外科学进展二(郑树森)课件合辑（共266页）.ppt

1、原发性肝癌的治疗进展原发性肝癌的治疗进展 PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： Stylish templates can be a valuable aid to creative professionals. 概况 内容概要 肝癌切除术 肝癌肝秱植 肝癌的综合治疗 肝癌诊断 肝癌全球流行病学肝癌全球流行病学 全球范围：男性发病率是女性的全球范围：男性发病率是女性的2 2倍倍； 男性男性 发病

2、率发病率第第5 5，死亡率，死亡率第第2 2； 女性女性 发病率发病率第第7 7，死亡率，死亡率第第6 6； 东亚及东南亚地区东亚及东南亚地区为全球肝癌的高发地区；为全球肝癌的高发地区； 全球全球50%50%的发病及死亡人数在中国。的发病及死亡人数在中国。 东亚东亚 我国已将终末期肝病研究列入我国已将终末期肝病研究列入 国家中长期发展规划（国家中长期发展规划（20062006- -20202020） 人口与健康领域的优先主题人口与健康领域的优先主题 中国肝癌现状中国肝癌现状 我国是一个肝病高发国家我国是一个肝病高发国家 乙肝病毒携带者：乙肝病毒携带者： 9300万万 终末期肝病：终末期肝病：

3、800万万 肝癌例数占全球：肝癌例数占全球： 50%以上以上 每年死于肝癌的患者：每年死于肝癌的患者：32万万 肝癌位居我国肿瘤肝癌位居我国肿瘤 发病率发病率第四位第四位 死亡率死亡率第二位第二位 Data from：2013 China Health Statistics 发病率 死亡率 肝癌病因学肝癌病因学 黄曲霉素 肝癌病因学肝癌病因学 M Llovet et al. Journal of Hepatology 2012 PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教

4、程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： Stylish templates can be a valuable aid to creative professionals. 概况 内容概要 肝癌切除术 肝癌肝秱植 肝癌的综合治疗 肝癌诊断 肝癌的诊断肝癌的诊断 穿刺活检 症状 体征 AFP B超 CT MRI 肝脏DSA PET-CT 1 1、血清肝癌标志物、血清肝癌标志物 1964年Tatarinov在肝细胞癌患者血中测得AFP 至今仍为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标志物 血清AFP400 ug/L持续1个月或200 ug/L持续2个月，并能排除其他原因引 起的A

5、FP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 AFP AFPAFP大多用于诊断及术后复发监控大多用于诊断及术后复发监控 肝硬化患者肝硬化患者 AFP 水平的波动可水平的波动可 反映反映 HBV 或或 HCV 感染的激活感染的激活 ,潜在肝病的恶化或潜在肝病的恶化或 HCC 发展发展 首先首先 约有约有30%的肝癌患者的肝癌患者AFP可可 呈阴性。此外，混合型肝癌呈阴性。此外，混合型肝癌 患者可伴有患者可伴有CA199的升高。的升高。 其次其次 2、B超（超（BUS） 外科医生 “听诊器” BUS for screening: fast and cheap In diagn

6、osis of liver masses, CEUS is able to achieve comparable accuracy with CT and MRI. Clinical Diagnosis of Contrast Enhanced Ultrasonography (CEUS) for HCC 平扫 动脉期 门脉期 静脉期 HCCHCC在平扫中多表现为在平扫中多表现为低密度低密度 病灶绝大多数都可见到明显强化 大肝癌表现为密度不均匀的高密度灶，周边部分强化 明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。 肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降 大多数病灶表现为低密度 肝实质强化进一步明

7、显而肿瘤病灶密度显著下降 表现为低密度 3 3、肝脏肿瘤的、肝脏肿瘤的CTCT影像学：快进快出影像学：快进快出 门脉癌栓 平扫期 动脉期 门脉期 延迟期 门脉期 Contrast CT（with portal vein tumor thrombosis） 平扫期 动脉期 门脉期 延迟期 Contrast CT（small HCC） 平扫期 动脉期 门脉期 延迟期 平扫期 动脉期 门脉期 延迟期 Contrast CT（multiple HCC） 4、MRI 动脉期 门脉期 平衡期 T1 T2 弥散 T1：低信号强度 T2：稍高信号强度 DWI：高信号强度 增强：快进快出 case(1) 动脉期

