中风历节病脉证并治第五教学课件.ppt

1、中風中風歷歷節病脈證並治第五節病脈證並治第五 目的要求目的要求 n【掌握掌握】中风病辨证与历节病的证治。中风病辨证与历节病的证治。n【熟悉熟悉】中风病、历节病的病因病机，中风病、历节病的病因病机，中风病与痹症的区别。中风病与痹症的区别。n【了解了解】中风病与历节病的概念及合篇中风病与历节病的概念及合篇意义。意义。n【背诵背诵】条文：条文：2（下段）、（下段）、8、10。【概述】n本篇论述本篇论述中风与历节病中风与历节病的成因及其证治，因的成因及其证治，因二者均属广义二者均属广义风病的范围，且皆有内虚邪犯风病的范围，且皆有内虚邪犯的病机特点，故合为一篇。的病机特点，故合为一篇。n中风中风以卒然昏

2、仆，半身不遂，口眼喎斜为其以卒然昏仆，半身不遂，口眼喎斜为其特点，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病。特点，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病。n历节历节主要表现为疼痛遍历关节，其发病除正主要表现为疼痛遍历关节，其发病除正气亏虚外，尚与感受风寒湿有较密切的关系。气亏虚外，尚与感受风寒湿有较密切的关系。【原文讲解原文讲解】一、中一、中 风风 病病（一）脉症与鉴别（一）脉症与鉴别原文夫风之为病，当半身不遂；或但臂 不 遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。（1）【词解词解】半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动。意运动。痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经痹：痹者

3、，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的病症。动不利的病症。【释义】1中风的主要临床表现：中风的主要临床表现：半身不遂半身不遂风邪闭阻经脉，气血瘀阻，风邪闭阻经脉，气血瘀阻，肢体筋肢体筋脉拘急或弛缓不用。脉拘急或弛缓不用。2中风的病因病机：中风的病因病机：气血不足，外邪诱发。气血不足，外邪诱发。（以脉论理）（以脉论理）脉微：正气不足，气血虚弱脉微：正气不足，气血虚弱脉数：感受风邪，病邪有余脉数：感受风邪，病邪有余3中风与痹症的鉴别：中风与痹症的鉴别：（二）成因与辨证寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相寸口脉浮而紧

4、，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚，贼邪不搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。（入于藏，舌即难言，口吐涎。（2）【词解】贼邪不泻贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪；泻，外出，此句意为外邪侵入指外邪；泻，外出，此句意为外邪侵入人体后留滞不出。人体后留滞不出。喎僻（喎僻（p辟）不遂辟）

5、不遂：指口眼喎斜，不能指口眼喎斜，不能随意运动。随意运动。【释义】1以脉论理，继续论述中风的病因病机：以脉论理，继续论述中风的病因病机：“寸口脉浮而紧寸口脉浮而紧”浮浮气血亏虚，非指表证气血亏虚，非指表证寸口脉寸口脉 寒虚（邪正）相搏，寒虚（邪正）相搏，紧紧风寒侵袭风寒侵袭 邪在皮肤邪在皮肤 在皮肤即为邪在浅表。在皮肤即为邪在浅表。“络脉空虚，贼邪不泻络脉空虚，贼邪不泻”气血不足，邪气气血不足，邪气随虚处停留而正气又无力驱邪外出，所以引起随虚处停留而正气又无力驱邪外出，所以引起络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失养，废而不络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失养，废而不用。突出的反映了用。突出的反映了“正虚

6、邪遏正虚邪遏”是中风的基是中风的基本病机。本病机。n2半身不遂机理：半身不遂机理：分型分型在络在络在经在经入腑入腑入脏入脏症状症状肌肤不肌肤不仁仁即重不胜即重不胜 即不识人即不识人舌即难舌即难言言口吐涎口吐涎病位病位肌肤肌肤筋骨筋骨 脑脑 心心病势病势较轻较轻加重加重更重更重危笃危笃预后预后尚可尚可较差较差目的：目的：以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则身痒而瘾疹。心气

