外科学全册配套课件合辑之二(共400页).ppt
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1、外科学课件合辑之二(共外科学课件合辑之二(共400页)页) 目录目录 1.1.泌尿系损伤泌尿系损伤 2.2.泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 3.3.泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断 4.4.尿路梗阻尿路梗阻 5.5.骨骨 折折 概概 论论1 1 6.6.骨折分论图骨折分论图 7.7.骨髓炎骨髓炎 8.8.骨与关节结核骨与关节结核 9.9.骨肿瘤骨肿瘤 泌尿系损伤泌尿系损伤 泌尿系损伤泌尿系损伤 肾脏、输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 外生殖器损伤 泌尿系损伤约占全部急性损伤的泌尿系损伤约占全部急性损伤的3-10%,其中以男性尿道损,其中以男性尿道损 伤最为多见。其主要临
2、床表现为出血和尿外渗。按照损伤部伤最为多见。其主要临床表现为出血和尿外渗。按照损伤部 位可以分:位可以分: 肾损伤肾损伤 (Renal Injury) 肾损伤肾损伤 肾脏位置深,有肾周组织、肋骨等保护肾脏位置深,有肾周组织、肋骨等保护 肾损伤的常见病因有肾损伤的常见病因有 开放性损伤,开放性损伤, 如锐器伤如锐器伤 闭合性损伤,直接暴力、简介暴力闭合性损伤,直接暴力、简介暴力 “自发性”破裂“自发性”破裂 肾损伤的分度肾损伤的分度 肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现 休克休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 血尿血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 疼痛疼痛 腹痛腹痛
3、 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 腰腹部肿块腰腹部肿块 出血多出血多 尿外渗尿外渗 发热发热 损伤损伤8小时以上小时以上 继发感染继发感染 肾损伤的临床表现与损伤程度密切相关,肾损伤的临床表现与损伤程度密切相关, 主要临床表现有:主要临床表现有: 肾损伤的诊断肾损伤的诊断 在严重胸、腹部损伤时,勿遗漏肾损伤在严重胸、腹部损伤时,勿遗漏肾损伤 的诊断:的诊断: 1、病史与体格检查、病史与体格检查 2、化学检查、化学检查尿液检查(尿液检查(RBC、乳酸脱氢、乳酸脱氢 酶)酶) 3、影像学检查,包括、影像学检查,包括B超、超、CT(首选)、(首选)、 KUB+IVP、DSA CT检查评估肾损伤检
4、查评估肾损伤 右肾刀刺伤右肾刀刺伤 (Grade IV) 左肾挫裂伤左肾挫裂伤 肾损伤的处理肾损伤的处理 1、紧急治疗、紧急治疗 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血,并确定伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血,并确定 是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变 化,预防休克发生,并尽快定性、定位检查,明确伤情,为化,预防休克发生,并尽快定性、定位检查,明确伤情,为 下一步决策做准备。下一步决策做准备。 2、保守治疗、保守治疗 绝对卧床绝对卧床24周,血尿消失后才允许下床活动;密切观周,血尿消失后才允许下床活动;密切观
5、察生命征、尿色、查血常规察生命征、尿色、查血常规 ;预防感染;预防感染 ;止血、止痛;止血、止痛 肾损伤的处理肾损伤的处理 3、手术治疗、手术治疗 手术指征:手术指征:开放性损伤:急诊探查;开放性损伤:急诊探查; 闭合性损伤:闭合性损伤: 严重的肾裂伤、肾蒂严重的肾裂伤、肾蒂 损伤损伤 肾损伤病人在保守期间发生以下情况:经积极肾损伤病人在保守期间发生以下情况:经积极 抗休克治疗,生命征未见改善;血尿逐渐加重,血红抗休克治疗,生命征未见改善;血尿逐渐加重,血红 蛋白持续降低;腰腹部肿块明显增大蛋白持续降低;腰腹部肿块明显增大 肾损伤的外科治疗肾损伤的外科治疗 输尿管损伤输尿管损伤 (Ureter
