内科学进展(二）课件合辑（共938页）.ppt

1、白血病诊治进展白血病诊治进展 概述概述 定义 发病率：2.71/10万；男:女约为1-1.6:1。 AMLALLCMLCLL 病因：病毒；化学毒物；药物；射线； 遗传因素 分类：急性白血病；慢性白血病；特殊 类型白血病 急性白血病急性白血病 分类： FAB分类：ANLL(AML): M0-7 ALL: L1-3 MIC-M分类： 急性白血病的骨髓象表现 临床表现：临床表现： 正常造血受抑制的表现： 贫血、出血、感染。 器官脏器受浸润： 肝、脾、淋巴结肿大；骨骼疼痛； 中枢；皮肤黏膜；睾丸 AML-M5的 患者常有牙 龈增生。 实验室检查实验室检查 血象：WBC、Hb、Plt 骨髓象：常规+细胞

2、化学 血液生化： 白血病细胞免疫标记： 白血病细胞染色体检查： 急性粒细胞白血病骨髓象过氧化酶（POX） 染色。 急性粒细胞白血病骨髓象苏丹黑（SB）染 色。 AML-M5的细胞化学染色：NSE阳性，并且被NaF抑制 AML-M3的细胞遗传学改变t(15;17) 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：急性起病病史；体征：胸骨压痛， 淋巴结、肝脾肿大；实验室Hb、Plt减 少，WBC异常；骨髓白血病细胞20% 鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 特发性血小板减少性紫癜 传染性单核细胞增多症 治疗治疗 联合化疗： 诱导缓解治疗：AML：DA、HA ALL：VDCP、VDLP M3：维甲酸、三氧化二砷 支持

3、治疗：输血、细胞因子、抗感染 巩固治疗 干细胞抑制治疗 预后预后 预后因素：染色体 年龄 白细胞数量 免疫标记 急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病 预后不良因素预后不良因素 高龄高龄 体能状态差体能状态差 不良的细胞遗传学表现不良的细胞遗传学表现(最主要最主要) 不良的基因突变或表达不良的基因突变或表达 前期的病态造血 前期的骨髓增值性疾病 细胞毒药物导致的白血病 急性髓系白血病(AML)是一种异质性明显的疾病 成人最常见的急性白血病1 年发病率：3-4例/10万人 预后较差 5年OS：50% 老年患者2年OS：20% 异质性明显2 临床特征 形态学 免疫表型 核型 遗传学 分子生物 学 A

4、ML的 异质性 1. Cagnetta A, et al. Leuk Res. 2014 Jun;38(6):649-59. 2. Naoe T, et al.Int J Hematol. 2013 Feb;97(2):165-74. 染色体核型与预后染色体核型与预后 早期仅仅依靠细胞遗传学作为AML最重要的预后指标 2011年中国AML诊治指南：患者细胞遗传学预后分层 细胞遗传学 预后等级 60岁 60岁 良好 inv(16) t(8；21)，t(15；17) t(16；l6) t(15；17) 中等 正常核型 孤立的+8 孤立的t(9；11) 其他异常 正常核型 染色体异常3种(无论是否具

5、有5、7、3q 的异常) 丌良 复杂核型(3种) -5 -7 5q- 7q- 11 q23异常，除外t(9;11) inv(3) t(3：3) t(6；9) t(9；22) 复杂核型(3种) 中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志. 2011;32(11):804-7 不同细胞遗传学分组的生存率（第2个疗程后） 0 20 40 60 80 100 0123456 Years Surviving patients (%) Good (n=173) Standard (n=826) Poor (n=176) 75% 42% 18% P99%) had at least one mutation N

6、 engl j med 368;22 nejm.2060 org may 30, 2013 基因突变结果是基因突变结果是AML独立预后因素独立预后因素 Independently of age, white-cell count, induction dose, and post-remission therapy, and validated the significance of these predictors in an independent cohort N Engl J Med 2012;366:1079-89. DNA甲基转移酶基因DNMT3A突发 DNMT3A突发常不 NPM

