(Cerebral Hemisphere)(Cerebral Hemisphere) 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能

21、区 额叶、顶叶、颞叶和枕叶额叶、顶叶、颞叶和枕叶 岛叶岛叶 扣带回扣带回 边缘叶边缘叶 海马回海马回 钩回钩回 杏仁核杏仁核 丘脑前核丘脑前核 下丘脑下丘脑 边缘系统边缘系统 大 脑 半 球 大 脑 半 球 大脑半球大脑半球(Cerebral Hemisphere)(Cerebral Hemisphere) 优势半球优势半球 在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势 多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可 能在右侧能在右侧 非优势半球非优势半球 多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、

22、综合能力、空多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空 间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面 占优势占优势 大脑半球大脑半球(Cerebral Hemisphere)(Cerebral Hemisphere) 运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮 质中枢质中枢 皮质侧视中枢皮质侧视中枢 额中回后部额中回后部 ，司双眼同向侧视运动，司双眼同向侧视运动 皮质运动区皮质运动区 位于中央前回位于中央前回 额叶额叶 书写中枢书写中枢 优势半球的额中回后部优势半球的额中回后部 运动性语言中

23、枢（运动性语言中枢（Broca区）区） 优势半球外侧裂上优势半球外侧裂上 方和额下回后部交界的三角区方和额下回后部交界的三角区 额叶前部额叶前部 与记忆、判断、抽象思维、情感等有关与记忆、判断、抽象思维、情感等有关 运用中枢运用中枢 位于优势半球的缘上回位于优势半球的缘上回 与复杂动作和劳动技巧有关与复杂动作和劳动技巧有关 视觉性语言中枢视觉性语言中枢 位于角回位于角回 理解看到的文字和符号的皮质中枢理解看到的文字和符号的皮质中枢 皮质感觉区：中央后回皮质感觉区：中央后回 接受接受对侧对侧身体的深、浅感身体的深、浅感 觉信息，倒人状。顶上回觉信息，倒人状。顶上回 分辨性触觉和实体感觉分辨性触觉

24、和实体感觉 皮质中枢。皮质中枢。 顶叶顶叶 古茨曼综合症古茨曼综合症 失用症失用症 自体认识不能自体认识不能 病觉缺失病觉缺失 额叶和顶叶额叶和顶叶 位于外侧裂的下方，顶枕裂前方位于外侧裂的下方，顶枕裂前方 颞上回颞上回 颞中回颞中回 颞下回颞下回 左侧大脑半球外侧面结构及功能区左侧大脑半球外侧面结构及功能区 颞叶（颞叶（temporal lobe） 听觉中枢听觉中枢 颞上回中部及颞横回颞上回中部及颞横回 嗅觉中枢嗅觉中枢 钩回和海马回前部，接受钩回和海马回前部，接受 双侧嗅觉纤维双侧嗅觉纤维 感觉性语言中枢（感觉性语言中枢（Wernicke区）区） 优势半球颞上回后部优势半球颞上回后部 颞叶

25、颞叶 书写中枢书写中枢 优势半球的额中回后部优势半球的额中回后部 颞叶前部颞叶前部 记忆、联想和比较高级神经活动有关记忆、联想和比较高级神经活动有关 海马海马 与记忆、精神、行为和内脏功能有关与记忆、精神、行为和内脏功能有关 功能与视觉有关功能与视觉有关 损害可出现损害可出现 视野改变视野改变 视幻觉视幻觉 视觉失认视觉失认 视物变形视物变形 右侧大脑半球内侧面结构及功能区右侧大脑半球内侧面结构及功能区 枕叶枕叶 （occipital lobe） 边缘叶边缘叶包括包括 隔区、扣带回、海马回、海马旁回隔区、扣带回、海马回、海马旁回 和钩回和钩回 杏仁核杏仁核 丘脑前核丘脑前核 下丘脑下丘脑 中脑

