RA的诊断和治疗-医院讲课-(北医三院八年制临床医学课件).ppt
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- 关 键 词:
- RA 诊断 治疗 医院 讲课 北医三院 八年 临床医学 课件
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1、1956196119661987ARA标准标准罗马标准罗马标准纽约标准纽约标准ACR标准标准建立于共识基础上建立于共识基础上Bull Rheum Dis 1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FA Davis;1963.Arthritis Rheum 1988;31:315-24.Arnett et al.Arthritis Rheum,1988;31:315-24 鉴别诊断鉴别诊断常见病常见病少见病少见病Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 中心中心纤维蛋白样坏死纤维蛋白样坏死,周围有周围有较多较多Asc
2、hoff细胞细胞(风湿细胞风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞风湿细胞心肌中的心肌中的Aschoff小体小体Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 风湿病风湿病 慢性细菌感染慢性细菌感染 类风湿关节炎类风湿关节炎 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 干燥综合征干燥综合征 麻风麻风 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核 硬皮病硬皮病 梅毒梅毒 多肌炎多肌炎 Lyme病病 皮肌炎皮肌炎 RF阳性的疾病很多
3、阳性的疾病很多OA 32%其他其他 40%SLE 20%PsA 4%病情持续性病情持续性高高HAQ骨侵蚀骨侵蚀 敏敏 感感 性性 特异性特异性908070605040302010 0J Rheum,1998,25:2324-30HAQ=健康评估问卷得分Xhttp:/.au/tabid/84/s4/Psychiatry/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为R
4、A常规常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是诊断诊断RA的必要条件的必要条件:关节炎症关节炎症+排除其他疾病排除其他疾病0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大关节大关节2-10个中个中/大关大关节节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节10个个(至少至少1个小关节个小关节)血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均阴性RF/抗抗CCP至少至少有有1个阳性个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值RF/抗抗CCP至少有至少有一个阳性一个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值滑膜炎持续时间滑膜
5、炎持续时间6周周6周周急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均均正常正常CRP或或ESR异异常常取符合条件的最高分取符合条件的最高分,如如5个小关节和个小关节和4个大关节受累个大关节受累,“受累关节受累关节”取取5个小关个小关节节(3分分)0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大关节大关节2-10个中个中/大关大关节节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节10个个(至少至少1个小关节个小关节)血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均阴性RF/抗抗CCP至少至少有有1个阳性个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值RF/抗抗CCP至少有至少有一个阳性一个阳性,滴度滴度3倍
6、正常高值倍正常高值滑膜炎持续时滑膜炎持续时间间6周周6周周急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均正常均正常CRP或或ESR异异常常关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是抗体抗体病程病程敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)作者作者年份年份RF3个月个月5589Nell等等2005APF1年年2995Cordonnier等等1996AKA1年年37100Cordonnier等等1996CCP2
7、年年8191Quinn等等2005RA333个月个月2893Nell等等2005ACF6个月个月5693Nielen等等2005MCV二联二联三联三联二联二联单用单用二联二联单用单用二联二联单用单用研究设计研究设计药物用法药物用法疗效评价疗效评价 RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观).DAS=Disease Activity Score(疾病活动指数疾病活动指数)TEN28=Tender number of 28 jointsPrevoo MLL,et al.Arthritis Rheum.1995,38:44-48 Desiree van der Heijde,et al.Ann
8、Rheum Dis,1990,49:916-20Smolen JS,et al.Rheumatology,2003,42:244-257评估指标评估指标分数范围分数范围 疾病活动度阈值疾病活动度阈值低度低度中度中度高度高度DAS2809.43.23.2且且5.15.1SDAI0.186.01111且且2626DAS28=28个关节的疾病活动度得分个关节的疾病活动度得分(Disease Activity Score in 28 joints)SDAI=简化的疾病活动度指数简化的疾病活动度指数(Simplified Disease Activity Index)病情缓解病情缓解:DAS282.6;
9、治疗药物治疗药物 监测时间监测时间6个月个月羟氯喹羟氯喹基线检查后无基线检查后无需监测需监测不需要不需要不需要不需要来氟米特来氟米特24周周812周周12周周甲氨喋呤甲氨喋呤24周周812周周12周周米诺环素米诺环素基线检查后无基线检查后无需监测需监测不需要不需要不需要不需要柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶24周周812周周12周周治疗头治疗头3个月个月,或增加剂量后或增加剂量后,应增加监测次数应增加监测次数治疗治疗6个月后个月后,建议按最长监测周期监测建议按最长监测周期监测Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 治疗药物治疗药物血像血像肝功肝功肌酐
10、肌酐乙肝丙肝检测乙肝丙肝检测眼科检查眼科检查羟氯喹羟氯喹XXXX来氟米特来氟米特XXXX甲氨喋呤甲氨喋呤XXXX米诺环素米诺环素XXX柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶XXX所有生物制剂所有生物制剂XXXX建议检查项建议检查项 如有肝炎风险如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣个月多个性伴侣,或卫生保健人或卫生保健人员员),评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体和丙肝抗体 建议治疗第建议治疗第1年行眼科检查年行眼科检查;高风险人群高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄如肝病、伴视网膜病和年龄60岁岁),美
11、国眼科美国眼科协会建议每年协会建议每年1次眼科检查次眼科检查Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观)战略方针战略方针(宏观宏观)战术方针战术方针(微观微观)新的治疗靶点和药物新的治疗靶点和药物治疗原则治疗原则RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗目标治疗(Treat-to-TargetTreat-to-Target)活动性活动性类风湿类风湿病病 情情缓缓 解解 持续缓解持续缓解 低病情低病情活动度
12、活动度 持续低病持续低病情活动度情活动度 每每13月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 主要目标主要目标 次要目标次要目标 每每36月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 器官、系统和禁忌症器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ感染性疾病和肺炎感染性疾病和肺炎 急性严重感染急性严重感染,正用抗生素正用抗生素 上感上感(病毒病毒),有发热有发热(38.3)未治愈的皮肤溃疡感染未治愈的皮肤溃疡感染 隐匿结核治疗前隐匿结核治疗前,或活动结核未完成标准治疗或活动结核未完成标准治疗+威胁生命的活动性真菌感染威胁生命的活动性真菌感染 活动性带
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