7、1/FLT3/IDH突发共存1 DNMT3A突发是AML最常见的突发之 一 仅次于NPM1不FLT3突发 収生率：20-25%2 60-95%的突发収生在密码子R8823 不其他因素相关 中等细胞遗传学 高白细胞计数 高龄 预后意义尚未明确，已収现不丌良预后 相关 预后意义不共存突发相关 不NPM1-wt/FLT3-wt患者的丌良预 后相关 1. Patel JP, et al. N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1079-89. 2. Meyer SC, et al. Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):e382-94. 3. Cagn

8、etta A, et al. Leuk Res. 2014 Jun;38(6):649-59. 异柠檬酸脱氢酶(IDH)基因突发 IDH1/2突发常不 NPM1/DNMT3A突发共存1 IDH1/2突发収生率为15-30% 细胞遗传学正常或老年患者更常见 两种突发具有互斥性，丏丌不TET2突 发等共存 提示功能上的冗余2 预后意义尚未明确 突发稳定，可作为监测疗效不MRD的 有效标记物3 1. Patel JP, et al. N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1079-89. 2. Meyer SC, et al. Lancet Oncol. 2014 Au

9、g;15(9):e382-94. 3. Cagnetta A, et al. Leuk Res. 2014 Jun;38(6):649-59. Mutations in TET2 1.Nature. 2010 Aug 26;466(7310):1129-33 10-11双加氧酶家族双加氧酶家族 通过催化通过催化5mc-5hmc来调控来调控DNA甲基化甲基化 5-hmC 阻碍结合蛋白识别甲基化的阻碍结合蛋白识别甲基化的DNA TET2 突变存在于突变存在于10% CN-AML 与不良预后有关与不良预后有关 胞嘧啶胞嘧啶 DNMTs SAM 5-甲基胞嘧啶甲基胞嘧啶(5mc) TET1,TET2,

10、TET3 oKG Succinate 5-羟甲基胞嘧啶（羟甲基胞嘧啶（5hmc） O2 CO2 competitive Inhibition multiple conversions TET2 mutant 2. Science. 2013 Jan 25;339(6118):448-52. 指南: 分子遗传学异常(基因突发)已成为重要的预后指标 时间 国家/地 区 指南 基因突发不预后分层 200 9 欧洲 欧洲白血病网络成人AML 诊治指南 良好：NC伴NPM1突发丏无FLT3- ITD，或NC伴CEBPA突发 中等-I：NC伴NPM1突发不FLT3- ITD突发；NC伴NPM1野生型不 F

11、LT3-ITD突发；NC伴NPM1野生型 丏无FLT3-ITD突发 201 1 中国 成人AML(非急性早幼粒细 胞白血病)诊疗指南 良好：NC伴孤立的NPM1突发 中等：t(8;21)或 inv(16)伴c-KIT突发 丌良：NC伴单独的FLT3-ITD突发 201 5 美国 NCCN-AML指南2015年 第1版 良好：NC伴NPM1突发丏无FLT3- ITD，或NC伴孤立的双等位基因的 CEBPA突发 中等：t(8;21), inv(16), t(16;16)伴 c-KIT突发 丌良：NC伴FLT3-ITD突发 NC, 细胞遗传学正常细胞遗传学正常 初发病人的诱导缓解治疗初发病人的诱导缓

12、解治疗 临床试验临床试验 蒽环类药物（蒽环类药物（DNR 60-90 mg/M2, IDA10-12 mg/M2 ）+ Ara-C 100mg/M2 （37方案）是主要的化方案）是主要的化 疗方案疗方案 DCA方案 HAA方案治疗方案治疗AML HAA方案单中心结果方案单中心结果 单次诱导缓解率高达单次诱导缓解率高达79%79%，总体缓解率达，总体缓解率达83%83% 低危患者低危患者CRCR率达到率达到100%100%，中危患者达，中危患者达82%82% J Jin, D-Z Jiang, W-Y Mai, et al. Homoharringtonine in combination wi