26、被盖中脑被盖 岛叶前部岛叶前部 额叶眶面等结构额叶眶面等结构 边缘系统边缘系统 边缘叶边缘叶 岛叶和边缘叶岛叶和边缘叶 岛叶岛叶 与内脏感觉和运动有关与内脏感觉和运动有关 情绪及记忆、行为、精神障碍情绪及记忆、行为、精神障碍 及内脏活动障碍及内脏活动障碍 内内 囊囊（Internal CapsuleInternal Capsule） 完全性内囊损害完全性内囊损害 “三偏”综合征三偏”综合征 部分性内囊损害部分性内囊损害 基基 底底 节节 核核仁仁杏杏 旧纹状体旧纹状体 状状体体纹纹 核核状状屏屏 核核状状尾尾 核核状状豆豆 球球白白苍苍 核核壳壳 新纹状体新纹状体 古纹状体古纹状体 基底神经节

27、（基底神经节（Basal Ganglia） 肌张力增高肌张力增高 运动减少运动减少 肌张力降低肌张力降低 运动过多运动过多 丘脑丘脑 上丘脑上丘脑 下丘脑下丘脑 底丘脑底丘脑 结构、功能非常复杂结构、功能非常复杂 四、间脑（四、间脑（Diencephalon） 间脑间脑 丘脑丘脑 前核群前核群 内侧核群内侧核群 外侧核群外侧核群 腹前核腹前核 腹外侧核腹外侧核 腹后外侧核腹后外侧核 腹后内侧核腹后内侧核 外侧膝状体外侧膝状体 内侧膝状体内侧膝状体 丘脑丘脑 丘脑丘脑 丘丘 脑脑 丘脑综合丘脑综合 征征 对侧的感觉缺失和对侧的感觉缺失和/或刺激症状或刺激症状 对侧不自主运动对侧不自主运动 并可有

28、情感与记忆障碍并可有情感与记忆障碍 视前区视前区 视前核视前核 体温调节体温调节 视上区视上区 视上核视上核 水代谢水代谢 室旁核室旁核 糖代谢糖代谢 结节区结节区 腹内侧核腹内侧核 背内侧核背内侧核 乳头体区乳头体区 产热保温产热保温 下丘脑后核下丘脑后核 乳头体核乳头体核 脂肪代谢脂肪代谢 性机能性机能 下丘脑下丘脑 帕里诺综合征（帕里诺综合征（Parinaud syndrome） 瞳孔对光反射消失（上丘受损） 眼球垂直同向运动障碍（上丘受损） 神经性聋（下丘受损） 小脑性共济失调（结合臂受损） 主要结构有：主要结构有： 松果体松果体 缰连合缰连合 后连合后连合 常见于：常见于： 松果体肿

29、瘤松果体肿瘤 上丘脑上丘脑 丘脑底核丘脑底核 苍白球和额叶运动前区苍白球和额叶运动前区 苍白球苍白球 黑质黑质 红核红核 中脑被盖中脑被盖 偏身投掷（偏身投掷（hemiballismus） 损害损害 底丘脑底丘脑 脑干神经核 脑神经核、薄束核和楔束核、红核脑神经核、薄束核和楔束核、红核 黑质等黑质等 脑干传导束脑干传导束 深浅感觉传导束、深浅感觉传导束、 锥体束、锥体外通锥体束、锥体外通 路路 内侧纵束内侧纵束 等等 网状结构网状结构 五、脑五、脑 干（干（Brain Stem） 心血管运动中枢心血管运动中枢 血压反射中枢血压反射中枢 呼吸中枢呼吸中枢 呕吐中枢呕吐中枢 维持正常意识水平维持正

30、常意识水平 脑干常见的综合症脑干常见的综合症 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 (Wallenberg syndrom) 延髓内侧综合征延髓内侧综合征 (Dejerine syndrom) 脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征 (Millard-Gubler syndrom) 闭锁综合征闭锁综合征 (Locked-in syndrome) 大脑脚综合征（大脑脚综合征（ Weber syndrome） 六、小脑（六、小脑（Cerebellum） 小脑蚓部小脑蚓部 躯干平衡躯干平衡 小脑半球小脑半球 同侧肢体的同侧肢体的 协调运动协调运动 小脑的纤维及联系小脑的纤维及联系 传入纤维传入纤维 前庭小脑束

