书签 分享 收藏 举报 版权申诉 / 114
上传文档赚钱

类型RA的诊断和治疗-医院讲课-(北医三院八年制临床医学课件).ppt

  • 上传人(卖家):ziliao2023
  • 文档编号:6734573
  • 上传时间:2023-08-01
  • 格式:PPT
  • 页数:114
  • 大小:7.26MB
  • 【下载声明】
    1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
    2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
    3. 本页资料《RA的诊断和治疗-医院讲课-(北医三院八年制临床医学课件).ppt》由用户(ziliao2023)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
    4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
    5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
    配套讲稿:

    如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。

    特殊限制:

    部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。

    关 键  词:
    RA 诊断 治疗 医院 讲课 北医三院 八年 临床医学 课件
    资源描述:

    1、1956196119661987ARA标准标准罗马标准罗马标准纽约标准纽约标准ACR标准标准建立于共识基础上建立于共识基础上Bull Rheum Dis 1958;9:175-6.Vol.I.Philadelphia:FA Davis;1963.Arthritis Rheum 1988;31:315-24.Arnett et al.Arthritis Rheum,1988;31:315-24 鉴别诊断鉴别诊断常见病常见病少见病少见病Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 中心中心纤维蛋白样坏死纤维蛋白样坏死,周围有周围有较多较多Asc

    2、hoff细胞细胞(风湿细胞风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞风湿细胞心肌中的心肌中的Aschoff小体小体Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 风湿病风湿病 慢性细菌感染慢性细菌感染 类风湿关节炎类风湿关节炎 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 干燥综合征干燥综合征 麻风麻风 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核 硬皮病硬皮病 梅毒梅毒 多肌炎多肌炎 Lyme病病 皮肌炎皮肌炎 RF阳性的疾病很多

    3、阳性的疾病很多OA 32%其他其他 40%SLE 20%PsA 4%病情持续性病情持续性高高HAQ骨侵蚀骨侵蚀 敏敏 感感 性性 特异性特异性908070605040302010 0J Rheum,1998,25:2324-30HAQ=健康评估问卷得分Xhttp:/.au/tabid/84/s4/Psychiatry/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为R

    4、A常规常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是诊断诊断RA的必要条件的必要条件:关节炎症关节炎症+排除其他疾病排除其他疾病0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大关节大关节2-10个中个中/大关大关节节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节10个个(至少至少1个小关节个小关节)血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均阴性RF/抗抗CCP至少至少有有1个阳性个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值RF/抗抗CCP至少有至少有一个阳性一个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值滑膜炎持续时间滑膜

    5、炎持续时间6周周6周周急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均均正常正常CRP或或ESR异异常常取符合条件的最高分取符合条件的最高分,如如5个小关节和个小关节和4个大关节受累个大关节受累,“受累关节受累关节”取取5个小关个小关节节(3分分)0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大关节大关节2-10个中个中/大关大关节节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节10个个(至少至少1个小关节个小关节)血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均阴性RF/抗抗CCP至少至少有有1个阳性个阳性,滴度滴度3倍正常高值倍正常高值RF/抗抗CCP至少有至少有一个阳性一个阳性,滴度滴度3倍

    6、正常高值倍正常高值滑膜炎持续时滑膜炎持续时间间6周周6周周急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均正常均正常CRP或或ESR异异常常关节肿胀关节肿胀1 1个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规常规X线检查有典线检查有典型型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是抗体抗体病程病程敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)作者作者年份年份RF3个月个月5589Nell等等2005APF1年年2995Cordonnier等等1996AKA1年年37100Cordonnier等等1996CCP2

    7、年年8191Quinn等等2005RA333个月个月2893Nell等等2005ACF6个月个月5693Nielen等等2005MCV二联二联三联三联二联二联单用单用二联二联单用单用二联二联单用单用研究设计研究设计药物用法药物用法疗效评价疗效评价 RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观).DAS=Disease Activity Score(疾病活动指数疾病活动指数)TEN28=Tender number of 28 jointsPrevoo MLL,et al.Arthritis Rheum.1995,38:44-48 Desiree van der Heijde,et al.Ann

    8、Rheum Dis,1990,49:916-20Smolen JS,et al.Rheumatology,2003,42:244-257评估指标评估指标分数范围分数范围 疾病活动度阈值疾病活动度阈值低度低度中度中度高度高度DAS2809.43.23.2且且5.15.1SDAI0.186.01111且且2626DAS28=28个关节的疾病活动度得分个关节的疾病活动度得分(Disease Activity Score in 28 joints)SDAI=简化的疾病活动度指数简化的疾病活动度指数(Simplified Disease Activity Index)病情缓解病情缓解:DAS282.6;

    9、治疗药物治疗药物 监测时间监测时间6个月个月羟氯喹羟氯喹基线检查后无基线检查后无需监测需监测不需要不需要不需要不需要来氟米特来氟米特24周周812周周12周周甲氨喋呤甲氨喋呤24周周812周周12周周米诺环素米诺环素基线检查后无基线检查后无需监测需监测不需要不需要不需要不需要柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶24周周812周周12周周治疗头治疗头3个月个月,或增加剂量后或增加剂量后,应增加监测次数应增加监测次数治疗治疗6个月后个月后,建议按最长监测周期监测建议按最长监测周期监测Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 治疗药物治疗药物血像血像肝功肝功肌酐

