外科学进展三(郑树森)课件合辑（共447页）.ppt

1、门脉高压症诊疗进展门脉高压症诊疗进展 (Portal Hypertension)(Portal Hypertension) 浙江大学附属第一医院浙江大学附属第一医院 肝胆胰外科肝胆胰外科 王伟林王伟林 20152015- -1010 o 门脉压正常值门脉压正常值 o 1.272.35 kPa (1324cmH2O) o 平均平均 1.76 kPa (18cmH2O) 现常用现常用肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度( hepatic vein pressure gradiont，HVPG) 来反映门静脉压来反映门静脉压 力状况和肝内血管的阻力。力状况和肝内血管的阻力。 HVPG 是肝静脉楔压与自由肝静

2、脉压两者之差，正常是肝静脉楔压与自由肝静脉压两者之差，正常HVPG 值为值为1 4 mm Hg(1mm Hg = 0 133 kPa)，国际上，门静脉高压的定义是，国际上，门静脉高压的定义是HVPG5 mm Hg， 临床意义的门静脉高压症是临床意义的门静脉高压症是HVPG10 mm Hg，它预示着并发症将会发生。，它预示着并发症将会发生。 80% 20 % 肝的血供肝的血供 Superior mesenteric vein Splenic vein 门静脉的构成门静脉的构成 超声引导经皮穿刺门静脉，置入 导管于门静脉主干造影 将导管插入门静脉右支及其分支 用栓塞钢圈（箭头）进行栓塞， 栓塞后造

3、影门静脉右支已不显影 肝叶切除术前选择性门静脉栓塞术肝叶切除术前选择性门静脉栓塞术 肝叶切除术前选择性门静脉栓塞术肝叶切除术前选择性门静脉栓塞术 门静脉右支栓塞后 1 月实施右半 肝切除术后CT TACE及门静脉右支栓塞后 1 月CT：左肝体积明显增大 门静脉栓塞前CT：肿瘤位于 右肝，左肝体积偏小 （3）减少入肝血流）减少入肝血流门静脉门静脉-下腔静脉分下腔静脉分 流术流术 肝中静脉架桥 门静脉左支 -下 腔静脉架桥 o保护肝静脉 o尽可能重建肝静脉 （4）通畅肝静脉回流）通畅肝静脉回流 o术中：控制中心静脉压 o术后：控制输液量 控制中心静脉压 生长抑素 （5）术中术后控制中心静脉压）术中

4、术后控制中心静脉压 1.肝前型 2. 肝内型 窦前性 窦 性 窦后性 3.肝后型 the portal vein trunk itself obstruction. Congenital deformity: obliteration, stenosis 先天性畸形：闭塞、狭窄 Thrombosis: portal vein thrombosis, splenic vein thrombosis, ect 血栓形成：门静脉、脾静脉 Infection: Tropical splenomegaly, ect 感染：热带巨脾综合症 Trauma: arterio-venous fistula, e

5、ct 创伤：动静脉瘘 Pre-hepatic type About 95% patients belong to this type of portal hypertension A classification by pathology: pre-sinusoidal obstructions sinusoidal obstructions post-sinusoidal obstructions Schistosomial cirrhosis. 血吸虫病 Schistosomial eggs deposit in small branches of portal vein, resulti

6、ng in obstruction of blood flow and increase of portal vein pressure. Primary biliary cirrhosis 原发性胆汁性肝硬化 Chronic active hepatitis 慢性活动性肝炎 Schistosomiasis cirrhosis Schistos omiasis eggs Cirrhosis Post hepatitic cirrhosis, 肝炎后肝硬化 Alcohol cirrhosis, 酒精性肝硬化 Cryptogenic cirrhosis, 隐匿性肝硬化 Metabolic live

7、r disease (e.g. Wilsons Disease) 代谢性疾病（Wilsons 病） Non-cirrhotic Cytotoxic drugs, 细胞毒性药物 Vitamin A intoxication. 维生素A中毒 liver cirrhosis Budd-Chiari syndrome Hepatic veins or inferior vena cava in hepatic level obstruction included congenital deformity or thrombosis, called Budd-Chiari syndrome. Veno-

8、occlusive disease Posthepatic obstruction occurs at any level between liver and right heart, including Hepatic vein thrombosis, 肝静脉血栓形成 IVC thrombosis, 下腔静脉血栓形成 IVC congenital malformation, 下腔静脉先天性畸形 Constrictive pericarditis. 缩窄性心包炎 Budd-Chiari syndrome 布-加综合症 总数 乙肝肝硬化 无肝炎史 6295 4530（72） 1765（28） 病

