创建二级甲等医院材料准备-课件.ppt

1、创建二级甲等医院材料准备分析细则评审办公室主任栾颖1细则分两部分建制和执行1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、计划等等要求：更新、修订、结合、连续、（54页：制度定期修订及时更新）连续性：年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和持续改进。制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版”形式制定。注明“修订日期”“审核人、修订人”结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。制定方案或预案有依据：凡是“预案”“方案”等在制定的时候，一定要找出依据：卫生部。辽宁省卫生厅。沈阳市卫生局号文件或通知。结合我院实际

2、，制定本方案或预案。凡制定预案：应急预案在右上角标志“”PDCA循环：P-计划、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细则，都是围绕这循环。C标准:大部分是建制、B标准大部分是记录和分析、检查(执行）、A标准大部分是持续改进和提高（成效）。大家在做年度计划时，把2013年的一起制定。2建制时的注意事项 原来的资料保存，不要破坏，影响医院管理连续性。禁止将原来的资料抽出来改动。重点看现在的细则，详细分析，先做目录，理清程序后，一项一项地完成。C标准：大部分是“建制”、B标准和A标准大部分是执行，所以，C标准要详细分析，不要漏掉一句话、一个字。311.紧急意外抢救预案12.紧急意外抢救流程13

3、.放射线科工作制度14.放射经科防护规章制度15.放射线科防护安全管理制度16.同位素放射卫生防护安全制度17.放射经科质量管理制度18.放射经科投照质控制度及标准19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度20.医学影像（X线、DR.CT）资料（数据）保存、使用及专人管理制度21.诊断报告的更正签字制度22.医疗安全工作制度23.病人安全管理制度24.阅片及报告制度42.执行执行部分包括：各种记录（考核记录、培训记录、分析记录、会议记录、监督检查记录、反馈记录）、运行病历、归档病志、门诊病历、各种报告、公示、操作等等。举例：举例：放射线科评审资料目录（建制部分）1.明确服务项目、时限规定并公示2

4、.科室带头人简介3.放射线科概况4.科室人员梯队结构5.设专业组，梯队结构合理6.放射线科三年发展规划7.放射线科工作计划（2010年、2011年、2012年、2013年）8.放射线科工作总结（2010年、2011年。）9.放射线科培训计划（2010年、2011年、2012年、2013年）10.放射线科工作人员花名册525.急诊检查制度26.有创检查、碘剂造影签字制度27.特殊人群X线检查知情同意签字制度28.放射线科查对制度29.医学影像（X线、DR、CT）网络管理制度30.设备管理制度31.设备维修保养制度32.放射线防护操作使用制度33.X线摄影室管理制度34.透视检查工作制度35.手术

5、病例随访制度36.登记室工作制度37.体检工作制度38.放射事故应急处理预案.放射诊疗管理规定40.CT室工作制度41.CT到操作管理制度42.CT室质量管理制度643.CT室质量控制标准44.CT室疑难病例讨论制度45.CT室影像资料保存、使用制度46.CT室影像报告分级审核及签字制度47.CT室错误诊断报告的更正及签字制度48.CT室集体阅片制度49.重点病例随访与反馈制度50.放射线科疑难病例诊断符合率管理制度51.放射线科疑难病例随访及追踪制度52.放射科资料存档、使用流程制度.53.放射科安全管理制度54.放射科安全管理措施55.医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施56.放射科废

6、物处理规定57.放射科安全管理小组（专人负责）58.建立科室质量控制小组59.制定科室质量安全管理工作教育培训计划60.制定科室医疗质量安全指标761.医疗安全不良事件报告制度62.放射科安全事件应急预案（要有编制依据）63.放射科辐射损伤处置流程64.辐射损伤处置规范.65.放射安全事件综合演练计划66.放射科质量与安全管理小组（责任、分工）67.放射科质量与安全管理工作方案68.放射科医疗质量小组工作制度69.制定质量与安全指标70.放射线科安全管理措施71.医疗质量管理制度72.医疗质量监督、检查、评价方案73.放射科医疗安全（不良）事件报告制度74.放射线科医疗差错事故防范措施875.

7、医疗事故防范制度76.放射线科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程77.设备校正及维护制度（落实到人）78.影像资料存档保管制度79.放射科图像质量评价方案80.成立科室图像质量评价小组（责任、分工）81.放射科诊断报告书写规范82.放射科诊断报告审核制度（包括审核医师名单）83.放射科诊断报告流程84.放射线科“危急值”项目85.放射线科“危急值”报告制度86.放射线科“危急值”报告流程87.87放射线根据临床需要更新“危急值”管理制度、工作流程88放射线科“危急值”更新项目表82.各级各类人员职责。83.各项操作规范。9（放射线科评审资料）记录（执行部分）1有必备的抢救药品和器材2写专人

8、负责的应急管理组织演练记录3有专人管理应急药品器材记录（保证质量）4有抢救过程记录和讨论记录5有专职人员负责的放射诊疗设备及相关设备校正维护记录6写图像质量评价记录7写图像质量评价持续改进记录8写每月对诊断报告质量检查记录9写每月对诊断报告总结（分析存在问题、落实质量管理，并有持续改进）10.写疑难病例分析与读片会议记录（放射线科主任主持，有临床医生参加）11写定期放射线科设备、场所检测报告12写对超标准的设备或场所及时处理记录13放射科废物处理登记14写废物处理监管记录15每季度写一次科室安全管理检查记录16写科室安全管理持续改进记录17有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录18