6、al Injury) 输尿管损伤输尿管损伤 输尿管位置深在,一般不易受到损伤。其输尿管位置深在,一般不易受到损伤。其 损伤病因常为医源性。损伤病因常为医源性。 手术损伤是其最常见的病因手术损伤是其最常见的病因 妇科手术:妇科手术: 输尿管误扎输尿管误扎 输尿管过分游离,缺血坏死输尿管过分游离,缺血坏死 结直肠手术结直肠手术 输尿管损伤输尿管损伤 刀刺伤患者:排泄性 尿路造影提示右侧上 段输尿管尿外渗 (箭 头所示) 输尿管损伤的手术治疗输尿管损伤的手术治疗 膀胱损伤(膀胱损伤(Bladder Injury) 膀胱损伤可以分为膀胱挫伤膀胱损伤可以分为膀胱挫伤, 腹膜内型或腹膜外型腹膜内型或腹膜外
7、型 的破裂的破裂; 腹膜内型腹膜内型(20%) 腹膜外型腹膜外型 (80%) 膀胱破裂膀胱破裂 膀胱排空时深藏于骨盆内,一般不易受伤,膀胱充盈膀胱排空时深藏于骨盆内,一般不易受伤,膀胱充盈 时可伸展至下腹部,且此时膀胱壁薄,容易损伤时可伸展至下腹部,且此时膀胱壁薄,容易损伤 膀胱损伤膀胱损伤 主要发生于钝性损伤主要发生于钝性损伤. 85%的膀胱损伤于的膀胱损伤于骨盆骨折骨盆骨折 时发生时发生; 15% 的膀胱损伤发生于锐器伤或者骨盆骨折以外的膀胱损伤发生于锐器伤或者骨盆骨折以外 的钝性损伤的钝性损伤 其主要的临床表现包括有:血尿、排尿困难;尿瘘其主要的临床表现包括有:血尿、排尿困难;尿瘘 膀胱
8、损伤膀胱损伤 诊断诊断 膀胱造影或膀胱造影或CT是有有效的诊断的手段是有有效的诊断的手段. 左:膀胱造影提示膀胱破裂伴尿外漏至左:膀胱造影提示膀胱破裂伴尿外漏至 阴囊阴囊. 右:右: CT提示膀胱破裂伴造影剂外漏至肠管周围提示膀胱破裂伴造影剂外漏至肠管周围 膀胱损伤的治疗膀胱损伤的治疗 抗休克处理抗休克处理 轻度膀胱挫伤:留置导尿,抗感染轻度膀胱挫伤:留置导尿,抗感染 膀胱破裂:膀胱破裂: 闭合性闭合性留置导尿观察;留置导尿观察; 出血尿外渗严重则手术治出血尿外渗严重则手术治 疗疗 开放性开放性手术手术 手术目的:引流尿液、控制出血、裂口修手术目的:引流尿液、控制出血、裂口修 补补 尿外渗引流
9、尿外渗引流 膀胱损伤的手术治疗膀胱损伤的手术治疗 尿道损伤(尿道损伤( Urethra Injury ) 尿道损伤尿道损伤 几乎只发生于男性几乎只发生于男性 以骑跨伤为常见以骑跨伤为常见 常见的并发症常见的并发症 尿道狭窄尿道狭窄 尿失禁尿失禁 勃起功能障碍勃起功能障碍 尿道各部均可发生,以球部和膜部多见尿道各部均可发生,以球部和膜部多见 尿道损伤尿道损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 前尿道 骑跨伤、球部损伤 尿道损伤的临床表现尿道损伤的临床表现 肉眼血尿( 98%) 排尿困难 尿道口溢血 骨盆/耻骨上区疼痛 阴茎/阴囊/会阴血肿 形成 直肠指诊提示前列 腺漂浮感
10、较后尿道损伤更为常见 多见于直接损伤 通常不伴有骨盆损伤 尿道口溢血 排尿困难 阴茎/阴囊/会阴 挫伤 血肿形成 积液 后尿道后尿道- 前尿道前尿道- 尿道损伤尿道损伤 尿外渗尿外渗 直肠指诊前列腺高浮直肠指诊前列腺高浮 诊断诊断 尿道造影是最好的诊断措施尿道造影是最好的诊断措施- 尿道造影尿道造影 造影剂外渗 + 膀胱内造影剂 尿道造影尿道造影 尿道部分撕裂伤 尿道完全断裂 单纯造影剂外渗 逆行尿道造影逆行尿道造影 造影剂外渗造影剂外渗+膀胱膀胱 内无造影剂显影提内无造影剂显影提 示尿道完全断裂示尿道完全断裂 尿道造影尿道造影 尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗 恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性
11、引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 尿道损伤治疗的总体原则是:尿道损伤治疗的总体原则是: 尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗 部分撕裂伤 留置 12-14 Fr. 导尿管. 留置失败: 膀胱穿刺造瘘,2-3周后定期尿道扩张 完全断裂 尿道会师或手术吻合. 一般不推荐急诊行尿道修补手术,因为急诊手术会带一般不推荐急诊行尿道修补手术,因为急诊手术会带 来出血、感染、勃起功能障碍、尿道再狭窄来出血、感染、勃起功能障碍、尿道再狭窄 等并发等并发 症症 尿道损伤的手术治疗尿道损伤的手术治疗 手术修补手术修补 Banks 会师会师 尿道损伤的鉴别诊断尿道损伤的鉴别诊断 临床表现临床表现 后尿