9、理检查结果 肝炎后肝硬化 血吸虫性肝硬化 9426 7160（76） 2266（24） 门静脉高压症的病因门静脉高压症的病因 （全国调查2001年） Increase in resistance to portal flow (intrahepatic and collateral) 认为脾脏的淤血是因为肝硬化 引起门静脉血液流出受阻，致 门静脉血液逆流，而引起脾脏 淤血、肿大 An increase in portal blood inflow 在各种血管活性因子的作用下心 排血量增加，内脏血管舒张致脾 脏等内脏血液循环处于高动力循 环，从而增加了门脉系统血流， 导致门脉高压的形成 门 脉

10、高 压 Shah V. Clin Liver Dis，2001. 门静脉高压症（上消化道出血） 3050 肝功能衰竭 2040 肝癌 740% 感染 10 营养不良 1020 其它 10 肝硬化患者自然病史肝硬化患者自然病史 （主要死亡原因） 文献综合 肝硬化肝功能失代偿患者自然病史肝硬化肝功能失代偿患者自然病史 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 05101520 3年：34% 5年：23% 前腹壁交通支 食管胃底下 段交通支 腹膜后交通支 直肠下端、 肛管交通支 门 静 脉 与 腔 静 脉 之 间 的 交 通 支 特殊类型：胰源性门静脉高压 ( pancreati

11、c portal hypertension，PPH) 定义：定义：因胰腺疾病导致门静脉系统的属支( 主要是脾 静脉) 梗阻、血液回流障碍而引起的区域性门脉系统压 力升高。最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。 治疗：治疗：胰源性门脉高压症是门脉高压症中唯一能经手 术治愈的疾病，其治疗包括胰腺原发疾病和门脉高压 症（脾切除、脾动脉栓塞)两部分。 胰源性门静脉高压 胰体尾癌所致PSPH的 增强CT图像。(a)轴位 示脾静脉被肿瘤完全 包埋、阻塞（白箭） ，并可见脾肿大和脾 梗塞。(b) 厚层MIP轴 位显示明显扩张的胃 短静脉SGV位于胃脾韧 带区（黑箭）和沿胃 大弯走行的胃网膜静 脉GEV（白弯箭），

12、曲 张的胃冠状静脉CGV位 于肝胃韧带区（白箭 ）。(c) MPR冠状斜位 图像显示沿胃大弯侧 迂曲增粗的GEV（白箭 ）。（d）VR法重建血 管图像显示曲张的GEV 呈弓状，一端连接SMV （白箭），另一端连 接脾门（白箭头）。 胃网膜静脉 胃冠状静脉 胃短静脉 胃网膜静脉 胃网膜静脉 脾静脉 脾肿大脾肿大 交通支开放交通支开放 腹水腹水 门脉高压症门脉高压症 胃冠状静脉及其分支 示食管旁静脉与胃冠状静脉 门脉高压CT三维成像 o门脉高压症腹膜后交通支 o门脉高压症腹膜后交通支 o 放射性微球放射性微球 o 奇静脉血流测定奇静脉血流测定 o 经皮经肝门脉造影经皮经肝门脉造影 o 超声彩色多普

13、勒超声彩色多普勒 o 放射性核素经直肠放射性核素经直肠-门静脉显像门静脉显像 o 测定药物生物利用度的方法测定药物生物利用度的方法 脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 呕血、黑便呕血、黑便 腹水腹水 非特异性全身症状非特异性全身症状 乏力、嗜睡、厌食乏力、嗜睡、厌食 o 食管静脉破裂出血的预测食管静脉破裂出血的预测 o 临床参数临床参数 o 血流动力学参数血流动力学参数 o 内镜参数内镜参数 o 超声参数超声参数 Child肝功能分级肝功能分级 MELD评分评分 ICG试验试验 凝血酶原时间凝血酶原时间 单独运用价值有限，需寻求临床与其他指标的结合进行单独运用价值有限，需寻求临床与其他指标的