9、写放射剂量收集、发放、监测结果反馈登记（专人负责）1019写员工放射剂量监测数据分析和针对超标准原因的改进措施20写放射安全防护培训资料（定期培训）21写完整的人员放射防护档案和健康档案22放射安全事件应急预案综合演练记录23写放射安全事件应急综合演练总结要求有分析、有整改措施24写放射线科安全事件综合演练记录25写安全事件演练总结（有分析、有整改措施）26写医疗质量与安全管理记录.有大型线设备检查阳性率%，检查阳性率60%档案记录.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析记录（符合率%）.写科室质量管理与安全管理持续改进记录.建立放射线科“危急值”报告登记.放射线“危急值”项目及报告的培训记录

10、.写放射线科“危急值”报告记录本（仅供参考）11医疗质量安全管理与持续改进（十四章）这部分主要涉及临床，重点工作围绕核心制度：十四项核心制度是核心制度十四项1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难危重病例会诊讨论制度4.会诊制度5.危重病人抢救及报告制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度10.病历书写规范与管理制度11.医师值班交班制度12.患者知情同意报告制度13.三新技术项目准入与管理制度14.临床输血审核制度加：手术安全核查制度12临床科室应该做什么资料准备 科室材料汇总 沈北新区中心医院132页目录：1.科室概况2科室带头人简介3.组织机构4.人员

11、结构5.科室医生统计6.科室人员花名册7.科室护理人员8.科室病房床位编制9.科室设备情况10，科室质量管理情况11,医疗质量管理小组、职责、分工12.科室医疗技术管理小组、职责、分工13.院内感染管理小组、职责、分工14.病案管理领导小组、职责、分工1415.医德医风建设考评小组、职责、分工16.科室三年发展规划（20102012）17.医生诊疗小组18.医疗隐患防范措施19.科室年度工作计划19.科室第一季度工作总结15科室质控八大本一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师、科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级

12、医师的指导，提出指导性意见。从以下六方面查房：1.检查病历书写质量，提出来修改意见2.审查疑难病及急危重证的诊断和治疗计划3.对重大手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见4.解决主治医师（住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明确的病例能提出进下确诊思路和方法。5.对是否作出特殊检查做出决定，对病人进一步的询问和检查。6.对下级医师在治疗原则、用药方面提出指导性意见，对病因、发病机理、预后进行分析评估，对疑难病提出指导性参考文献。16二、疑难病例、死亡病例讨论记录本 对诊断不明确或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点、参加人员、主持人（本科室带头人、主治医师以上职称），经治医师报告

13、病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签字。死亡记录：对因治无效死亡的住院病人要在一周内完成讨论（尸检者要在尸检前讨论），要求记录时间、地点、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情变化经过，抢救经过及主要措施，记录死因分析及应该吸取教训，主持人总结，记录人签字。17三、急重危病人抢救记录 要求记录抢救时间（具体到分），地点、参加抢救全体珍员姓名、职称、患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变过程、抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签名。18四、医疗质控记录本（每周记录一次）此本占

14、全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医疗分级管理对各科的要求，对科室内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对科室（床位使用率、床位周转率、抢救成功率、甲级病案率、三日确诊率、主要诊断与病理诊断符合率、成份输血率等）进行统计分析，对未完成的指标找出原因，并提出解决办法和整改措施，每月、季度、半年、年终各分析一次。19五、会诊记录本 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科室、某医院医生的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录，选派出去的会诊，记录派出时间，到某医院某科室会诊，记录医师姓名和职称。20

15、六、业务学习记录本 记录院内或科室举办讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、讲课内容，亦可将科室人才培养计划、培训措施及落实情况记录在内。21七、差错事故记录本 要求记录差错事故发生的时间，地点、对象是、原因、责任人、处理情况及应吸取教训和今后的对策。（差错事故报告程序）22八、实习带教本 要求记录实习生带教教老师姓名、职称、实习时间，带教计划，如每周实习工作安排，转科考试、考核等，带教计划可用表格形式，本科实习结束后及时给予考评。23九、科室会议记录本 记录时间、地点、主持人、参加人员、会议内容等，如传达上级有关文件、院里的关决定、政治学习内容等。（每月召开一次医疗质量与安全工作会议）

16、召开质量与安全工作会议记录：医院每年召开二次；科室每年召开一次1.会议时间；2.地点；3.参加人员；4.主持人；5会议内容：质控员汇报科室医疗质量存在问题；6.副组长：分析原因；提出整改措施。7.科主任总结发言。24重点检查的病历（严查）一、死亡病历：1.有抢救记录。2.有讨论。3.死亡报告，不允许有丙级病志二、病危病重的病志：1.病人知情同意书。2.检查报告。3.鉴别诊断（近三年内）建议医院做一次随访，把病历调出来看一看，随访一下患者。三、潜在性医疗纠纷病历：不管公了还是私了的。四、大额病历：35万超范围用药的调出来，用药指标，每种药不能超过20%。门诊加病房不能超过40%，原则上控制在37%以下五、重大手术病志六、再手术的病志七、住院15天再住院的病志八、住院30天再住院的病志25 仅供参考26