31、前庭小脑束 脊髓小脑束脊髓小脑束 橄榄小脑束橄榄小脑束 脑桥小脑束脑桥小脑束 小脑的纤维及联系小脑的纤维及联系 传出纤维传出纤维 齿状核红齿状核红 核丘脑束核丘脑束 齿状核红齿状核红 核脊髓束核脊髓束 顶核脊髓束顶核脊髓束 病史采集与神经系统查体（自学、实习）（自学、实习） 神经诊断技术（自学、实习）神经诊断技术（自学、实习） 腰椎穿刺和脑脊液检查腰椎穿刺和脑脊液检查 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则 病史采集病史采集 神经系统检查神经系统检查 辅助检查辅助检查 肌肉病变、周围神经病变肌肉病变、周围神经病变 脊髓病变、脑干病变脊髓病变、脑干病变 小脑病变、大脑半球病变小脑病变、大脑

32、半球病变 收集收集 资料资料 定位定位 诊断诊断 定性定性 诊断诊断 诊断诊断 原则原则 定位诊断的原则定位诊断的原则 定位诊断定位诊断 原则原则 首先明确神经系统病损的水平，即中枢性首先明确神经系统病损的水平，即中枢性 还是周围性；是否是其它系统疾病并发症还是周围性；是否是其它系统疾病并发症 病变的空间分布为局灶性、多灶性、播散病变的空间分布为局灶性、多灶性、播散 性还是系统性。性还是系统性。 尽量用一个局灶性病灶来解释，如不能解尽量用一个局灶性病灶来解释，如不能解 释的，再考虑多灶性或播散性的可能。释的，再考虑多灶性或播散性的可能。 神经系统疾病的定性诊断神经系统疾病的定性诊断 脱髓鞘性疾

33、病脱髓鞘性疾病 遗传性遗传性 血管性血管性 变性病变性病 病因病因 感染感染 外伤、中毒外伤、中毒 肿瘤肿瘤 产伤与发育异常产伤与发育异常 系统性疾病伴发的系统性疾病伴发的 神经损害神经损害 营养和代谢性疾病营养和代谢性疾病 思考题思考题 哪些颅神经核仅由对侧大脑支配？哪些颅神经核仅由对侧大脑支配？ 脑出血患者伸舌左偏，脑出血患者伸舌左偏， 提示哪侧大脑出血？提示哪侧大脑出血？ 高位截瘫患者双侧下肢的病理征是：高位截瘫患者双侧下肢的病理征是： 脊髓内占位性病变的感觉障碍脊髓内占位性病变的感觉障碍 发展特点是什么？发展特点是什么？ 部分面神经核部分面神经核 舌下神经核舌下神经核 右侧右侧 一般从

34、上往下发展一般从上往下发展 阳性阳性 Paul Broca (1824-1880) cortical localization Jacksonian Epilepsy loss of speech after brain injury John Hughlings Jackson （1835-1911） Carl Wernicke (1848-1904) publishes on aphasias For more resding about language areas 脑血管疾病脑血管疾病 五年制教学五年制教学 定义定义 脑血管疾病（脑血管疾病（cerebrovascular diseas

35、e)是指在脑血是指在脑血 管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。 病变类型病变类型 缺血缺血 出血出血 压迫压迫 脑血管疾病脑血管疾病 脑的动脉系统脑的动脉系统 颈内动脉系统颈内动脉系统(前循环前循环) 眼动脉眼动脉 脉络脉前动脉脉络脉前动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 支配大脑半球支配大脑半球 前前3/5血液供应血液供应 后循环系统后循环系统 椎基底动脉系统 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 大脑半球后 2/5、丘脑、 脑干、小脑 脑血管病的危险因素和病因脑血管病的危险因素和病因 不可干预因素不可干预因素 高龄高龄 性别

36、性别 种族种族 气候气候 家族史家族史 （二）病因及促发因素（二）病因及促发因素 1、血管壁病变、血管壁病变 （1）高血压性脑细小动脉硬化；）高血压性脑细小动脉硬化； （2）脑动脉粥样硬化；）脑动脉粥样硬化； （3）血管先天性发育异常和遗传性疾病；）血管先天性发育异常和遗传性疾病； （4）各种感染和非感染性动、静脉炎；）各种感染和非感染性动、静脉炎； （5）中毒、代谢及全身性疾病）中毒、代谢及全身性疾病 2、心脏病、心脏病 3、其他、其他 Ann Intern Med. 2010;153:387-395. 病因及促发因素病因及促发因素 1、血流动力学因素、血流动力学因素 （1）血压过高或过低；