7、不足，邪气入中，则胸满而短气。（则胸满而短气。（3 3）【词解词解】亡血亡血：亡是亡失，血是营血。：亡是亡失，血是营血。瘾疹瘾疹：即风疹块等一类疾患，因风湿郁于肌：即风疹块等一类疾患，因风湿郁于肌表所引起。又可解释为时发时止的皮疹。表所引起。又可解释为时发时止的皮疹。心气不足心气不足：是指心之气血不足。：是指心之气血不足。入中：指风邪内入，伤中心肺。：指风邪内入，伤中心肺。【释义释义】本条论营卫气血不足，感受风寒可发为中风或本条论营卫气血不足，感受风寒可发为中风或瘾疹。寸口脉迟而缓，脉迟提示有外寒，脉瘾疹。寸口脉迟而缓，脉迟提示有外寒，脉缓反映正虚；缓反映正虚；沉而缓是营气不足，多致血虚，浮而

8、缓是卫气沉而缓是营气不足，多致血虚，浮而缓是卫气不足，易受风邪。正气不足，外邪入侵，病不足，易受风邪。正气不足，外邪入侵，病重的可发为中风，病轻的侵犯经脉，可出现重的可发为中风，病轻的侵犯经脉，可出现身痒、瘾疹等病证；如果心肺气虚，外邪乘身痒、瘾疹等病证；如果心肺气虚，外邪乘虚深入，则出现胸满、短气等症状。虚深入，则出现胸满、短气等症状。侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。外台外台治风癫。治风癫。菊花四十分菊花四十分 白术十分白术十分 细辛三分细辛三分 茯苓三分茯苓三分 牡蛎三分牡蛎三分桔梗八分桔梗八分 防风十分防风十分 人参三分人参三分 矾石三

9、分矾石三分 黄芩三分黄芩三分 当归三分当归三分 干姜三分干姜三分 芎藭三分芎藭三分 桂枝三分桂枝三分上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即矣，冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即矣，冷食自能助药力。食自能助药力。n【释义释义】n本方是论述本方是论述中风挟寒中风挟寒的证治准则。的证治准则。n治以侯氏黑散，治以侯氏黑散，清肝化痰，养血祛风清肝化痰，养血祛风。n方义：方义：n1.菊花秋生，得金水之精，能制火而平木，木菊花秋生，得金

10、水之精，能制火而平木，木平则风息，火降则热除，故以为平则风息，火降则热除，故以为君君。2.防风、防风、细辛以袪风。细辛以袪风。3.人参、白术以补气。黄芩以清人参、白术以补气。黄芩以清肺热。肺热。4.当归、川芎以养血。当归、川芎以养血。5.茯苓通心气而茯苓通心气而行脾湿。行脾湿。6.桔梗以和膈气。桔梗以和膈气。7.姜、桂助阳分而姜、桂助阳分而达四肢。达四肢。8.牡蛎、白矾，酸敛涩收，又能化顽牡蛎、白矾，酸敛涩收，又能化顽痰。痰。n加酒服者，以行药势也。加酒服者，以行药势也。【现代研究】侯氏黑散为仲景治疗中风的方子，近年用其侯氏黑散为仲景治疗中风的方子，近年用其治治疗脑缺血病疗脑缺血病有较好的疗效

11、有较好的疗效。风引汤除热瘫痫大黄大黄 干姜干姜 龙骨各四两龙骨各四两 桂枝三两桂枝三两 甘草甘草 牡蛎牡蛎各二两各二两 寒水石寒水石 滑石滑石 赤石脂赤石脂 白石脂白石脂 紫石英紫石英 石膏各六两石膏各六两上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊癎瘛瘲，日数十发，治大人风引，少小惊癎瘛瘲，日数十发，医所不疗，除热方。医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。巢氏云：脚气宜风引汤。n瘫痫：瘫是指半身不遂，痫是指癫痫病。瘫痫：瘫是指半身不遂，痫是指癫痫病。n韦囊：古代用皮革制成的

12、药袋。韦囊：古代用皮革制成的药袋。n本方是论述阳热内盛，风邪内动的证治。本方是论述阳热内盛，风邪内动的证治。n凡是阳热炽盛，血热上升，引起中风瘫痪、凡是阳热炽盛，血热上升，引起中风瘫痪、癫痫、小儿惊风等病。皆可用风引汤，清热癫痫、小儿惊风等病。皆可用风引汤，清热降火，镇惊熄风。降火，镇惊熄风。防已地黄汤防已地黄汤防已地黄汤治病如狂状，妄行，独语防已地黄汤治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。不休，无寒热，其脉浮。防已一分防已一分 桂枝三分桂枝三分 防风三分防风三分 甘草二分甘草二分上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭，久