14、结合进行 综合评估综合评估 A B C 胆红素(umol/L) 51.3 白蛋白(g/L) 35 30-35 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重，昏迷 营养 优 良 差 胆红素（胆红素（mg/dl） 2.0 白蛋白（白蛋白（g/l） 35 2634 25 腹水腹水 无无 少量，易消除少量，易消除 大量，不易消除大量，不易消除 肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有 营养状态营养状态 优优 良良 不良不良 PT延长延长(s) 13 46 6 GPT(赖氏单位赖氏单位) 80 Points Scored for Observed Findings 1 2 3 Encephalopat

15、hy grade* none 1 or 2 3 or 4 Ascites absent slight moderate Serum bilirubin, mg/dL 3 Serum albumin, g/dL 3.5 2.8 to 3.5 2.8 Prothrombin time, sec prolonged 6 Variable 1 2 3 Encephalopathy grade none 1-2 3-4 Acites Absent Slight morderate Albumin(g/dL) 3.5 2.8-3.5 2.8 PT(sec prolonged) 6 Bilirubin(mg

16、/dL) 3 for cholestatic disease 10 A:5-6, B:7-9, C:10-15 oGrade 0 normal consciousness, personality, neurological examination, electroencephalogram oGrade 1 restless, sleep disturbed, irritable/agitated, tremor, impaired handwriting, 5 cps waves oGrade 2 lethargic, time-disoriented, inappropriate, as

17、terixis, ataxia, slow triphasic waves oGrade 3 somnolent, stuporous, place-disoriented, hyperactive reflexes, rigidity, slower waves oGrade 4 unrousable coma, no personality/behavior, decerebrate, slow 2-3 cps delta activity 5 or 6 points A mild good operative risk 7 to 9 points B moderate moderate

18、risk 10 to 15 points C severe poor operative risk (Developed for surgical evaluation of alcoholic cirrhotics) oMELD Score = 9.57 x Loge(creatinine mg/dL) + 3.78 x Loge(bilirubin mg/dL) + 11.20 x Loge (INR) + 6.43 x cause of cirrhosis (0 alcohol, cholestatic, 1 other etioloies) oOriginally developed

19、to assess the short- term prognosis of TIPS oS3m =0.98465 exp(MELD-10)*0.1635 oScore 6-40 oHow to calculate? oCreatinine 4.5 mg/dL obilirubin 0.6mg/dL oINR 1.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 0102030405060 系列1 Meld 10, S3m 0.9846 Meld 20, S3m 0.8355 Meld 30, S3m 0.6656 Meld 40, S3m 0.1240 3-m mortality MELD

20、 =40 1.9% 6% 19.6% 52.6% 71.3% Child A B C 4.3% 13.4% 48.5% oShould MELD add some other factors? oGI bleeding oAscites oEncephalopathy oNa+ oEtiology 肝脏储备功能DDG检测（吲哚青绿排泄 试验） ICG血浆清除率 k ICG 15分钟滞留率 R15 10% 年龄大于60岁者，每增加5岁，R15可增加0.20.6% oICG 15 分钟滞留率：分钟滞留率： ICGR15 10% oFan ST： ICGR1514%: 可耐受大肝癌切除术可耐受大肝癌

21、切除术 ICGR1523%:可耐受小肝癌切除术可耐受小肝癌切除术 oImarura H: ICGR15 40% - 仅可耐受肿瘤剜出术仅可耐受肿瘤剜出术 Fan ST. Evaluation of preoperative hepatic function in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy. 1997 Imamura H. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: decision tree incorpor

22、ating indocyanine green test. 2005 吲哚氰绿(ICG)清除试验 肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）.中华消化外科 杂志,2011,10(1):20-25. CT重建测量剩余肝 脏体积 o曲张静脉内压力曲张静脉内压力 o静脉曲张程度静脉曲张程度 o曲张静脉壁的厚度曲张静脉壁的厚度 o食管曲张静脉壁张力（食管曲张静脉壁张力（T）是目前认为是目前认为 最好的食管静脉破裂出血的综合性预最好的食管静脉破裂出血的综合性预 测指标之一，具有广阔的应用前景。测指标之一，具有广阔的应用前景。 o 红丘斑（红丘斑（RWM）可能是唯一与食管可能是唯一与食管 静脉破裂

23、出血（静脉破裂出血（1年内）有明显关系年内）有明显关系 的因素。的因素。 o包括：包括：灰阶超声灰阶超声 和和 彩色多普勒彩色多普勒 o优点：优点：无创、方便、无创、方便、 可重复、可测速可重复、可测速 食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血 脾肿大，脾功能亢进脾肿大，脾功能亢进 肝硬化顽固性腹水肝硬化顽固性腹水 门脉高压症治疗进展 出血是门静脉高压症患者死亡的主要原因出血是门静脉高压症患者死亡的主要原因 首次出血的死亡率由70年代的59.3降至1997年时的20 首次出血之后（258例）6个月内再出血率50%，12个月内 80%，首次出血死亡率28.7，再次出血死亡率58.3 大约