37、）血压过高或过低； （2）血容量改变；）血容量改变； （3）心脏病）心脏病 2、血液成份异常、血液成份异常 （1）血粘度改变；）血粘度改变； （2）血小板数量或功能异常）血小板数量或功能异常 （3）凝血或纤溶系统功能障碍）凝血或纤溶系统功能障碍 临床表现临床表现 1.突然发作；缓慢进展突然发作；缓慢进展 2、头痛头痛 3、前循环：失语（优势半球）、前循环：失语（优势半球）、 三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉异常 4、后循环、后循环 头晕、复视、交叉瘫、四肢瘫头晕、复视、交叉瘫、四肢瘫 Vertebrobasilar system 1. severe vertigo,

38、 nausea, vomiting, dysphagia, ipsilateral cerebellar ataxia 2. diplopia, visual field loss, gaze palsies 3。bilateral paresthesias or paresis, and impaired consciousness Meningeal Irritation Sign a. nuchal rigidity b. Kernig sign c. Brudzinskis sign 脑缺血的三种发病模式脑缺血的三种发病模式 血栓形成血栓形成 脑栓塞脑栓塞 系统灌注不足系统灌注不足 短

39、暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack,TIA) 脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局 灶性脑功能障碍，即尚发生脑梗死的一过性灶性脑功能障碍，即尚发生脑梗死的一过性 缺血。每次发作出现的相应症状和体征一般缺血。每次发作出现的相应症状和体征一般 持续数秒至数十分钟，持续数秒至数十分钟，24小时内完全恢复，小时内完全恢复， 但可反复发作。但可反复发作。 病机：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压病机：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压 血流动力学因素、血液成份改变血流动力学因素、血液成份改变 FIGURE 1. Common

40、causes of ischemic stroke and transient ischemic attack. Optimal management requires proper diagnosis. a. episodes of a temporary reduction in perfusion to a focal region of the brain causing a short-lived disturbance of function the patient experiences a temporary focal neurological deficit such as

41、 slurred speech, aphasia, amaurosis fugax (monocular blindness), or weakness or paralysis of a limb onset is rapid; usually onset is less than 5 minutes .duration usually 2-15 minutes; can last up to 24 hours; symptoms (vary depending on the CNS anatomy involved); 1、sensation of swelling or numbness

42、 of the hand, arm, or one side of the face or tongue 2、loss of strength in an arm, hand or leg 3、difficulties in speaking or reading 发作间隙没有任何神经系统体征发作间隙没有任何神经系统体征 辅助检查辅助检查 EEG、头颅头颅CT、MR无殊无殊 但弥散加权（但弥散加权（DW1）MR有时发现有时发现 病灶病灶 鉴别诊断 癲痫：尤其是单纯部分发作，出现肢体抽动， 视幻觉 -脑电图异常 -无血管硬化体征 -反复发作大于TIA 治疗治疗 1. 去除危险因素去除危险因素;

43、2. 抗血小板聚集抗血小板聚集 Aspirin 、PERSANTINE、 Ticlopidine (TICLID) 3、抗凝抗凝 Warfarin,-INR adjusted to between 2.0-3.0 Heparin 4、降脂稳定斑块、降脂稳定斑块他汀他汀 6、钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：nimodipine、 flunarizine AdhesionAdhesionAggregationAggregation FibrinogenFibrinogen Activated Gpllb/lllaActivated Gpllb/llla ActivationActivation Pla

44、teletsPlatelets LipidLipid corecore CollagenCollagen Gpla/lla bindGpla/lla bind von Willebrandvon Willebrand Factor/Gplb bindFactor/Gplb bind ThrombinThrombin ADPADP 5 HT5 HT TXATXA 2 2 Platelet PlugPlatelet Plug 13 24 PF4PF4 CD 40 CD 40 ligandligand thrombospondinthrombospondin TGFTGF- -B B Inflammation Thrombosis 血小板活化参与了易损斑块的病理过程血小板活化参与了易损斑块的病理过程 缺血性卒中的主要原因：动脉粥样硬化缺血性卒中的主要原因：动脉粥样硬化 血管内皮损伤：始动环节 LDL-C 沉积：必备条件 炎症参与全过程 斑块是事件的病理基础 Libby P. Circulat