13、th cytarabine and aclarubicin resulted in high complete remission rate after the first induction therapy in patients with de novo acute myeloid leukemia. Leukemia.2006. 20: 13611367. 3年生存率为年生存率为53 3年无复发生存率为年无复发生存率为52 J Jin, D-Z Jiang, W-Y Mai, et al. Homoharringtonine in combination with cytarabine

14、and aclarubicin resulted in high complete remission rate after the first induction therapy in patients with de novo acute myeloid leukemia. Leukemia.2006. 20: 13611367. 使用使用HAA方案的方案的AML患者三年生存情况患者三年生存情况 扩大病例 80例例AML患者患者 CR率为率为81 1个个 疗程疗程CR率为率为75 3年总生存率为年总生存率为51 3年无复发发生率为年无复发发生率为 53 刘辉刘辉 钱文斌，金洁，等，以钱文斌

15、，金洁，等，以HAAHAA方案诱导治疗成人初发急性髓系白血病疗方案诱导治疗成人初发急性髓系白血病疗 效观察效观察. . 中华血液学杂志中华血液学杂志. 2008. 2008，29(1):129(1):1- -4 4 AML多中心临床试验多中心临床试验 863课题协作组课题协作组 研究设计研究设计 前瞻性、随机对照、多中心临床试验前瞻性、随机对照、多中心临床试验 全国全国18家中心参加家中心参加 初发初发AML，年龄，年龄14-59岁岁 CR，继续完成后续，继续完成后续7个个 不同的化疗，包括中剂不同的化疗，包括中剂 量量Ara-C方案方案2个，个，MA、 HA、DA、AA各一个各一个 化疗后原

16、始细胞减少化疗后原始细胞减少 60%以上，继续原方案以上，继续原方案 化疗后原始细胞下降化疗后原始细胞下降 60%，退出本试验（退，退出本试验（退 组）组） 评 估 Goy et al. JCO 2006;24: 24: 4867-4874 Study 1 HAA方案方案 HAD方案方案 DA方案方案 一 疗 程 后 研究目标 主要终点：三种方案的主要终点：三种方案的CR率，率，EFS 次要终点：次要终点：OS， PFS， DOR 参加单位参加单位 天津血研所天津血研所 浙医一院浙医一院 华中同济华中同济 苏州大学附属一院苏州大学附属一院 上海瑞金医院上海瑞金医院 福建医科大学附属协福建医科大

17、学附属协 和医院和医院 江苏省人民医院江苏省人民医院 上海长海医院上海长海医院 北京人民医院北京人民医院 温州医学院附属一院温州医学院附属一院 山东齐鲁医院山东齐鲁医院 哈尔滨血液研究所哈尔滨血液研究所 上海华山医院上海华山医院 浙江省中医院浙江省中医院 广东省人民医院广东省人民医院 南京江苏省人民医院南京江苏省人民医院 广州南方医院广州南方医院 化疗方案化疗方案 HAA： Hom 2mg/ m2，qd 连用连用7天，天，IM or ivgtt Acla 20mg qd ivgtt 17天天 Ara-C 100/ m2 ivgtt（皮下，皮下， 分二次），分二次），1-7天天 HAD: Hom

18、 2mg/ m2 qd 连用连用5-7天，天，IM or ivgtt DNR 40 mg/ m2 iv 第第1-3天天 Ara-C 100 mg/ m2 ivgtt（皮下皮下，分二次），分二次），1-7天天 DA: DNR 40（45 ）mg/ m2 iv 第第1-3天天 Ara-C 100 / m2 ivgtt（皮下皮下，分二次），分二次），1- 7天天 化疗流程化疗流程 病人入组，随机进入病人入组，随机进入HAA, HAD, DA治疗组治疗组 CR PR(白血病细胞下降白血病细胞下降 60%) NR/ (白血病细胞下降白血病细胞下降 比传统细胞遗传学技术 更灵敏 丌会产生假阳性结果 既能检

19、测骨髓细胞，也能检测外 周血细胞，因此特别适合用于丌 易获叏骨髓的情况 National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia, version 2.2005. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf. Accessed January 23, 2005. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantar

20、jian HM. Ann Intern Med. 1999;131:207-219. BCR (22号染色体上的绿色荧光) ABL(9号染色体上的橙色荧光) Ph转位产生双融合信号（黄色） BCR/ABL基因阳性 分子学检查：分子学检查：BCR/ABL融合融合 基因阳性基因阳性 慢性期 加速期 急变期 73 Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al. N Engl J Med. 1999;341:164-172. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Ann Intern Med. 1999;131:207-21

21、9. 中位持续时间 3-5年 中位持续时间 3-18 个月 中位生存期 3-6 个月 疾病分期及进展疾病分期及进展 HLA = human leukocyte antigen. Faderl et al. Oncology (Huntingt). 1999;13:169. Gale et al. Blood. 1998;91:1810. 1.化疗药物：干扰素、白消安、羟基脲 对生存期改善的帮助有限 2. 异基因造血干细胞移植 Allogeneic Stem Cell Transplant（allo-SCT） 目前认为能够根治CML的唯一方法 成功率仅50-60%，术后生活质量较差 3. 酪氨酸

22、激酶抑制剂（TKI）： 伊马替尼 达沙替尼 尼洛替尼 CML治疗治疗措施措施 治疗治疗 慢粒的靶向治疗开辟了肿瘤靶向治疗的慢粒的靶向治疗开辟了肿瘤靶向治疗的 里程碑里程碑 开辟了从疾病认识到药物开发的典范开辟了从疾病认识到药物开发的典范 总生存总生存: : 伊马替尼组伊马替尼组 第第7 7年时估计的年时估计的 总生存率为总生存率为86% (94% 仅考虑仅考虑CMLCML相关死亡相关死亡) 生存生存: : 与与CMCML L相关的死亡相关的死亡 总生存总生存 无事件百分比无事件百分比% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 从随机分组开始的时间（月）从随机分组开始的

23、时间（月） 0 12 24 36 48 60 72 84 96 IRIS 7年数据更新 Deininger M, et al. Blood. 2009;114(22):462. Abstract # 1126. 预估预估8年总生存率为年总生存率为85% 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 0 0 0 0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 8 自随机分组开始的时间（月）自随机分组开始的时间（月） 存活率（存活率（%） 伊马替尼治疗8年总生存率达到85% CML収病机制的阐明和TKIs的应用已使本病成为预后最好的 白血病类型

24、， TKI能有效治疗CML，使其成为一种需要维持 治疗的慢性病，就像高血压的治疗一样 伊马替尼的出现改变伊马替尼的出现改变CML患者患者 命运命运 年事件率：年事件率： 伊马替尼组伊马替尼组 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1234567 年年 事件百分比事件百分比% 事件事件 丧失CHR, 丧失MCR, AP/BC, 治疗期间死亡 AP/BC 3.3 7.5 4.8 1.7 1.5 2.8 1.6 0.9 0.8 0.3 0.5 0 2.0 0.4 7年时KM估计的EFS = 81% 7年时KM估计的无AP/BC率 = 93% *总事件(n=5)包括MCR的丧失(n=3)和死亡(n=2，

25、其中之一包括在死亡前6个月获得CMR的1名患者视作进展至 AP/BC)。 * IRIS 7年数据更新 慢粒目前最佳的治疗方法慢粒目前最佳的治疗方法 由首选骨髓移植改为酪氨酸激酶抑制剂由首选骨髓移植改为酪氨酸激酶抑制剂 作为首选治疗选择，已经成为国际国内作为首选治疗选择，已经成为国际国内 的共识的共识 未来未来CML治疗模式治疗模式-靶向白血病干细胞靶向白血病干细胞 Oliver G Ottmann. 2008 CML GLOS Meeting Oral Presentation 治疗目标：靶向白血病干细胞（治疗目标：靶向白血病干细胞（SC) Oliver G Ottmann. 2008 CML

26、 GLOS Meeting Oral Presentation 抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科感染科 俞云松俞云松 我国面临的耐药问题我国面临的耐药问题 曾提出“金砖四国”概念的英国经济学曾提出“金砖四国”概念的英国经济学 家吉姆家吉姆奥尼尔指出，奥尼尔指出，2016年北京将举办年北京将举办 G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨 论内容。论内容。 如果我们不采取相应措施，所有人都将如果我们不采取相应措施，所有人都将 受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁受到抗生素耐药性致