13、生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭，久以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。n妄行：指行为反常。妄行：指行为反常。n独语：独自一人胡言乱语。独语：独自一人胡言乱语。本方是论述血虚火盛的证治。治用：防已地黄汤，功效：滋阴降火，养血熄风，透表通络。n头风摩散方头风摩散方n大附子一枚，炮盐等分大附子一枚，炮盐等分n上二味，为散。沐了，以方寸匕，已摩上二味，为散。沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。疾上，令药力行。本方是论头风的外治法。本方是论头风的外治法。由于气血虚弱，脉络涩滞，风寒之邪袭于头由于气血虚弱，脉络涩滞，风寒之邪袭于头面，经络引急，凝涩不通，故多见偏头作面

14、，经络引急，凝涩不通，故多见偏头作痛，或兼口眼喎斜等证。痛，或兼口眼喎斜等证。治以头风摩散。先用温水沐洗患处，再用散治以头风摩散。先用温水沐洗患处，再用散药摩其患处。药摩其患处。二、历二、历 节节 病病历节病含义指肿痛遍历全身多个关节，指肿痛遍历全身多个关节，甚者关节变形、身体消瘦甚者关节变形、身体消瘦为主要特征的疾病。为主要特征的疾病。临床上多与临床上多与风湿性关节炎风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风类风湿性关节炎、痛风相相联系。联系。类风湿性关节炎身体魁羸，脚肿如脱强直性脊柱炎（一）病因病机（一）病因病机1肝肾不足，水湿内侵肝肾不足，水湿内侵寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即寸口脉沉而弱，沉即主

15、骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历出，故曰历节。（节。（4 4）n【词解词解】如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。黄汗：这里是指历节病的关节疼痛处汗出色黄，故曰黄汗：这里是指历节病的关节疼痛处汗出色黄，故曰“历节黄汗出历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身者。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身者不不同。同。【释义】1、病因：此处此处“汗出入水中汗出入水中”仅是举例说明而已，仅是举例说明而已，其其它如居住潮湿，淋雨受寒，长期从事水中它如居住

16、潮湿，淋雨受寒，长期从事水中作业等均可致水湿内侵，为病之标。作业等均可致水湿内侵，为病之标。2、病机、病机：肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影响气血运行。响气血运行。3、症状、症状：周身关节疼痛，痛处肿大，溢出周身关节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗。黄汗。【临床应用】由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之变化者，常用熟地、不愈，有骨变筋缩之变化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药牛膝、杜

17、仲、川断、桑寄生等药补益肝补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。2阴血不足，风邪外袭少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。（为风，风血相搏，即疼痛如掣。（6 6）【词解词解】少阴脉：肾脉，即足内踝后跟骨上动脉少阴脉：肾脉，即足内踝后跟骨上动脉陷中的太溪穴。陷中的太溪穴。【释义释义】n 本条论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之本条论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之一。少阴脉候心、肾。少阴脉弱为心肾阴血不足，一。少阴脉候心、肾。少阴脉弱为心肾阴血不足，故言故言“弱则血不足弱则血不足”。脉浮提示外有风邪，所

18、以说：。脉浮提示外有风邪，所以说：“浮则为风浮则为风”。由于阴血先虚，风邪乘虚而入，由。由于阴血先虚，风邪乘虚而入，由侵侵及血脉。正邪相互搏结，以致经脉痹阻，气血瘀及血脉。正邪相互搏结，以致经脉痹阻，气血瘀滞，不通则痛，故关节掣痛，不能屈伸。滞，不通则痛，故关节掣痛，不能屈伸。n本证未提出治法，但据其病机，当以养血为主兼本证未提出治法，但据其病机，当以养血为主兼以祛风，此乃以祛风，此乃“治风先治血，血行风自灭治风先治血，血行风自灭”之意。之意。因因此，可于养血之中加祛风药物进行治疗。此，可于养血之中加祛风药物进行治疗。3气虚湿盛，汗出当风气虚湿盛，汗出当风盛人脉涩小，短气自汗出，历节盛人脉涩小

19、，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。（7 7）【词解词解】盛人：体虚肥胖之人。盛人：体虚肥胖之人。n本条论述本条论述气虚湿盛，酒后汗出当风气虚湿盛，酒后汗出当风是历是历节病的另一成因节病的另一成因。4过食酸咸，内伤肝肾味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷。假令发热，便为历肿大。黄