8、 门脉期 T2 弥散 case(2) MRI 5 5、DSADSA 6 6、PETPET- -CTCT Systemic evaluation for metastasis 7 7、肝穿刺活检、肝穿刺活检 穿刺活检可获得组织病理诊断穿刺活检可获得组织病理诊断 8 8、转移性肝癌、转移性肝癌 平扫期 动脉期 静脉期 原发灶多见于结直肠癌原发灶多见于结直肠癌 肝癌系统性诊断流程肝癌系统性诊断流程 PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载：

9、范文下载： 试卷下载： 教案下载： Stylish templates can be a valuable aid to creative professionals. 概况 内容概要 肝癌切除术 肝癌肝秱植 肝癌的综合治疗 肝癌诊断 肝脏的解剖 Two lobar segments (right and left) Eight segments (Couinaud) based upon vascular supply and bile duct distribution 肝脏切除分类 Wedge resection refers to any nonanatomic liver resec

10、tion exclusive of biopsy. Sectorectomy refers to any one of the following: right anterior sectorectomy right posterior sectorectomy left medial sectorectomy left lateral sectorectomy Variables Early stage (1980-1990) Middle stage (1990-2000) Late stage (2000-2010) P value Repeat hepatic resection (%

11、) 2% 16% 34% .0001 Operation time (min) 170 74 229 98 252 99 .0001 Blood loss (g) 1,087 601 612 601 362 664 .0001 Resected volume (g) 175 296 130 182 114 + 149 .0030 Transfusion (%) 53% 16% 4% .0001 Postoperative mortality (%) 3.9% 1.0% 0.5% .0027 Postoperative morbidity (%) 45% 24% 15% .0001 Hospit

12、al stay (days) 40 23 18 11 13 17 .0001 肝癌外科切除的进展肝癌外科切除的进展 右半肝切除术右半肝切除术 男性男性, 62岁岁, 第第VII、VIII段巨大肝癌段巨大肝癌 VII、VIII 段巨大肝癌切除段巨大肝癌切除 动脉期动脉期 静脉静脉期期 VIII 段肝癌切除段肝癌切除 女性女性, 62岁岁, 第第VIII段巨大肝癌段巨大肝癌 动脉期动脉期 静脉静脉期期 左尾状叶大肝癌切除左尾状叶大肝癌切除 T2 DWI 男性，男性，58岁，岁，AFP15.3ng/ml，左尾状叶肝癌，中分化，左尾状叶肝癌，中分化， 6.2*5.0cm，外生性生长，后壁贴近肝后下腔静

13、脉。，外生性生长，后壁贴近肝后下腔静脉。 右肝肿瘤局部切除右肝肿瘤局部切除 合并门脉癌栓（左右分支合并门脉癌栓（左右分支/ /主干）的外科手术主干）的外科手术 肝癌切除肝癌切除 + + 门脉取栓门脉取栓 肝癌切除肝癌切除 + + 侵犯门脉完整侵犯门脉完整 切除和切除和/ /或门或门 脉重建脉重建 合并血管侵犯肝癌的外科治疗合并血管侵犯肝癌的外科治疗 Male,48 years old, right lobe tumor with hepatic vein thrombosis expanding to right auricle, and underwent tumor resection +

14、 embolectomy in IVC and right auricle 合并腔静脉癌栓（合并腔静脉癌栓（1） Abdominothoracic incision Thrombosis from IVC and right auricle 腔静脉取栓（腔静脉取栓（1） 合并腔静脉癌栓（合并腔静脉癌栓（2） Male, 40 years old, huge right lobe tumor with hepatic vein thrombosis expanding to IVC, and underwent tumor resection + embolectomy in IVC 腔静脉取栓

15、（腔静脉取栓（2） PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： Stylish templates can be a valuable aid to creative professionals. 概况 内容概要 肝癌切除术 肝癌肝秱植 肝癌的综合治疗 肝癌诊断 1. 1. 肝癌肝移植受体选择标准肝癌肝移植受体选择标准 术后肿瘤复发率术后肿瘤复发率 高于高于40% 术后术后5年生存率年生存率 低于低于

