石化公司HSE体系用表汇编.doc

1、中国*公司 HSE 记录表式汇编 200 - - 发布 200 - - 实施 中国*公司 发布 记录表式发布令记录表式发布令 *公司编制的记录是 HSEMS 有效运行的重要依据，为体现HSE 管理手册提供充分的客观证 据，现予以发布。*公司希望全体员工，认真按照记录控制程序的有关要求，正确使用记录，客 观公正地再现*公司 HSEMS 的运行状况。 *公司重申：由于管道工程建设和运行过程中使用的生产表格是完全按照石油行业规定的表格执 行的，不同的行业有不同的记录表格要求。因此，*公司编制的 HSE 记录表式目录中，不包括生产记 录的表式，但被选用的生产记录作为反映*公司 HSEMS 有效运行的有

2、效证据，也应执行记录控制 程序的有关规定和要求。 总经理：总经理： 日期：日期： 年年 月月 日日 HSE记录表式目录 序号 记录编号 记录名称 实施日期 备注 1 JL1.1-01 HSE 承诺评审记录表 2 JL2.1-01 HSE 方针、目标适应性评审表 3 JL3.1-01 HSE 管理、监督人员登记表 4 JL3.3-02 管理人员考核记录表 5 JL3.3-03 员工能力评价记录表 6 JL3.4-01 HSE 培训计划表 7 JL3.4-02 员工培训记录表 8 JL3.4-03 岗位培训及资格认证登记表 9 JL3.4-04 外委培训申请表 10 JL3.5-01 工程承包商

3、HSE 资格审查表 11 JL3.5-02 合格承包商名录 12 JL3.6-01 HSE 信息交流记录表 13 JL3.7-01 收文登记表 14 JL3.7-02 文件发放审批表 15 JL3.7-03 发文登记表 16 JL3.7-04 文件更改单 17 JL3.7-05 文件更改记录表 18 JL3.7-06 文件借阅申请表 19 JL3.7-07 文件借阅/复制登记表 20 JL3.7-08 作废文件销毁登记表 21 JL3.7-09 受控文件清单 22 JL4.1-01 危险源调查表 23 JL4.1-02 环境因素调查表 24 JL4.1-03 危险源重要性评价表 25 JL4.

4、1-04 环境因素重要性评价表 26 JL4.1-05 重要危险源清单 HSE记录标式目录 序号 记录编号 记录名称 实施日期 备注 27 JL4.1-06 重要环境因素清单 28 JL4.2-01 适用法律和其他要求清单 29 JL4.3-01 风险削减措施一览表 30 JL4.3-02 风险削减措施 31 JL5.1-01 工程建设项目“三同时”竣工验收表 32 JL5.1-02 设备验收交付单 33 JL5.1-03 设备台帐 34 JL5.1-04 特种设备登记表 35 JL5.1-05 HSE 设施检查记录表 36 JL5.1-06 设备维修委托单 37 JL5.1-07 设备维修验

5、收单 38 JL5.1-08 设备保养和维修记录 39 JL5.1-09 设备事故报告表 40 JL5.2-01 HSE 重要控制点清单 41 JL5.3-01 供应商评审表 42 JL5.3-02 合格供应商名录 43 JL5.3-03 物资采购计划表 44 JL5.3-04 采购产品检验原始记录 45 JL5.4-01 岗位调动登记表 46 JL5.4-02 变更申请审批表 47 JL5.5-01 事故、灾害险情记录表 48 JL5.4-01 岗位调动登记表 49 JL5.4-02 变更申请审批表 50 JL5.5-01 事故、灾害险情记录表 51 JL5.4-02 变更申请审批表 52

6、JL5.5-01 事故、灾害险情记录表 HSE记录标式目录 序号 记录编号 记录名称 实施日期 备注 53 JL5.5-02 应急演练报告表 54 JL6.1-01 HSE 监测计划表 55 JL6.1-02 HSEMS 运行检查记录表 56 JL6.1-04 监测仪器、设备台帐 57 JL6.1-04 监视和测量装置周期检定计划 58 JL6.2-01 记录归档登记表 59 JL6.2-02 记录处理登记表 60 JL6.2-03 HSE 记录清单 61 JL6.3-01 不符合报告单 62 JL6.3-02 HSE 检查整改通知单 63 JL6.3-03 HSE 检查整改反馈单 64 JL

7、6.4-01 事故快报 65 JL6.4-02 职工伤亡事故登记表 66 JL6.4-03 交通事故登记表 67 JL6.4-04 火灾事故登记表 68 JL7.1-01 年度内部审核计划 69 JL7.1-02 内部审核（ ）次会议签到表 70 JL7.1-03 内部审核检查清单和记录表 71 JL7.1-04 内部审核报告 72 JL7.2-01 管理评审计划表 73 JL7.2-02 管理评审（ ）会议签到表 74 JL7.2-03 管理评审会议记录表 75 JL7.2-04 管理评审报告 HSE 承诺评审记录表 JL1.1 - 01 企业承诺内容（拟订） ： 评审内容： 1）法律适应性