20、汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。（节也。（9）5胃有蕴热，复感风湿趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。（汗自出。（5 5）小结：病因病机 1.1.肝肾不足，水湿内侵。（肝肾不足，水湿内侵。（4 4）2.2.阴血不足，风邪外袭。（阴血不足，风邪外袭。（6 6）3.3.气虚湿盛，汗出当风。（气虚湿盛，汗出当风。（7 7）4.4.过食酸咸，内伤肝肾。（过食酸咸，内伤肝肾。（9 9）5.5.胃有蕴热，复感风湿。（胃有蕴热，复感风湿。（5 5）【辨治要领与思路辨治要领与思路】n治疗历节病在祛风散寒化湿的同时，应治疗历节病在祛风散寒化湿的同时，应注意注意补肝肾益气血。补肝

21、肾益气血。n上述上述5条原文分别论述了历节病的病因。归纳条原文分别论述了历节病的病因。归纳起来，不外乎起来，不外乎内外二端内外二端：内因肝肾不足或阴：内因肝肾不足或阴阳气血亏虚，外由风寒湿等致病因素的侵袭，阳气血亏虚，外由风寒湿等致病因素的侵袭，内外相合，渐成历节。内外相合，渐成历节。n临床上在祛邪的同时，应根据证候加临床上在祛邪的同时，应根据证候加入杜仲、入杜仲、桑寄生、当归、黄芪等补益肝肾气血桑寄生、当归、黄芪等补益肝肾气血的药物的药物。（二）证治（二）证治n1风湿历节风湿历节n诸肢节疼痛，身体诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱魁羸，脚肿如脱，头眩短，头眩短气，气，温温欲吐温温欲吐，桂枝芍药知

22、母汤主之。（，桂枝芍药知母汤主之。（8）n桂枝芍药知母汤方：桂枝芍药知母汤方：桂枝四两桂枝四两 芍药三两芍药三两 甘草二两甘草二两 麻黄二两麻黄二两 生姜五生姜五两两 白术五两白术五两 知母四两知母四两 防风四两防风四两 附子二枚，附子二枚，炮炮n上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。日三服。n【词解词解】n身体魁羸：形容关节肿大，身体瘦弱。身体魁羸：形容关节肿大，身体瘦弱。n 脚肿如脱：形容两脚肿胀，似乎和身体脚肿如脱：形容两脚肿胀，似乎和身体要脱离一样。要脱离一样。n温温：作蕴蕴解，指心中郁郁不舒。温温：作蕴蕴解，指心中郁郁不舒。n【释义释义】

23、1 1主证：主证：n 诸肢节疼痛诸肢节疼痛呈走串性，自觉关节发热。呈走串性，自觉关节发热。n身体魁羸，脚肿如脱身体魁羸，脚肿如脱风湿化热伤阴，流风湿化热伤阴，流注下焦。注下焦。n2 2兼证：兼证：n头眩短气头眩短气风湿上犯。风湿上犯。n温温欲吐温温欲吐湿阻中焦。湿阻中焦。n脚肿如脱脚肿如脱湿热下注。湿热下注。n补充：发热补充：发热n3病机：风湿痹阻于关节，渐次化病机：风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。热伤阴。n4治法：祛风除湿，温经散寒，佐治法：祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热以滋阴清热n5方药：桂枝芍药知母汤方药：桂枝芍药知母汤6.方解方解 桂枝、桂枝、麻黄麻黄、防风、防风散湿于表散湿于表芍药、

24、知母、甘草芍药、知母、甘草除热于中除热于中白术白术、附子、附子驱湿于下驱湿于下而用生姜最多而用生姜最多以止呕降逆以止呕降逆 金匮要略心典金匮要略心典 n【辨治要领与思路辨治要领与思路】n本证的本证的辨证要点辨证要点为为身体消瘦，关节疼身体消瘦，关节疼痛、肿大或变形痛、肿大或变形等。等。n本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或因此临床上应根据证候的复杂情况或扶扶正祛邪同用或寒温药物正祛邪同用或寒温药物并投并投。n【临床应用临床应用】n本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。本方