16、20% 大部分肝癌大部分肝癌 患者失去移患者失去移 植的机会植的机会 预后不良预后不良 浪费有限供浪费有限供 肝资源肝资源 标准标准 过宽过宽 标准标准 过严过严 在良好预后的基础上有效拓展肝癌肝移植适应征在良好预后的基础上有效拓展肝癌肝移植适应征 受体选择标准受体选择标准 是肝癌肝移植的核心问题是肝癌肝移植的核心问题 Milan标准提出以后标准提出以后 高复发率高复发率 肝癌肝移植标准提出以前肝癌肝移植标准提出以前 Milan标准提出以前标准提出以前 肝移植肝移植 1996 单个肿瘤直径单个肿瘤直径55cmcm 或少于或少于3 3个肿瘤，且最大肿瘤直径个肿瘤，且最大肿瘤直径33cmcm 无血

17、管及淋巴结侵犯无血管及淋巴结侵犯 首个肝癌肝移植受体选择标准首个肝癌肝移植受体选择标准 米兰标准米兰标准 Milan Criteria 2001 米兰标准的扩展米兰标准的扩展 基于肿瘤大小和肿瘤数目基于肿瘤大小和肿瘤数目 UCSF 标准标准 HEPATOLOGY Vol. 33, No. 6, 2001 单个肿瘤直径单个肿瘤直径6.5cm 6.5cm 或少于或少于3 3个肿瘤，且最大肿瘤直径个肿瘤，且最大肿瘤直径 4.5cm4.5cm 且累计肿瘤大小且累计肿瘤大小8cm8cm 在米兰标准的基础上，扩大在米兰标准的基础上，扩大5%5%病例数病例数 2009 肝癌肿瘤最大直径与肿瘤数目的总和不超过

18、肝癌肿瘤最大直径与肿瘤数目的总和不超过7 7 Up-to-seven 标准 (新 Milan 标准) 米兰标准的扩展米兰标准的扩展 基于肿瘤大小和肿瘤数目基于肿瘤大小和肿瘤数目 创立肝癌肝移植创立肝癌肝移植 杭州标准杭州标准国际标准国际标准 总结全国多中心肝癌肝移植数据，充分验证杭州标准的应用价值和显著优势总结全国多中心肝癌肝移植数据，充分验证杭州标准的应用价值和显著优势 杭州标准较米兰标准扩增幅度杭州标准较米兰标准扩增幅度52%52% “杭州标准”较米兰标准、“杭州标准”较米兰标准、UCSFUCSF标准标准 等标准相比，预后无显著差异等标准相比，预后无显著差异 “杭州标准”更加符合我国国情，

19、“杭州标准”更加符合我国国情， 成为肝癌肝移植受体选择的中国标准成为肝癌肝移植受体选择的中国标准 累积生存率累积生存率 N=6939 无瘤生存率（无瘤生存率（%） 总体生存率（总体生存率（%） 1年年 3年年 5年年 1年年 3年年 5年年 符合杭州标准符合杭州标准 85.4 72.9 67.8 90.4 78.0 72.5 “杭州标准”杭州标准”中国标准中国标准 杭州标准引领肝癌肝移植国际标准的变革杭州标准引领肝癌肝移植国际标准的变革 杭州标准得到西方国家的推广和应用杭州标准得到西方国家的推广和应用 国际标准国际标准 Liver Transpl, 2009 法国圣路易斯大学医院法国圣路易斯大

20、学医院 知名教授知名教授FabrizioFabrizio PanaroPanaro 杭州标准也适用于西方国家杭州标准也适用于西方国家 在西方人群中，杭州标准在西方人群中，杭州标准 取得媲美米兰标准的移植疗取得媲美米兰标准的移植疗 效并安全扩大受益人群效并安全扩大受益人群 2010肝癌肝移植国际共识肝癌肝移植国际共识 杭州标准将分子标志物与肿瘤杭州标准将分子标志物与肿瘤 影像学特征相结合，成为肝癌影像学特征相结合，成为肝癌 肝移植受者选择肝移植受者选择国际标准国际标准 Lancet Oncol.2012 国际学术界同道 广泛认可呾高度赞扬 2.2.肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗肝癌肝移植术后肿瘤复