    10、肌酐乙肝丙肝检测乙肝丙肝检测眼科检查眼科检查羟氯喹羟氯喹XXXX来氟米特来氟米特XXXX甲氨喋呤甲氨喋呤XXXX米诺环素米诺环素XXX柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶XXX所有生物制剂所有生物制剂XXXX建议检查项建议检查项 如有肝炎风险如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣个月多个性伴侣,或卫生保健人或卫生保健人员员),评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体和丙肝抗体 建议治疗第建议治疗第1年行眼科检查年行眼科检查;高风险人群高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄如肝病、伴视网膜病和年龄60岁岁),美

    11、国眼科美国眼科协会建议每年协会建议每年1次眼科检查次眼科检查Saag KG,et al.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784 RARA治疗共识治疗共识:战略战略(宏观宏观)战略方针战略方针(宏观宏观)战术方针战术方针(微观微观)新的治疗靶点和药物新的治疗靶点和药物治疗原则治疗原则RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗目标治疗(Treat-to-TargetTreat-to-Target)活动性活动性类风湿类风湿病病 情情缓缓 解解 持续缓解持续缓解 低病情低病情活动度

    12、活动度 持续低病持续低病情活动度情活动度 每每13月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 主要目标主要目标 次要目标次要目标 每每36月评价月评价病情活动度病情活动度,并并调整方案调整方案 器官、系统和禁忌症器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ感染性疾病和肺炎感染性疾病和肺炎 急性严重感染急性严重感染,正用抗生素正用抗生素 上感上感(病毒病毒),有发热有发热(38.3)未治愈的皮肤溃疡感染未治愈的皮肤溃疡感染 隐匿结核治疗前隐匿结核治疗前,或活动结核未完成标准治疗或活动结核未完成标准治疗+威胁生命的活动性真菌感染威胁生命的活动性真菌感染 活动性带

    13、状疱疹感染活动性带状疱疹感染 间质性肺炎间质性肺炎(RA或未知原因所致或未知原因所致)或明显肺纤维化或明显肺纤维化 血液学或肿瘤学血液学或肿瘤学 白细胞白细胞3,000/mm3 血小板血小板50,000/mm3 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 淋巴组织增生疾病疗程淋巴组织增生疾病疗程5年年心血管系统心血管系统 中重度心衰中重度心衰(NYHA 或或级级)和左室射血分数和左室射血分数50%ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤,MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=

    14、柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶,X=禁忌症禁忌症器官、系统和禁忌症器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ肝脏肝脏 转氨酶高于正常转氨酶高于正常2倍倍 急性急性B型或型或C型肝炎型肝炎 接受治疗的慢性接受治疗的慢性B型肝炎型肝炎 Child-Pugh A级级#Child-Pugh B级或级或C级级*未接受治疗的慢性未接受治疗的慢性B型肝炎型肝炎 Child-Pugh A级级 Child-Pugh B级或级或C级级*接受治疗的慢性接受治疗的慢性C型肝炎型肝炎 Child-Pugh A级级 Child-Pugh B级或级或C级级*未接受治疗的慢性未接受治疗的慢性C型肝炎型肝炎 C

    15、hild-Pugh A级级 Child-Pugh B级或级或C级级*ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤,MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶,X=禁忌症禁忌症*Child-Pugh C级患者禁忌级患者禁忌;抗病毒治疗方案由肝病专家评定抗病毒治疗方案由肝病专家评定;#肝脏肝脏 Child-Pugh 分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订 器官、系统和禁

    16、忌症器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ肾脏肾脏 肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min 神经系统神经系统 多发性硬化症或其他脱髓鞘病多发性硬化症或其他脱髓鞘病 孕期和哺乳期孕期和哺乳期计划怀孕或正怀孕计划怀孕或正怀孕哺乳期哺乳期ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹羟氯喹,LEF=来氟米特来氟米特,MTX=甲氨喋呤甲氨喋呤MIN=米诺环素米诺环素,RIT=利妥昔单抗利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶“-”示特定临床情况下示特定临床情况下,可能存在一定争议可能存在一定争议;X=禁忌症禁忌症Saag KG,et a

    17、l.Arthritis Rheum,2008,59(6):762784RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)Chan ESL,Cronstein BN.Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE,et al.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)及早用及早用TNF 抑制剂抑制剂恒定区恒定区(Fc段段):人人IgG1可变区可变区(Fab段段):特

    18、异性结特异性结合部位合部位Etanercept(益塞普)Infliximab(类克)嵌合性单克隆嵌合性单克隆 TNF 抗体抗体人人p75 TNF受体受体-IgG1-Fc 融合蛋白融合蛋白保留鼠保留鼠Ig的可变区的可变区,其他用人其他用人Ig置换置换(约约2/3人源人源,1/3鼠源性鼠源性),可变区与可溶性及可变区与可溶性及细胞膜上的细胞膜上的TNF结合结合,阻断炎症反应阻断炎症反应 可变区竞争性结合可变区竞争性结合TNF,中和中和 TNF 的体内活性的体内活性,也可与淋也可与淋 巴毒素巴毒素结合结合,而抗炎而抗炎van Vollenhoven RF et al.JAMA 2009;374:45