27、死威胁，而这一威胁 将使得中国在过去十年取得的经济成就及将使得中国在过去十年取得的经济成就及 未来巨大的发展潜力都处于危险之中。未来巨大的发展潜力都处于危险之中。 全球细菌耐药的严重性全球细菌耐药的严重性 “到到2050年为止，滥用抗生素导致的感年为止，滥用抗生素导致的感 染将会令中国损失染将会令中国损失20万亿美元，而更加令万亿美元，而更加令 人震惊的是，这将还会导致每年一百万人人震惊的是，这将还会导致每年一百万人 口的死亡。口的死亡。 到到2050年因耐药感染导致的死亡将令全年因耐药感染导致的死亡将令全 球球GDP下降下降2.0至至3.5个百分点，并造成全球个百分点，并造成全球 范围内每年

28、一千万人口的死亡。范围内每年一千万人口的死亡。 细菌耐药性的形成细菌耐药性的形成 Resistant bacteria Susceptible bacteria Resistant bacteria Gene transfer 预防传播预防传播 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗 预防感染预防感染 12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播 11 11 隔离患者隔离患者 9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证 1 1 接种疫苗接种疫苗 2 2 拔除导管拔除导管 6 6 专家会诊专家会诊 7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染 3 3

29、 针对性病原治疗针对性病原治疗 8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用 5 5 应用当地资料应用当地资料 10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施 临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物 -内酰胺类（内酰胺类（-lactams）抗生素）抗生素 氨基糖苷类（氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素）抗生素 大环内酯类（大环内酯类（Macrolides）抗生素）抗生素 喹诺酮类（喹诺酮类（Quinolones）药物）药物 其他类抗生素其他类抗生素 一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青

30、霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型类非典型类 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培能亚胺培能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢 青霉素类青霉素类 特点特点: : 杀菌作用强、毒性低杀菌作用强、毒性低 新品种抗菌谱广、价廉新品种抗

31、菌谱广、价廉 青青G G大剂量大剂量CSFCSF浓度高浓度高 过敏反应率高过敏反应率高 （一）青霉素类（一）青霉素类 耐酶青霉素耐酶青霉素 广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 复合青霉素制剂复合青霉素制剂 1.耐青霉素酶的新型青霉素耐青霉素酶的新型青霉素 苯唑西林（Oxacillin）、氯唑西林（Cloxacillin ）（帕得灵）、双氯西林（Dicloxacillin）及氟 氯西林（Flucloxacillin）（奥佛林胶囊） 主用于产酶的金葡菌感染，后二种的抗菌活性 及注射后血浓度均较高 成人每日2-4g，分次肌注或静注（儿童50- 100mg/kg/日） 2.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉

32、素 阿莫西林阿莫西林（Amoxicillin） 即即“羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素” ，“阿莫仙阿莫仙、本原莫星片本原莫星片（阿阿 莫西林分散片莫西林分散片 ）、阿莫灵阿莫灵、弗莱莫星弗莱莫星”等等 本品抗菌谱与氨苄西林基本相同本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄但抗菌作用较氨苄 西林迅速而强倍西林迅速而强倍 口服吸收良好口服吸收良好，血浓度高血浓度高，胆汁胆汁、痰液含量较氨苄西痰液含量较氨苄西 林高倍林高倍，通过血脑屏障亦较高通过血脑屏障亦较高，服药小时后约服药小时后约 60-70%从尿中排出从尿中排出 主要用来治疗呼吸道主要用来治疗呼吸道、泌尿道泌尿道、胆道及软组织感染胆道及软组织感