21、发的治疗 2.2.移植后肿瘤复发的治疗移植后肿瘤复发的治疗 放化疗放化疗 手术手术 切除切除 TACE 索拉索拉 菲尼菲尼 RFA 肿瘤复发肿瘤复发 总体生存率总体生存率 1 年年 3 年年 5 年年 根治性治疗根治性治疗 100 % 83.3 % 66.7 % 姑息性治疗姑息性治疗 53% 39.8 % 未治疗未治疗 8.7% 0% 0% 根治性治疗根治性治疗(n=7) 姑息性治疗姑息性治疗(n=25) 未治疗未治疗(n=49) P0.001 肝移植术后单个复发肿瘤，以手术为主的综合治疗肝移植术后单个复发肿瘤，以手术为主的综合治疗 是提高肝癌肝移植患者总体生存率的最有效手段是提高肝癌肝移植患

22、者总体生存率的最有效手段 浙大一院经验浙大一院经验 肝移植术后肿瘤复发肝移植术后肿瘤复发-单发单发 单个复发单个复发 对于肝移植术后多个复发肿瘤，以手术为主的综合治疗对于肝移植术后多个复发肿瘤，以手术为主的综合治疗 仍是提高肝癌肝移植患者总体生存率的最有效手段仍是提高肝癌肝移植患者总体生存率的最有效手段 浙大一院经验浙大一院经验 肝移植术后肿瘤复发肝移植术后肿瘤复发-多发多发 根治性治疗根治性治疗(n=8) 姑息性治疗姑息性治疗(n=29) 未治疗未治疗(n=40) P0.001 多个复发（肝和肺）多个复发（肝和肺） 总体生存率总体生存率 1 年年 3 年年 5 年年 根治性治疗根治性治疗 1

23、00% 85.7% 姑息性治疗姑息性治疗 46.8 % 24.6% 未治疗未治疗 11.4 % 0% 0% 肝癌肝移植术后联合索拉菲尼治疗可明显肝癌肝移植术后联合索拉菲尼治疗可明显 延长受者的生存时间延长受者的生存时间 1.1.索拉菲尼预防肝移植术后肿瘤复发索拉菲尼预防肝移植术后肿瘤复发 2005.1-2012.12 P0.036 索拉非尼索拉非尼+LT+LT（n=21n=21） LTLT（n=59n=59） 受 者 生 存 时 间 受 者 生 存 时 间 浙大一院经验浙大一院经验 双重抑制、多靶点阻断的抗双重抑制、多靶点阻断的抗 HCC作用：作用： 阻断肿瘤血管生成；阻断肿瘤血管生成； 抑制

24、肿瘤细胞增殖。抑制肿瘤细胞增殖。 Sorafenib Best supportive care Sorafenib Best supportive care 复发后生存时间 肿瘤进展后生存时间 索拉非尼治疗组较支持治疗组患者的预后明显改善 肿瘤复发后中位生存时间21.3 vs.11.8个月 肿瘤进展后中位生存时间10.6 vs. 2.2个月 肝癌肝移植术后联合索拉菲尼治疗可明显延长受者肝癌肝移植术后联合索拉菲尼治疗可明显延长受者 的生存时间的生存时间 Sposito C, et al. J Hepatol. 2013 Mar 8. 肝癌肝移植术后不可切除的复发转移癌，应用肝癌肝移植术后不可切除

25、的复发转移癌，应用 索拉非尼治疗，可延长受者生存时间索拉非尼治疗，可延长受者生存时间 FOLFOXFOLFOX化疗方案化疗方案 FOLFOX: oxaliplatin, 5-fluorouracil (5-FU) plus leucovorin (calcium folinate, CF) Survival Rate 1-year 3-year Control group(without chemotherapy) 69.0% 62.1% Chemotherapy group 89.7%* 79.3%* Milan group 97.3% 91.9% Control group Chemoth