12、道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 会阴跨骑伤会阴跨骑伤 膀胱情况膀胱情况 充盈充盈 充盈充盈 尿外渗区域尿外渗区域 耻骨后间隙耻骨后间隙 会阴浅袋会阴浅袋 导尿导尿 于后尿道受阻于后尿道受阻 于球部尿道受阻于球部尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 出入相等或更多出入相等或更多 出入相等或更多出入相等或更多 直肠指诊直肠指诊 前壁压痛肿胀前壁压痛肿胀 正常正常 前列腺位置前列腺位置 高浮高浮 正常正常 膀胱尿道造影膀胱尿道造影 断裂处造影剂外溢断裂处造影剂外溢 断裂处造影剂外溢断裂处造影剂外溢 阴茎 包括锐器伤、皮肤撕脱伤、阴茎截断伤等 阴茎骨折”一般发生于阴茎
13、勃起时 阴囊 包括血肿、挫伤等 外生殖器损伤外生殖器损伤 外生殖器损伤外生殖器损伤 阴茎骨折阴茎骨折 骑跨伤后阴囊血肿骑跨伤后阴囊血肿 泌尿生殖系统肿瘤 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科 肾癌,Renal Cell Carcinoma 肾癌,又称肾细胞癌,占成人恶性肿瘤的2- 3% ,占原发性肾恶性肿瘤的 85%。 肾癌一般好发于50-60年龄段,男女发病比 例约 1.6:1 大多数肾癌散发。约2-4%为遗传性,常见的 有Von Hippel-Lindau综合征, Birt-Hogg- Duke综合征和遗传性乳头状肾癌 肾癌的危险因素有:吸烟、肥胖、职业暴露 (重金属)等 肾癌 临
14、床表现 症状与体征 越来越多的肾肿瘤由体检B超或CT等检 查偶然发现 A. 肾癌三联征血尿、疼痛和肿块 (肿 块往往仅在晚期病例体检中才能发现) 转移症状 约有10%的病人因转移症 状,如病理骨折、咯血、神经麻痹及转 移部位出现疼痛等而就诊 肾癌 临床表现 B. 副肿瘤综合征 红细胞增多,高血钙,高血压等 C. 实验室指标 贫血, 血尿 (60%), ESR 肾癌 肾癌的临床表现 B. Paraneoplastic Syndromes Erythrocytosis, hypercalcemia, hypertension C. Lab Findings anemia, hematuria (6
15、0%), ESR 肾癌 诊断 除典型的临床表现意外,影像学检查是肾癌 诊断的最佳方法,常用的影像学检查手段有 - B超 静脉尿路造影 (IVU): CT :平扫CT值略低于或与肾实质相似,增 强扫描后,肿瘤不如正常肾实质增强明显。 肾血管造影 磁共振: 对肿瘤是否侵及血管或血管内是否 有癌栓形成有重要诊断价值 肾癌 IVU 提示右肾占位 CT提示左肾占位 肾癌 肾癌伴静脉癌栓 囊性肾癌 肾癌 CT三维重建 血管造影提示肿瘤能新生血管 肾癌 A, 磁共振平扫提示有肾占位. B, 磁共振增强扫描提示肿块信号 强化,提示恶性可能 肾癌 组织病理诊断 肾切除后组织病理诊断 乳头状肾癌侵及集合系统 肾癌
16、 肾癌的临床分期 (Robson系 统) 肾癌 肾癌的临床分期 (TNM系统) 肾癌 肾癌的临床分期 肾癌 鉴别诊断 良性肾肿瘤 -血管平滑肌脂 肪瘤 (Angiomyolipo ma) 肾盂癌(Renal Pelvis Cancer) 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 外科手术最有效的治疗的方法。 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、 区域肿大淋巴结。 肾癌 腹腔镜下根治性肾切除 手助腹腔镜根治性肾切除 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 部分肾切除术(保留肾单位手术 ) -肿瘤位于肾脏一极 -肿瘤大小4cm -双侧肾癌 -孤立肾 Laparoscopic
17、 NSS 肾癌 治疗 A. 局限性肾癌: 经皮穿刺/腹腔 镜下 射频消融 冷冻消融 腹腔镜下冷冻消融 肾癌 治疗 B. 晚期广泛转移的肾癌: 肾切除术- 减轻瘤负荷 放疗- 肾癌对放疗并不敏感 化疗- 有效率10% 免疫治疗- 如IL-2,INF-alpha等 ,约 30%有效 分子靶向治疗-eg. sorafenib 肾癌 肾癌的预后 Stage 5-year survival rate I 88100% II 60% III 1520% IV 020% 肾癌 膀胱癌,Bladder Cancer 在中国,膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的 恶性肿瘤 男女发病比例约 2.7:1 50-70岁是膀胱