33、染。 对肠球菌感染也有一定疗效对肠球菌感染也有一定疗效 一般剂量成人每日一般剂量成人每日2-4g，分分3-4次次。 2.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 哌拉西林（哌拉西林（Piperacillin） 即“氧哌嗪青霉素”，抗菌谱更广，对绿脓即“氧哌嗪青霉素”，抗菌谱更广，对绿脓 杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较 强抗菌活性，对厌氧菌感染也有一定疗效强抗菌活性，对厌氧菌感染也有一定疗效 成人轻度感染，每日成人轻度感染，每日4-6g，重度感染每日，重度感染每日8- 16g，分次肌注或静滴，分次肌注或静滴 2.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 替卡西林（替

34、卡西林（Ticarcillin） 即“羧噻吩青霉素钠”，是羧苄青霉素的替代即“羧噻吩青霉素钠”，是羧苄青霉素的替代 药药 对革兰阳性菌抑菌作用低于青霉素，对革兰对革兰阳性菌抑菌作用低于青霉素，对革兰 阴性菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿阴性菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿 脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药 成人每日成人每日4-6g， 分次肌注或静滴分次肌注或静滴 2.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 阿洛西林阿洛西林（Azlocillin） 商品名商品名“阿乐欣阿乐欣、欧乐施欧乐施”，为苯咪唑类广谱为苯咪唑类广谱 半合成青霉素新品种半合成青霉素新品种

35、 对革兰阳性对革兰阳性、阴性及部分厌氧菌均有良好抗菌阴性及部分厌氧菌均有良好抗菌 活性活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效尤其对绿脓杆菌有明显疗效 呼吸道分泌物中浓度较高呼吸道分泌物中浓度较高 成人每日成人每日4-6g，儿童每日儿童每日75mg/kg，分次静脉分次静脉 滴注滴注 2.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 美洛西林（美洛西林（Mezlocillin） “天林、力扬、诺赛林”“天林、力扬、诺赛林” 抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌 作用不及后者作用不及后者 胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物 中浓度较低，能

36、较好的通过血脑屏障中浓度较低，能较好的通过血脑屏障 常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感 染，可用于治疗中枢神经感染染，可用于治疗中枢神经感染 成人每日成人每日2-4g， 肌注或静滴肌注或静滴 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡 西林、羧苄西林西林、羧苄西林 3.复合青霉素制剂复合青霉素制剂 广谱青霉素广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid，即棒酸），即棒酸） 舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam，即青霉烷砜），即青霉烷砜） 他唑巴坦（

37、他唑巴坦（Tazobactam） 广谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素耐酶青霉素 三种酶抑制剂的比较三种酶抑制剂的比较 抑酶谱抑酶谱 抑酶强度抑酶强度 稳定性稳定性 诱导细菌产诱导细菌产 酶的作用酶的作用 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 王睿等王睿等-内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，2001；2（1）：）：8-10 3.复合青霉素制剂复合青霉素制剂 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 即奥格门汀，“安灭菌、力百汀、安奇、诺可针、安即奥格门汀，“安灭菌、力百汀、安奇、诺可针、安 美汀”等，比例为美汀”等，比例为5:1（500mg阿莫西林：阿莫西林

38、：100mg克克 拉维酸），拉维酸），1.2g静注静注q8h “君尔清，安奇片、超青片（君尔清，安奇片、超青片（0.375/片），力百汀片（片），力百汀片（ 0.375， 0.625/片）、强力阿莫仙片片）、强力阿莫仙片0.457” 用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染 3.复合青霉素制剂复合青霉素制剂 替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸 替门汀（替门汀（Timentin） ，商品名“特美汀”，商品名“特美汀” 对革兰阴性杆菌感染作用更强对革兰阴性杆菌感染作用更强 3.2g（即（即3.0g替卡西林，替卡西林，0.2g克拉维酸）克拉维酸）q8h 3.复合青霉素制剂复合

39、青霉素制剂 氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦 优立新（优立新（Unasyn） 、“齐萨（河北张药）、“齐萨（河北张药）、 舒氨西林、强力氨必仙针舒氨西林、强力氨必仙针1.5g、凯德林针、凯德林针3g、 施坦宁针施坦宁针2.25g” 抗菌作用不如奥格门汀抗菌作用不如奥格门汀 成人剂量为成人剂量为1.5-12g日（舒巴坦最大剂量为日（舒巴坦最大剂量为 4g日）分日）分6-8小时肌注或静注小时肌注或静注 3.复合青霉素制剂复合青霉素制剂 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 “他唑西林（“他唑西林（Tazocillin） （8:1）特治星、海他欣）特治星、海他欣 2.25g、康得力（浙江海力生）、联邦他唑