26、erapy group Milan group 在超越米兰标准的肝癌患者中，肝移植术后在超越米兰标准的肝癌患者中，肝移植术后FOLFOXFOLFOX方方 案预防性化疗有助于提高患者的总体生存率。案预防性化疗有助于提高患者的总体生存率。 Invest New Drugs (2011) 29:13601369 * Control group vs Chemotherapy group: P0.05 超越米兰标准的肝癌患者肝移植术后预防性化疗 2.2.肝癌肝移植术后预防性全身化疗肝癌肝移植术后预防性全身化疗 盆腔占位考虑转移 PET/CT 肝移植术后多个复发肿瘤综合治疗后获得良好疗效肝移植术后多个复

27、发肿瘤综合治疗后获得良好疗效 女性，女性，4848岁，肝硬化肝癌，术前未接受治疗岁，肝硬化肝癌，术前未接受治疗 2005.01.262005.01.26，肝移植术，肝移植术 （多个结节，最大（多个结节，最大9.59.57cm,7cm, 中分化）中分化） 20082008- -9 9- -2323左肺转移灶左肺转移灶, , 行肺叶切除行肺叶切除 20082008- -1212- -8 8盆腔转移盆腔转移, , 侵犯膀胱壁侵犯膀胱壁, , 行盆腔肿块行盆腔肿块+ +部分膀胱切除术部分膀胱切除术 20102010- -6 6- -2929两肺多发结节及盆腔转移两肺多发结节及盆腔转移, , 行放疗（肺

28、部行放疗（肺部+ +盆腔）盆腔）, , 服用多吉美服用多吉美 至今存活至今存活 女性，女性，32岁岁, 2012.11体检发现肝癌体检发现肝癌, 2012.12.5肝移植手术肝移植手术 中分化肝细胞性肝癌，脉管内癌栓中分化肝细胞性肝癌，脉管内癌栓 移植术后移植术后3月，肺部多发转移结节月，肺部多发转移结节 肺部多发转移（2013.3） 服用索拉菲尼服用索拉菲尼2月月 静脉化疗（奥沙立铂氟尿嘧啶）静脉化疗（奥沙立铂氟尿嘧啶）1次次 坚持服用索拉菲尼，每月接受静脉化疗一次坚持服用索拉菲尼，每月接受静脉化疗一次 切除的病肝 索拉菲尼联合静脉化疗治疗移植后索拉菲尼联合静脉化疗治疗移植后 肿瘤复发效果显

29、著肿瘤复发效果显著 肺部转移结节缩小肺部转移结节缩小 索拉菲尼治疗后（2013.5） 索拉菲尼治疗后（2013.7） 男性，男性，36岁，发现肝癌岁，发现肝癌6月，两侧月，两侧TACE术后术后 2010.07.09，肝移植术，肝移植术 （中分化肝细胞癌）（中分化肝细胞癌） 1年后（年后（2011年年7月）月） 肝内复发，接受肝内复发，接受RFA治疗一次治疗一次 肝内复发 2011.09发现肺内转移，开始服用索拉非尼发现肺内转移，开始服用索拉非尼 2012.9胸腔镜手术胸腔镜手术 病理：转移性肝癌（低分化）病理：转移性肝癌（低分化） 肺内转移灶 肝癌肝移植术后肿瘤复发的综合治疗肝癌肝移植术后肿瘤

30、复发的综合治疗 肝移植标本 2013.5 至今存活至今存活 AFP水平变化 移植时间移植时间 原发肿瘤病理原发肿瘤病理 复发情况复发情况 复发后治疗复发后治疗 生存状态生存状态 存活时间存活时间 1 2001/9/24 多个，大者多个，大者 1.51.2cm,中低中低 分化分化 2003-10-24右下肺复发右下肺复发 2003-10-29行行右下肺肿瘤切除术右下肺肿瘤切除术 存活存活 12年年 2 2006/11/23 多个，最大多个，最大 3.52.5cm,中低中低 分化分化 2007-11-23肺部复发；肺部复发； 2008-9-16左肺小结节，肿左肺小结节，肿 瘤转移瘤转移 2007.