25、用于感受风湿，化热伤阴之痹证。n症见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴症见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。n目前常用本方治疗目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎，急、慢性风湿性关节炎，类风湿性关节炎以及神经痛类风湿性关节炎以及神经痛等病证。等病证。【医案举例】汪某，女，汪某，女，65岁。岁。1994年年12月月19日初诊：患类风湿关节炎已日初诊：患类风湿关节炎已六年余，六年余，每逢阴雨天每逢阴雨天便外感寒湿而发，两手便外感寒湿而发，两手指关节红肿灼痛指关节红肿灼痛，头昏短气，心悸怔忡，口干口黏，诊视两手指关节明显变形，头昏短

26、气，心悸怔忡，口干口黏，诊视两手指关节明显变形，舌质红，苔薄白，中央发黄，脉濡数，此乃风湿历节化热之舌质红，苔薄白，中央发黄，脉濡数，此乃风湿历节化热之候，治用桂枝芍药知母汤出入：候，治用桂枝芍药知母汤出入：蜜炙川草乌（先煎）各蜜炙川草乌（先煎）各4克，川克，川桂枝、威灵仙、生白术、茯神、忍冬藤、知母各桂枝、威灵仙、生白术、茯神、忍冬藤、知母各10克，炙麻克，炙麻黄、防风、三七粉（分吞）各黄、防风、三七粉（分吞）各5克，炒白芍、葛根、桑枝各克，炒白芍、葛根、桑枝各15克，克，水煎取汁，一日两服。五剂药后，关节灼热肿痛着减，余水煎取汁，一日两服。五剂药后，关节灼热肿痛着减，余症趋缓，守方增损连治

27、月余，除指关节变形外，诸症几除。其症趋缓，守方增损连治月余，除指关节变形外，诸症几除。其后曾间断诊治三年余，病情基本控制，发作次数甚少。后曾间断诊治三年余，病情基本控制，发作次数甚少。n刘某，男，38岁，1974年10月18日诊。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧

28、，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿。n方用：桂枝、白芍、知母各18克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。上方服4剂后，疼痛减轻，守前方继服38剂，疼痛消失关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。n按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳因表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。n2寒湿历节寒湿历节n病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。病历节

29、，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（10）n乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。麻黄麻黄 芍药芍药 黄耆各三两黄耆各三两 甘草三两甘草三两 炙川乌五炙川乌五枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）出乌头）n上五味口父咀四味，以水三升，煮取一上五味口父咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。不知，尽服之。n【释义释义】1主证：主证：关节疼痛，剧烈，不可屈伸。自觉关节畏冷，喜关节疼痛，剧烈，不可屈伸。自觉关节畏冷，喜暖。暖。n2病机病机：寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞。

30、：寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞。n3治则治则：温经散寒，除湿止痛：温经散寒，除湿止痛n4方药方药：乌头汤：乌头汤麻黄麻黄散寒达表，发汗宣痹散寒达表，发汗宣痹乌头乌头温经散寒止痛。温经散寒止痛。芍药芍药缓急止痛缓急止痛甘草甘草利关节屈伸利关节屈伸黄芪黄芪固表除湿，助麻黄通阳固表除湿，助麻黄通阳诸药合用能使风寒湿邪微汗而解。诸药合用能使风寒湿邪微汗而解。n【辨治要领与思路辨治要领与思路】n本证的本证的辨证要点辨证要点为为关节疼痛剧烈，痛不可关节疼痛剧烈，痛不可触，关节不可屈伸触，关节不可屈伸。n乌头汤用治寒湿历节，故重用川乌，配以乌头汤用治寒湿历节，故重用川乌，配以麻黄，麻黄，温经散寒化湿止痛温

31、经散寒化湿止痛是其要点。是其要点。n注意药物配伍和煎煮方法以减轻药物毒副注意药物配伍和煎煮方法以减轻药物毒副作用是张仲景重要论治思想之一。该方配以作用是张仲景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草，并用蜜煎乌头，旨在发挥乌头芍药、甘草，并用蜜煎乌头，旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副反应。治疗作用的同时防止其毒副反应。n【临床应用临床应用】n临证时要注意随证加减用药。临证时要注意随证加减用药。n用本方用本方加虫类药治疗硬皮病加虫类药治疗硬皮病。n治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛，腰椎骨质增生证，节周围炎、三叉神经痛，腰椎骨质增生证