24、40%的肝硬化患者将死于出血 首次出血之后12个月内应考虑手术治疗 择期手术 急诊手术 分流术 1530 4095 断流术 720 1870 内窥镜治疗 37 1020 保守治疗 3050 Child C级手术死亡率高 （文献综合） o 内科治疗内科治疗 o 内镜治疗内镜治疗 o 介入治疗介入治疗 o 手术治疗手术治疗 o 肝脏移肝脏移植植 o 监护监护 o 输血输液输血输液,防治休克防治休克 o 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 o 药物治疗药物治疗 o 护肝治疗护肝治疗 非选择性非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂 （e.g. 普萘洛普萘洛 尔）尔） 有机硝酸酯类有机硝酸酯类 (现基本弃用现

25、基本弃用) 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 生长抑素生长抑素 血管加压素血管加压素 其他药物其他药物 （钙离子通道阻滞剂、血栓烷（钙离子通道阻滞剂、血栓烷 A2受体阻滞剂等）受体阻滞剂等） 药物治疗药物治疗 预 防 出 血 控 制 出 血 非选择性 受体阻滞剂有效预防 门脉高压患者出血 Bernard et al. 1997 Hepatology Puneeta Tandon et al. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 273282 内镜下食道曲张静脉注射硬化剂（EIS） 优点：优点：* 是预防食管曲张静脉破裂的有效方法；是预防食管曲张静脉

26、破裂的有效方法； * 反复多次、多点的注射，再出血率显著降低；反复多次、多点的注射，再出血率显著降低； * 可通过降低再出血率提高部分病人的可通过降低再出血率提高部分病人的5年生存率。年生存率。 缺点：缺点： *如穿刺注射后渗血多会影响以后的穿刺；如穿刺注射后渗血多会影响以后的穿刺； * 治疗中难以完全控制食管的蠕动和心跳呼吸的影治疗中难以完全控制食管的蠕动和心跳呼吸的影 响，靶静脉穿刺时难以十分准确。响，靶静脉穿刺时难以十分准确。 内镜下血管结扎术（EVL） * 食管静脉曲张，有出血危险的预防食管静脉曲张，有出血危险的预防 性套扎性套扎 * 食管静脉曲张，有出血史者食管静脉曲张，有出血史者

27、* 出血后出血后 * 急性出血时急性出血时 适应症 Khuroo, et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:347 预防首次出血 生存率 Chen 1998 Sarin 1999 De 1999 Jutabha 2000 De la Mora 2000 Lui 2002 Lo 2004 Schepke 2004 Total Relative risk 0 1 10 0 1 10 40 Favors EVL Favors EVL Favors BB Favors BB 内镜下血管结扎术（内镜下血管结扎术（EVL） VS 受体阻滞受体阻滞 剂（剂（BB） 预

28、防首次出血预防首次出血 药物联合内镜治疗比单独内镜治疗更有效药物联合内镜治疗比单独内镜治疗更有效 o 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术 o 选择性脾及胃左动脉栓塞术选择性脾及胃左动脉栓塞术 o 经颈内静脉肝内门体分流术（经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS） 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS） * 急性食管静脉曲张破裂大出血急性食管静脉曲张破裂大出血 * 食管静脉曲张反复出血食管静脉曲张反复出血 * 其他非手术治疗无效者和肝功能较差不适于其他其他非手术治疗无效者和肝功能较差不适于其他 手术的患者手术的患者 * 顽固性腹水顽固性腹水 * Budd-Chiari综合征综合征 *

29、 肝移植术前准备肝移植术前准备 适应症 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS） * 有关分流对肝功能的损害，特别是肝性有关分流对肝功能的损害，特别是肝性 脑病问题；脑病问题； * 分流道狭窄，阻塞机理及其防治措施分流道狭窄，阻塞机理及其防治措施 主要问题 Garcia-Tsao et al. 2007 Hepatology 手术治疗 上消化道大出血经药物及内镜治疗无效者; 肝功能Child-PughA、B 级有反复出血史者; 内镜下胃食管黏膜呈红斑征，重度食管胃底 静脉曲张，肝静脉压力梯度 12 mm Hg 或食 管静脉曲张压力 15 mm Hg者; 严重脾肿大，脾功能亢进者 手 术 适 应