31、11行行肺癌切除肺癌切除; 2008-9-19行左肺锲形切除行左肺锲形切除 存活存活 7年年 3 2005/1/26 多个，最大多个，最大 9.57cm, 中分中分 化化 2008-9-23左肺小结节左肺小结节; 2008-12-8盆腔转移盆腔转移, 侵犯侵犯 膀胱壁膀胱壁; 2010-6-29两肺多发结节两肺多发结节 2010-7-26盆腔转移盆腔转移 2008-10-30肺叶切除肺叶切除; 2008-12-25盆腔肿块盆腔肿块+部分膀胱部分膀胱 切除术切除术; 2010-8-2放疗（肺部放疗（肺部+盆腔）盆腔）; 2010-10-11服用多吉美服用多吉美 存活存活 8年余年余 4 2008

32、/5/21 单发单发,大小大小 32.52.5cm; 低分化低分化 2009-1-9肺部肿瘤复发肺部肿瘤复发 2009-1-14右上叶后段切除右上叶后段切除 存活存活 5年余年余 5 2010/7/9 单个单个 ,1.5X1.2X1.0cm, 中分化中分化 2011-7-13肝内复发肝内复发; 2012-9-13左上肺转移左上肺转移 2011-7-19射频消融射频消融; 2012-10-8左上肺舌段切除术左上肺舌段切除术,服服 用索拉菲尼用索拉菲尼 存活存活 3年余年余 6 2010/11/24 多个多个,大者大者1.8cm, 中中-低分化低分化 2011-9肝内复发肝内复发 2011-9-2

33、8射频消融射频消融 存活存活 3年余年余 肝移植术后肝癌复发接受 根治性治疗获得长期存活 浙大一院经验浙大一院经验 根治性治疗根治性治疗 存活时间存活时间 肝癌肝移植生存率肝癌肝移植生存率 浙大一院肝癌肝移植生存率浙大一院肝癌肝移植生存率 1993-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2010 2011-2013 移植阶段移植阶段 总体生存率总体生存率 1 年年 3 年年 5 年年 2011-2013 84.13 2008-2010 72.90 52.04 2005-2007 69.72 45.87 38.44 2002-2004 59.46 31.53 22.52 1

34、993-2001 35.14 18.92 13.51 经历不同阶段，浙大一院肝癌经历不同阶段，浙大一院肝癌 肝移植患者生存率逐步提高肝移植患者生存率逐步提高 PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： Stylish templates can be a valuable aid to creative professionals. 概况 内容概要 肝癌切除术 肝癌肝秱植 肝癌的综合治疗 肝癌诊断 肝

35、动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 （TACE） 免疫治疗免疫治疗 无水酒精注无水酒精注 射（射（PEI） 射频消融（射频消融（ PVE） 抗病毒治疗抗病毒治疗 系统化疗系统化疗 分子靶向治分子靶向治 疗疗 手术为核心的综合治疗原则 手术切除手术切除 肝移植肝移植 RF：射频消融，：射频消融，PEI：经皮乙醇注射，：经皮乙醇注射，OLT：原位肝移植，：原位肝移植，LDLT：活体供肝移植：活体供肝移植 欧洲肝脏研究学会/欧洲癌症研究治疗组织的HCC治疗推荐图示 证据级别（NCI 分类）和推荐强弱（GRADE系统） 肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗 Transarterial chemoembolizatio

36、n (TACE) TACE术后:肿瘤体积明显缩小 注射造影剂后肿瘤染色 TACE术中 目前应用最广泛的非手术治疗方法之一，对于巨大的晚期的或多发的不能手术切除的肝癌，疗效显著。目前应用最广泛的非手术治疗方法之一，对于巨大的晚期的或多发的不能手术切除的肝癌，疗效显著。 浙大一院肝胆胰疾病诊治中心是国内开展浙大一院肝胆胰疾病诊治中心是国内开展TACE例数最多、疗效最佳的中心之一例数最多、疗效最佳的中心之一 。 无法手术切除； 巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏比例小于70%； 多发结节型肝癌； 肝癌术前的降期治疗； 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞、但肝门有较多代偿性侧枝血管形成； 外科手术失败或切除术