    19、9RA症状症状3.2(n=487)MTX单药治疗单药治疗20mg/w34 个月个月甲氨蝶呤柳氮磺吡啶羟氯喹甲氨蝶呤柳氮磺吡啶羟氯喹(或环孢或环孢A)(n=130)甲氨蝶呤甲氨蝶呤+类克类克(n=128)3 个月个月12 个月个月24 个月个月对低活动的或缓解的对低活动的或缓解的患者再次随机分组患者再次随机分组主要终点主要终点:达到达到EULAR反应反应良好标准的患者比例良好标准的患者比例DAS28 3.2的患者的患者进行随机分组进行随机分组筛选和入选筛选和入选与随机分组时比较的疗效与随机分组时比较的疗效与入组时比较的疗效与入组时比较的疗效 p=00107p=00160p=00817p=0026

    20、6p=00424p=02044p=00275p=00226 p=00156p=00257次要结果次要结果次要结果次要结果主要结果主要结果主要结果主要结果患者比例(%)254928157325845341539604225126171594828020406080EULAR应答良好EULAR应答良好或中度应答ACR 20ACR 50ACR 70ACR 20ACR 50ACR 70SSZ+HCQ+MTX(n=130)英夫利西英夫利西+MTX(n=128)EULAR应答良好EULAR应答良好或中度应答两组的影像学进展对比两组的影像学进展对比*:P0.05+MTX+MTX修订修订Sharp评分每评分每

    21、12个月进展个月进展 修订修订Sharp评分每评分每24个月进展个月进展 TSS=Total Sharp ScoreRARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of co

    22、mbined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.RARA治疗的共识治疗的共识:战术战术(微观微观)战略方针战略方针(宏观宏观)战术方针战术方针(微观微观)新的治疗靶点和药物新的治疗靶点和药物治疗原则治疗原则)JAK=Janus kinase;SyK=spleen tyrosine kinase无无MTX禁忌证禁忌证临床诊断临床诊断RA开始用开始用MTX开始用来氟米开

    23、始用来氟米特、注射金或特、注射金或柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶联合短期低或联合短期低或高剂量激素高剂量激素第一阶段失败第一阶段失败,进入第二阶段进入第二阶段否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标是是继续继续有有MTX禁忌证禁忌证 *达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓解或至少低度活动存在预后不佳的因素存在预后不佳的因素第一阶段治疗第一阶段治疗失败或无效和失败或无效和或有毒性或有毒性加用生物制剂加用生物制剂,尤其是抗尤其是抗TNF单一或联合应用第单一或联合应用第2种种DMARD:来氟米特来氟米特,SSZ,MTX或注射金或注射金(联联合或不联合激素合或不联合激素)疗效在疗效在3-6个个月达标月达标*第

    24、二阶段失败第二阶段失败,进入第三阶段进入第三阶段否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标*是是继续继续无预后不佳的因素无预后不佳的因素如如RF/ACPA,尤其高滴度尤其高滴度;病病情活动度很高情活动度很高;早期关节破坏早期关节破坏是是否否*达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓解或至少低度活动生物制剂生物制剂 DMARD第一阶段治疗第一阶段治疗失败或无效和失败或无效和或有毒性或有毒性改变生物制剂疗法改变生物制剂疗法:改为第二种改为第二种TNF制剂制剂(+DMARD)或改用或改用 阿巴西普阿巴西普(+DMARD)或或 利妥昔利妥昔(+DMARD)或或 tocilizumab(+DMARD)否否疗效在疗效在3-6个个月达标月达标是是继续继续*达标是临床缓解或至少低度活动达标是临床缓解或至少低度活动Ann Rheum Dis,2010,69:964-975总总 结结 2(2(治疗篇治疗篇)总原则:总原则:患者教育;早期治疗;联合治疗;个体化治疗患者教育;早期治疗;联合治疗;个体化治疗

    展开阅读全文
    提示  163文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
    关于本文
    本文标题:RA的诊断和治疗-医院讲课-(北医三院八年制临床医学课件).ppt
    链接地址:https://www.163wenku.com/p-6734573.html

    Copyright@ 2017-2037 Www.163WenKu.Com  网站版权所有  |  资源地图   
    IPC备案号:蜀ICP备2021032737号  | 川公网安备 51099002000191号


    侵权投诉QQ:3464097650  资料上传QQ:3464097650
       


    【声明】本站为“文档C2C交易模式”,即用户上传的文档直接卖给(下载)用户,本站只是网络空间服务平台,本站所有原创文档下载所得归上传人所有,如您发现上传作品侵犯了您的版权,请立刻联系我们并提供证据,我们将在3个工作日内予以改正。

    163文库