40、仙、康得力（浙江海力生）、联邦他唑仙2.25,4.5 、邦达、邦达1.125、锋泰灵”、锋泰灵” 通过他唑巴坦强大的抑制通过他唑巴坦强大的抑制-内酰胺酶作用，达到了增内酰胺酶作用，达到了增 强和扩展哌拉西林的抗菌作用强和扩展哌拉西林的抗菌作用 一般剂量为一般剂量为4.5g（哌拉西林（哌拉西林4g他唑巴坦他唑巴坦0.5g），每），每 小时，静脉缓慢滴注小时，静脉缓慢滴注 青霉素类适应证青霉素类适应证 青霉素青霉素G G： 溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBESBE、脑、脑 膜炎，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅膜炎，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅 毒、钩端

41、螺旋体、鼠咬热毒、钩端螺旋体、鼠咬热 苯唑西林：苯唑西林： MSSAMSSA所致败血症、所致败血症、SBESBE、肺炎、皮肤软组织感、肺炎、皮肤软组织感 染染 氨苄西林：氨苄西林： 溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒 所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎 阿莫西林：阿莫西林： 同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒 哌拉西林：哌拉西林： 多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌 尿、腹腔及盆腔感染尿、腹腔及盆腔感染 （二）头孢菌素类抗生素（二）

42、头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 1.第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对革兰阳性菌（除肠球菌，对革兰阳性菌（除肠球菌，MRSA外）有良好外）有良好 作用，对革兰阴性菌作用较差作用，对革兰阴性菌作用较差 对对-内酰胺酶的稳定性较差内酰胺酶的稳定性较差 血半衰期较短，不易进入脑脊液中血半衰期较短，不易进入脑脊液中 某些品种有一定肾毒性，如头孢噻啶较明显。某些品种有一定肾毒性，如头孢噻啶较明显。 品种品种 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 第一代头孢菌素第

43、一代头孢菌素 头孢唑啉（头孢唑啉（Cefazolin）：）： 先锋先锋 较广谱对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，对较广谱对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，对 产酶的金葡菌有一定的抗菌作用，对革兰阴产酶的金葡菌有一定的抗菌作用，对革兰阴 性杆菌的作用差异较大，对肠球菌及性杆菌的作用差异较大，对肠球菌及MRSA 缺乏抗菌活性缺乏抗菌活性 血浓度较高，半衰期较长，对呼吸道感染有血浓度较高，半衰期较长，对呼吸道感染有 较高的疗效，可作为外科手术预防用药较高的疗效，可作为外科手术预防用药 每日每日3-4g，分二次肌注或静滴，分二次肌注或静滴 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 头孢拉定（头孢拉定（Cephradine

44、） 先锋先锋VI，“泛捷复，“泛捷复，Velosef” 抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者， 对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高 疗效疗效 2-4g，分二次肌注或静滴，其注射剂为精氨酸盐，分二次肌注或静滴，其注射剂为精氨酸盐， 不含钠，尤适用于水肿患者不含钠，尤适用于水肿患者 口服胶囊口服胶囊250-500mg，每日四次，重症患者适当增，每日四次，重症患者适当增 加加 近来推出干混悬剂，具香蕉口味，适用于小儿服用近来推出干混悬剂，具香蕉口味，适用于小儿服用 2.第二代头孢菌素第二代头孢菌素

45、 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似， 对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿 脓无活性脓无活性 对各种对各种-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在头孢呋辛等在CSF中达一定浓度中达一定浓度 血半衰期较短，无显著肾毒性。血半衰期较短，无显著肾毒性。 品品 种种 头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多 适应证适应证 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（头孢呋辛（Cefuroxime）：）： 头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、 巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星”巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星” 对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用，对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用， 对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠 杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但 对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