37、后复发的肝癌患者； 肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分离造成的门静脉高压出血； 肝癌术后预防性TACE； 肝癌肝移植术后复发。 TACETACE适应证适应证 2013年 大大肝癌经介入治疗后缩小，可以肝癌经介入治疗后缩小，可以步外科手术切除步外科手术切除 TACE 手术后 肝癌术前肝癌术前TACE降期治疗降期治疗 女性女性, 64岁岁, 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 术前一月及术前一月半分别行术前一月及术前一月半分别行TACE、门静脉右支栓塞术，、门静脉右支栓塞术， 后行右肝后行右肝、段肝癌切除段肝癌切除 TACE及门静及门静 脉右支栓塞后脉右支栓塞后 术前术前 TACE联合门静脉栓塞术后肝癌切除联合

38、门静脉栓塞术后肝癌切除 局部消融术局部消融术 Locoregional Ablation 进针至肿瘤边缘 伞状展开9根细电极 Radiofrequency Ablation (RFA) 射频消融射频消融 Ethanol injection (EI) 无水酒精注射无水酒精注射 不能手术切除的直径不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤或最的单发肿瘤或最 大直径大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑的多发肿瘤，局部消融可作为姑 息性治疗或联合治疗的一部分息性治疗或联合治疗的一部分 单个肿瘤直径单个肿瘤直径5cm，或多发肿瘤数量，或多发肿瘤数量3个，个， 最大直径最大直径3cm 肝功能分级肝功能分级Ch

39、ild-Pugh A或或B级，或经内科级，或经内科 治疗达到该标准治疗达到该标准 无脉管癌栓及邻近器官侵犯无脉管癌栓及邻近器官侵犯 RFARFA适应证适应证 2013年 RFA可作为早期肝癌患者的首选治疗方案可作为早期肝癌患者的首选治疗方案，且可达到与外科切除同等的治疗效果且可达到与外科切除同等的治疗效果。 早早期肝癌的治疗：期肝癌的治疗：RFA vs RFA vs 外科切除外科切除 1-year 3-year 5-year RFA 68% 42% 28% 外科切除外科切除 66% 42% 34% 1-year 3-year 5-year RFA 86% 50% 35% 外科切除外科切除 88

40、% 68% 47% Samer Tohmeet al. HBP 2014 消融常见三大难题 大大 肿瘤肿瘤 不易不易 整体灭活整体灭活 邻近肝外结构邻近肝外结构 易残留易残留 ,并发症高并发症高 大血管旁血供丰富大血管旁血供丰富 复发率高复发率高 分子靶向治疗分子靶向治疗索拉菲尼索拉菲尼 Molecule Targeted Therapy for HCC 一种多靶点的多激酶抑制剂，通过以下途径抗一种多靶点的多激酶抑制剂，通过以下途径抗HCC: 抑制抑制VEGFR和和PDGFR，阻断肿瘤血管生成（阻断肿瘤血管生成（antiangiogenisis） 阻断阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路，信

41、号传导通路，抑制肿瘤细胞增殖（抑制肿瘤细胞增殖（antiproliferation） 双重抑制、多靶点阻断的抗双重抑制、多靶点阻断的抗HCCHCC作用作用 晚期肝癌患者总体生存率：索拉菲尼晚期肝癌患者总体生存率：索拉菲尼 VS VS 安慰剂安慰剂 索拉菲尼索拉菲尼 安慰剂安慰剂 肝癌的分子靶向治疗肝癌的分子靶向治疗 Molecule Targeted Therapy for HCC 探索探索更多肝癌相关分子标志物更多肝癌相关分子标志物，多靶点阻断，多靶点阻断HCCHCC 。 更多的靶向药物用于肝癌治疗更多的靶向药物用于肝癌治疗 未未 来来 抗病毒治疗抗病毒治疗 高病毒载量与肿瘤复发相兲，术前和