32、，属寒湿痹阻者。属寒湿痹阻者。n方中乌头为峻猛有毒之品，故乌头炮用，且方中乌头为峻猛有毒之品，故乌头炮用，且煎药时间宜长，或与蜂蜜同煎，以减其毒性。煎药时间宜长，或与蜂蜜同煎，以减其毒性。n服乌头汤后见到服乌头汤后见到呼吸急促、心跳加快，脉搏呼吸急促、心跳加快，脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反应，应，应当立即采取急救措施。应当立即采取急救措施。【医案举例医案举例】王某，女，王某，女，23岁，农民。岁，农民。1977年年10月月18日就诊。自述日就诊。自述3天前因挖井下天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节水、又感风

33、邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类服桂枝芍药知母汤之类2剂后，痛剂后，痛非减轻，反而加重非减轻，反而加重。现膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸。现膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数不利，不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数12000mm3、中性、中性75，血沉，血沉24mm小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿

34、，活络止痛。遵金匮要略金匮要略乌头汤加味：黄芪乌头汤加味：黄芪15克，白芍克，白芍30克，制乌头克，制乌头12克，麻克，麻黄黄15克，桂枝克，桂枝10克，木瓜克，木瓜30克，防已克，防已20克，炙甘草克，炙甘草6克，生姜克，生姜3片，片，大枣大枣5枚为引。枚为引。上方服上方服2剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消过半，能坐、剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消过半，能坐、站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜寒湿未尽，原方加干姜12克，又服克，又服4剂，膝关节痛肿基本消失。为巩剂，膝关节痛

35、肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服固疗效，又以前方加减服5剂，痛止，行走方便。剂，痛止，行走方便。别鉴桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤乌头汤乌头汤病因病因风湿在表风湿在表痹阻日久，渐痹阻日久，渐次化热伤阴次化热伤阴 寒湿在表寒湿在表证候证候诸肢节疼痛诸肢节疼痛，身体魁羸，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐温温欲吐关节疼痛关节疼痛，痛处，痛处不移不移，不可屈伸，不可屈伸治法治法祛风除湿、温经散寒祛风除湿、温经散寒佐以滋阴清热佐以滋阴清热温经散寒温经散寒除湿宣痹除湿宣痹n矾石汤治脚气冲心。矾石汤治脚气冲心。n矾石二两矾石二两n上一味，以上一味，以浆水浆水一斗五升，煎三五沸，

36、一斗五升，煎三五沸，浸脚良。浸脚良。n【释义释义】n本条论脚气冲心的外治法。本条论脚气冲心的外治法。n脚气病脚气病以脚腿以脚腿肿胀痛重，或软弱无力，肿胀痛重，或软弱无力，麻木不仁麻木不仁为特点，严重时又可发展为脚为特点，严重时又可发展为脚气冲心，出现心悸、气急、胸中胀闷、气冲心，出现心悸、气急、胸中胀闷、呕吐等症。呕吐等症。n用矾石汤外洗，以燥湿降浊，清热解毒用矾石汤外洗，以燥湿降浊，清热解毒。n【附方附方】n【原文原文】古今录验古今录验续命汤续命汤：治中风痱，身体不能自收持，口不：治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大

37、续命同，兼治妇人产后出血者，及老人小儿。麻黄麻黄 桂枝桂枝 当归当归 人参人参 石膏石膏 干姜干姜 甘草各三两甘草各三两 芎藭一两芎藭一两 杏仁四十枚杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈；不汗，更服。无所禁，勿当风。脊，凭几坐，汗出则愈；不汗，更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。n【重点难点提示重点难点提示】外邪所致的中风偏枯证的症状与治疗。n【知识点精析知识点精析】本证是先有气血不足，又外风侵入，导致身体不能伸展弯曲，拘急不得转侧，口不能言

38、等症。故治疗应在补气养血的基础上祛风散邪。方中用人参、甘草补中益气；当归、川芎养血和营；麻黄、桂枝疏风散表邪；石膏、杏仁清热宣肺透邪；干姜和胃温里。n【原文原文】千金千金三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，三黄汤：治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。恶寒，经日不欲饮食。麻黄五分麻黄五分 独活四分独活四分 细辛二分细辛二分 黄芪二分黄芪二分 黄芩三分黄芩三分 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二上五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎

39、三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒加附子一枚。子一枚。n【重点难点提示重点难点提示】三黄汤的应用。n【知识点精析知识点精析】卫气不足，风邪外袭，营卫不和，故恶寒，手足拘急，百卫气不足，风邪外袭，营卫不和，故恶寒，手足拘急，百节疼痛；风为阳邪，易从热化，故烦热心烦乱，不欲饮节疼痛；风为阳邪，易从热化，故烦热心烦乱，不欲饮食。治宜益气固表，祛风清热，用三黄汤，方中用黄芪食。治宜益气固表，祛风清热，用三黄汤，方中用黄芪补气固表；麻黄、羌活、细辛解表疏风；黄芩清热。若补气固表；麻黄、羌活、细辛解表疏风；黄芩清热。若兼有腹满气滞者，加枳实理气散结；心热便秘者，加

40、大兼有腹满气滞者，加枳实理气散结；心热便秘者，加大黄泻热通腑；热盛伤津口渴者，加栝蒌根清热生津。黄泻热通腑；热盛伤津口渴者，加栝蒌根清热生津。n【原文原文】近效方近效方术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖术附汤：治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。肌补中，益精气。白术二两白术二两 甘草一两甘草一两(炙炙)附子一枚半附子一枚半(炮，去皮炮，去皮)上三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚。水盏半，煎七上三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚。水盏半，煎七成，去滓，温服。成，去滓，温服。n【重点难点提示重点难点提示】阳虚挟风寒的头眩证的症状与治疗。n【知识点精析知识点精析】本方治疗阳虚挟风寒

41、的头眩证。脾肾阳虚清阳不升，不能温煦头目，湿浊不化，故头重眩，苦极，不知食味。方用附子温肾之元阳；白术、甘草补脾胃，使得生化有源；生姜、大枣调和营卫。n【原文原文】崔氏八味丸崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。治脚气上入，少腹不仁。干地黄八两干地黄八两 山茱萸四两山茱萸四两 薯蓣四两薯蓣四两 泽泻泽泻 茯苓茯苓 牡丹皮各牡丹皮各三两三两 桂枝一两桂枝一两 附子一两附子一两(炮炮)上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。n【重点难点提示重点难点提示】肾气不足所致的脚气入腹证的症状与治疗。n【知识点精析知识点精析】肾脉起于足而上于腹，肾

42、为水火之宅，肾气不足，阳虚不肾脉起于足而上于腹，肾为水火之宅，肾气不足，阳虚不化，则水湿内停，湿邪下注则腿足肿大而成脚气；水湿化，则水湿内停，湿邪下注则腿足肿大而成脚气；水湿内聚，故见少腹拘急不仁；阴虚内热，虚热上炎而致引内聚，故见少腹拘急不仁；阴虚内热，虚热上炎而致引动逆气上犯，故脚气入腑。治宜温补肾气，化气利水。动逆气上犯，故脚气入腑。治宜温补肾气，化气利水。方用八味丸。方用八味丸。（即八味肾气丸，方解见虚劳病篇）n【原文原文】千金方千金方越婢加术汤越婢加术汤：治肉极，热则身体津脱，腠理开，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。汗大泄，厉风气，下焦脚弱。麻黄六两麻黄六两

43、石膏半斤石膏半斤 生姜三两生姜三两 甘草二两甘草二两 白术四两白术四两 大枣大枣十五枚十五枚 上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内诸药，煮取三升，上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。分温三服。恶风加附子一枚，炮。n【重点难点提示重点难点提示】风湿外侵，化热伤津病证的症状及其治疗。n【知识点精析知识点精析】风湿外侵，渐次化热，热伤津液，久则肌肉消灼，故形体消瘦，津液外脱，腠理开，汗大泄，两脚软弱；还可致皮肤腐溃，是为疠风。治宜祛风清热除湿，方用越婢加术汤。（方解见水气病篇）n【小结小结】思考题思考题n（1）中风与痹证的主要区别何在？）中风与痹证的主要区别何在？n（2）历节病的主要症状是什么？是怎样起病的？）历节病的主要症状是什么？是怎样起病的？n（3）中风在络在经，入脏入腑，与后世中风闭）中风在络在经，入脏入腑，与后世中风闭证、脱证有何联系？证、脱证有何联系？n（4）历节病的病机如何？乌头汤与桂枝芍药知）历节病的病机如何？乌头汤与桂枝芍药知母汤如何区别使用？母汤如何区别使用？n（5）历节与黄汗其相同症状与不同症状何在？）历节与黄汗其相同症状与不同症状何在？77谢谢！谢谢！