18、癌的高发年龄段 膀胱癌的危险因素有:吸烟、职业暴露 (如皮革、橡胶、染料、纺织等)、感染 (如埃及血吸虫)、长期使用环磷酰胺等 膀胱癌 膀胱癌的组织病理学 组织类型有- 1. 移行细胞癌 90% 2. 鳞癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它 膀胱癌 分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级 生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌 临床表现 A. 症状: 无痛性肉眼血尿 8590% 膀胱刺激症状 B. 体征: 大多数病例没有典型的临床体征 膀胱癌 诊断 实验室检查 尿常规血尿 尿液细胞学检查取决肿瘤的大小和 分级 缺乏特异性的肿瘤标记物 膀胱癌 影像学检
19、查 B超简单易行 IVU CT和MRI可进一步评估肿瘤侵润的深度和盆腔淋巴结有无转移等情况 B超检查,箭头所示膀胱占位 IVU下膀胱充盈缺损 膀胱癌 CT检查提示膀胱后壁占位 膀胱癌 诊断 膀胱镜 膀胱镜是膀 胱癌诊断最 直接有效的 诊断的方法, 可以明确膀 胱肿瘤的大 小范围,并 且可以镜下 组织活检 膀胱癌 膀胱癌的TNM分期 膀胱癌 膀胱癌的TNM分期 膀胱癌 治疗 浅表性膀胱癌 (Ta,T1,Tis) 经尿道膀胱电切(TURBt) 膀胱内灌注化疗或免疫治疗 膀胱镜复查随访 膀胱癌 治疗 浸润性膀胱癌 (T2-T4) 膀胱部切术 浸润性病变局限于膀胱后侧壁或者顶壁 根治性膀胱切除术 1.
20、肌层浸润性膀胱癌 T2-T4a, N0-NX, M0. 2.高危的浅表性膀胱癌 (T1G3, BCG-resistant Tis) 3.广泛的病变 术后需要尿流改道 膀胱癌 膀胱部切术 膀胱癌 根治性膀胱切除术 膀胱癌 前列腺癌,Prostate Cancer 在欧美国家, 前列腺癌是威 胁男性健康头 号公共卫生问 题。 在我国,随着 体检的普及以 及人们生活习 惯和饮食结构 的改变,前列 腺癌的发病率 也逐年上升。 前列腺癌 危险因素 年龄 遗传背景 种族美国黑人前列腺癌发病风险较白 人要高 家族史 高脂饮食 性激素因素 前列腺癌生长往往具有雄激素依赖性 其它 前列腺癌 病理 病理 前列腺癌
21、98%为腺癌,起源于腺细 胞,其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分 化癌等。 前列腺的外周带是癌最常发生的部位,大多 数为多病灶,易侵及前腺尖部。 前列腺癌 外周带是前列腺癌的好发区域 前列腺癌 Gleason评分系统 Gleason评分系统是目前前列腺癌病理分级最常用的系统 前列腺癌 前列腺癌的临床分期 A(I)期前列腺增生手术标本中偶然发 现的小病灶,多数分化良好。 B(II)期肿瘤局限在前列腺包膜以内。 C(III)期肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器 官,如膀胱颈等。 D(IV)期有盆腔局部淋巴结转移或远 处转移灶。 前列腺癌 前列腺癌的TNM 分期 前列腺癌 临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状
22、,常 在体检查PSA是发现或者在直肠指检时 偶然被发现,也可在前列腺增生手术标 本中发现。 前列腺癌 诊断 A. 体格检查: 直肠指检 前列腺癌 诊断 B. 肿瘤标记物 前列腺特异性抗原,Prostate Specific Antigen (PSA) 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌 前列腺癌 诊断 C. 影像学检查 B超往往为低回声结节 经直肠超声检查 CT, MRI 骨扫描 前列腺癌 诊断 E. 前列腺穿刺活检 是诊断的金标准 前列腺癌 MRI 提示前列腺占位 前列腺癌 骨扫描 前列腺癌 治疗 A. 局限性前列腺癌 等待观察/主动监测, 前列腺癌一般发展缓慢, 病程较长,对于预期寿命小于
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