30、症 手术治疗分类 断流手术 分流手术 分流加断流联合手术 肝移植手术 断流手术 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 o改良改良Sugiura 手术手术 oAoki(青木春夫式青木春夫式)断流术断流术 o保脾断流术保脾断流术 * 经胸食管下段和胃底曲张静脉缝扎术经胸食管下段和胃底曲张静脉缝扎术 * 食管下段横断术食管下段横断术 经 腹 断 流 经 胸 断 流 改良Sugiura手术示意图 1. 常规脾切除 2. 近端胃1/2大小弯血管离断 3. 食管下段68cm范围内血管离断 4. 保留胃冠状静脉主干、食管旁静脉完整性 5. 低位（贲门上2cm之内）食管横断吻合术， 幽门成形术 改良改良Sug

31、iura手术基本步骤手术基本步骤 1.切除脾脏，改善脾功能亢进 2.切除大部分小网膜组织，以防止A-V shunt造成的局部性门 脉高压 3. 离断了胃大、小弯左半血管至胃壁及返流到食管的静脉小 支, 剥离切断了食管下段所有食管支及高位食管支。阻断门奇 静脉侧支循环。 4.结扎胃底部粘膜下血管，减少胃壁内反常血流。 5.食管胃折叠术、迷走神经干切除术及幽门成形术，防止反流 性食管炎、一时吞咽障碍、缝合不全或血供不良引起的胃瘘等 并发症。 断流手术 o 即刻止血效果好即刻止血效果好 o 手术操作简单手术操作简单 o 门脉降压效果不确切门脉降压效果不确切 o 复发出血率高复发出血率高 缺 点 优

32、点 * 脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 * 门腔静脉分流术门腔静脉分流术 * 脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 * 肠系膜上静脉下腔静脉肠系膜上静脉下腔静脉H桥式分流术桥式分流术 * 远端脾肾静脉分流术（远端脾肾静脉分流术（DSRS） * 经颈内静脉肝内门体分流术（经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS） 分流手术 门 腔 静 脉 端 侧 分 流 门 腔 静 脉 侧 侧 分 流 中 心 性 脾 肾 静 脉 分 流 肠 系 膜 上 下 腔 静 脉 分 流 CASE 1 Wang WL.Canadian Journal of Surgery.2008.51(4):305-307 Wang WL.Canad

33、ian Journal of Surgery.2008.51(4):305-307 分流手术 o 降压效果明显降压效果明显 o 利于控制腹水利于控制腹水 o 手术难度较大手术难度较大 o 血管吻合口并发症血管吻合口并发症 o 肝性脑病肝性脑病 缺 点 优 点 远 端 脾 肾 静 脉 分 流 限 制 性 门 腔 静 脉 分 流 术 手术治疗 分流加断流联合手术 贲门周围血管离断术+ 脾肾静脉 分流术 肠腔分流术+ 门奇断流术 经颈静脉肝内门体分流术 ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，TIPS) + 改良 Sugiura术 手术治疗 分

34、流加断流联合手术 优 点 缺 点 降压效果明显 即刻止血效果好 不影响肝脏灌注 手术复杂，创伤较大 术后并发症多 目前治疗门脉高压症最为彻底的唯一方法目前治疗门脉高压症最为彻底的唯一方法 上消化道大出血或反复出血伴有肝 功能失代偿( Child-PughC级)者; 反复发生的自发性肝性脑病患者; 顽固性腹水、内科治疗不能控制者。 适 应 症 肝功能较好，处肝功能较好，处 于于Child-Pugh A 或或 B 级，无明显腹级，无明显腹 水水 肝脏血肝脏血 流动力流动力 学代偿学代偿 不充分不充分 断流手术断流手术 肝脏血肝脏血 流动力流动力 学代偿学代偿 充分充分 分流手术分流手术 通过积极药

35、物和通过积极药物和 内镜治疗无法控内镜治疗无法控 制出血的门静脉制出血的门静脉 高压症患者高压症患者 TIPSS 肝功能肝功能Child B 级级 合并大量腹水及合并大量腹水及 Child C 级者级者 肝移植手术肝移植手术 肝硬化门静脉高压症患者生存率主要决定于肝 功能 外科手术方式、时机及技术只起次要作用 目前在中国断流手术已占主导低位 预防性外科手术只适用于有高度出血危险者 总 结 王 伟 林 Tel:13606642087 E-mail: 副院长 教授 博士生导师 肝胆胰外科副主任 泌尿外科学进展泌尿外科学进展 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科泌尿外科 谢