42、术后的抗病毒治疗在减少肿瘤复发中至兲重要。 干扰素 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 替诺福韦 1992 1998 2002 2005 2007 2008 女性，女性，42岁，慢性乙肝病史岁，慢性乙肝病史25年年 右肝弥漫结节性肝癌，门静脉右支癌栓右肝弥漫结节性肝癌，门静脉右支癌栓 2008.8，右半肝切除术（中，右半肝切除术（中-低分化肝细胞癌）低分化肝细胞癌） AFP由术前由术前773 ng/mL降至降至4.9 ng/mL 2008.10，左肝癌复发（直径，左肝癌复发（直径1.8cm ） AFP升至升至26ng/mL 肝内复发肝内复发 两次两次TACE、RFA、索拉非尼治疗、索拉非尼

43、治疗 AFP降至降至3.6ng/mL 2008.12， 行肝移植手术行肝移植手术 切除的病肝切除的病肝 进展期肝癌通过综合治疗体系获得新生进展期肝癌通过综合治疗体系获得新生 无瘤生存无瘤生存6年年 右半肝切除标本右半肝切除标本 肝癌治疗的未来方向肝癌治疗的未来方向肝癌个体化治疗肝癌个体化治疗 肝癌患者特异性的分子标志物检测 个体化化疗及靶向敏感药物筛选 肝癌特异性ctDNA监测，预测肝癌复发 真正实现肝癌的精准化、个体化治疗真正实现肝癌的精准化、个体化治疗 国家重点学科（普通外科学）国家重点学科（普通外科学） 国家重点专科（普通外科学、器官移植学、国家重点专科（普通外科学、器官移植学、 卫生部

44、多器官联合移植研究重点实验室）卫生部多器官联合移植研究重点实验室） 拥有拥有9 层病区层病区 肝移植病区床位肝移植病区床位150余张余张 肝胆胰外科病区床位肝胆胰外科病区床位270余张余张 拥有独立的拥有独立的ICU、内镜治疗中心、影像学中心、内镜治疗中心、影像学中心 百级层流手术室百级层流手术室 浙大一院浙大一院 肝胆胰外科肝胆胰外科The biology of fracture healing; Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 551 555 骨折间接愈合的四个阶段 炎性期 软骨痂形成期 硬骨痂形成期 重塑形期 仅发生在绝对稳定绝对稳定固定时，

45、 它是骨单位重建的生物过程， 通过内塑形完成 绝对稳定使骨折部位在生理 负荷下的应变完全消除，使 骨折的愈合没有出现肉眼可 见的骨痂 发生于相对稳定固定时 （弹性固定方法），包 括膜内成骨和软骨成骨 除了加压技术外，所有 的固定方法均可视为弹 性固定，提供相对稳定 性。 其特点是骨痂形成骨痂形成 一期或直接愈合一期或直接愈合 二期或间接愈合二期或间接愈合 间接骨愈合（骨痂愈合） 组织在生理状态下可耐受的变形程度 在早期，当骨痂主要成分为软 组织时，骨折端耐受畸形或组 织应变的强度要大于后期的骨 性骨痂 骨痂形成条件 只有当局部的应变小于编织骨所能耐受的程度，远近端 的骨痂才能发生骨性连接 当骨

46、折端的活动过大时，硬骨痂无法桥接骨折端 在骨折愈合的后期，过度的负荷使骨折块发生过多的活动不利 于骨折的愈合 当应变过小时骨痂也无法形成 当固定装置过于坚硬或骨折间隙过宽时，会产生低应变的环境， 可发生骨折不愈合或延迟愈合 Perren应变理论 骨痂形成需要一定程度的力学刺激 骨折块之间的适当相对活动可刺激骨痂的形 成，加速骨折的愈合 根据Perrens strain theory 骨折间隙越小，应变越大 相同的应力作用于简单骨折和粉碎骨折，其中简单骨折产 生的应变较大 粉碎骨折可耐受两个主要骨折块之间有更大范围的活动， 因为其总的活动被不同的骨折平面所分担 简单骨折（间隙小）用桥 接钢板（相对稳定）固定 后，骨折端的活动导致高 应变，骨折愈合延迟甚至 不愈合 复杂骨折（间隙大）用桥 接钢板（相对稳定）固定 后，骨折端虽有活动，但 应变低，骨折发生有骨痂 形成的愈合（间接愈合） 二