36、立平谢立平 第十四章第十四章 泌尿外科学进展泌尿外科学进展 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤 前列腺增生前列腺增生 泌尿系结石泌尿系结石 泌尿系疾病微创治疗泌尿系疾病微创治疗 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌 前列腺癌是西方国家男性发病率最高的恶性 肿瘤，居男性癌症死因的第二位。前列腺癌 在我国的发病率逐年攀升，主要因为： 健康检查的普及健康检查的普及(PSA检查的应用检查的应用) 饮食结构的改变饮食结构的改变 人口老龄化人口老龄化 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌在我国的发病率逐年攀升前列腺癌在我国的发病率逐年攀升 前列腺癌的“PSA”时代 前列腺特异性抗原（Prostate Specifi

37、c Antigen，PSA） 占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌高度怀疑前列腺癌 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的“PSA”时代 PSA仅具有器官特异性器官特异性，而非疾病特异性非疾病特异性。在某 些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出 现PSA升高。 PSA的相关变数有： PSA密度（PSA density, PSAD） PSA速率（PSA velocity, PSAV） 游离PSA与总PSA比值 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 PSA筛查已经被美国泌

38、尿学会（AUA ）和美国癌症学会（ACS）推荐。而 中国前列腺癌诊治指南也推荐对 50岁以上有排尿症状的男性进行PSA 的“临床筛查”。 但关于是否应该推 行PSA筛查仍存在不少争议。 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 其它前列腺癌诊断的分子标记物其它前列腺癌诊断的分子标记物 人血管舒缓素人血管舒缓素2（human kallikrein 2, hK2） 尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受

39、体（urokinase-type plasminogen activator receptor, uPAR） 前列腺特异性膜抗体（前列腺特异性膜抗体（prostate-specific membrane antigen, PSMA） 早期前列腺癌抗原（早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antigen, EPCA） 前列腺特异性抗体（前列腺特异性抗体（prostate-specific antibody） PCA3DD3 肌氨酸以肌氨酸以 TMPRSS2-ERG重组基因重组基因 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的影像学检查前列腺癌的影像学检查 除传统的B超和MR

40、I检查以外，磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS)和正电子发射断层 （positron emission tomography, PET）等检查手段也被应 用于前列腺癌的诊断。 MRS：组织代谢信息：组织代谢信息+影影 像解剖定位像解剖定位 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳肿瘤控制和生活质 量的金标准。 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前 列腺癌内分泌治疗的理论基础。目前，前列腺癌 内分泌治疗的

41、常用方法包括： 去势治疗（包括药物去势、手术去势 和应用雌激素） 雄激素受体拮抗治疗 雄激素完全阻断（combined androgen blockade, CAB）治疗 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 间歇性内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一 个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式 。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已 经得到了肯定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成 为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌

42、的治疗进展 间歇性内分泌治疗 与持续性内分泌治 疗之比较（死亡率 ） 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 间歇性内分泌治疗 与持续性内分泌治 疗之比较（疾病无 进展生存率） 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 前列腺癌的放射治疗包括外放疗（external beam radiotherapy, EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。 EBRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期 前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发 危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑 息性放疗。

43、三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和调强放疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） 则为EBRT做了重要的改进。 单纯的近距离放射治疗 的常用粒子有：125碘、103钯和 192铱。 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 去势抵抗性前列腺癌去势抵抗性前列腺癌 晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（1218个月）会出现 肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素 抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer, CRP

44、C），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。 CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇多西紫杉醇为基础的 联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。 随着对CRPC分子机制研究的不断深入，新的治疗策略层 出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成 ；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治 疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制 剂等等。 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌膀胱癌 膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内， 膀胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算，2008年有386,300例新诊断 为膀胱癌的病例，有150,200例死于此病 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的病理与分级膀胱癌的病理与分级 组织类型有- 1. 移行细胞癌 90% 2. 鳞癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它 分化程度 按肿瘤细胞 大小、形态、排列、 染色、核改变及分裂 相等可分为三级 生长方式 分为原位癌 、乳头状癌及浸润性 癌 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的病理与分级膀胱癌的病理与分级 表14-2 WHO1973分级和WHO 200