8、 2）资源保证条件 3）技术适应性 4）可行性 评审意见： （公章） （签字） 年 月 日 填表人： 填表日期： 年 月 日 HSE 方针、目标适应性评价表 JL2.1 - 01 HSE 方针、目标（拟订） ： 评价内容：a)法律适应性 b)资源保证条件 c)技术适应性 d)可行性 评价部门意见： （公章） （签字） 年 月 日 填表人： 填表日期： 年 月 日 HSE 管理、监督人员登记表 JL3.1-01 单位名称 单位人数 年度 序 号 姓 名 性 别 出生年月 职务 职称 学历 从事工作 HSE 培训 情况 取得 资质 备注 填表人： 日期： 年 月 日 管理技术人员能力评价考核记录表

9、 编号：JL 3.301 被评价人姓名 岗位 评价时间 个人总结： 员工评议意见： 综合评价结论： 评价负责人（签字） ： 年 月 日 操作人员能力评价记录表 JL3.302 被评价人姓名 岗位 评价时间 理论考试情况： 实际操作和应急反应能力： 综合评价结论： 评价负责人（签字） ： 年 月 日 HSE 培训计划表 JL3.401 办班名称 培训对象 培训内容 培训 人数 培训 日期 培训 学时 办班 形式 备注 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 员工培训记录表 JL3.402 组织学习 部 门 学习时间 学习地点 学习形式 参 加 学 习 人员 学习内容 学习效果 填表人：

10、填表时间： 年 月 日 外委培训学员申请表 JL3.404 姓名 性 别 出生年月 工种（职务） 申请外出学习理由 学习形式 去何单位学习 培训金额 学习起止时间 学 习 科 目 及 成 绩 科 目 成 绩 公司教育部门意见： (公章) 年 月 日 公司领导意见： 签字： 年 月 日 备注： 填表人： 填表时间： 年 月 日 工程承包商 HSE 资格审查表 JL3.5-01 承包商名称 承包工程 项目名称 承包商所在地 承包商法人代表 持有资质 证 件 承包商 HSE 主要管理手段 审 查 内 容 管理情况 好 中 差 有 （合格） 无 （不合格） HSE 管理工作概况 前三年 HSE 业绩

11、HSE 标书 HSE 设施、设备状况 HSE 教育培训 重要 HSE 管理人员资力 HSE 管理部门调查考核后意见： （公章） 年 月 日 合同管理部门意见： （公章） 年 月 日 领导审批意见： （签字） 年 月 日 HSE 信息交流记录表 JL3.6-01 序 号 接收 时间 信息内容简介 记录人 信息处理结果 反馈 时间 接收单 位/人 文件发放审批表 JL3.702 编制部门/人员 文件和资料名称 编 号 受控状态 发放理由及范围： 发放部门意见： 发放部门（人） ： 年 月 日 审批意见： 审批人： 年 月 日 文件更改单 JL3.7-04 编号： 申请部门 申请日期 更改文件名称

12、文件编号 原版号 新版号 更改情况 少量更改 全面更改 废止 更改依据： 更改前内容： 更改后内容： 评审意见： 日期： 年 月 日 管理者代表意见： 日期： 年 月 日 审批意见： 日期： 年 月 日 文件更改记录表 JL3.705 文件名称 文件编号 修改次数 页码 章节 原文内容 更改后文件内容 批准： 更改部门： 日期： 日期： 文件借阅登记表 JL3.706 文件借 阅部门 借阅文件名称 编号 借阅人 审批人 借阅 时间 归还 时间 经办人 文件借阅、复制申请表 JL3.707 文 件 （ 资 料 ） 名 称 申 请 部 门 / 人 员 编号 借 阅 复 制 理 由 份数 复制人 审

13、批意见： 审批人： 年 月 日 取 件 人 （份） 年 月 日 经 手 人 （份） 年 月 日 作废文件销毁登记表 JL3.7-08 序 号 文件号 文件名称 版 号 收回单位 及时间 销毁文 件份数 批准人 销 毁 经办人 销毁 日期 受控文件清单 JL3.6-9 序号 文件编号 文 件 名 称 受控号 控制部门 份数 审核： 编制： 日期: 危险源调查表 JL4.1-01 序 号 活动、产品或 服务 危险源 危害和影响 目前状况 改进建议 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 环境因素调查表 JL4.1-02 序 号 活动、产品或 服务 环境因素 环境影响 目前状况 改进建议 审

14、核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 环境因素清单 JL4.1-04 工艺过程 或 作业地点 序 号 活动、产品或 服务 环境因素 （明确污染因子/物质/组分） 环境影响 水 体 大 气 土 壤 员工 安全 健康 资 源 生 态 其 他 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 危险源重要性评价表 JL4.1-03 工艺过程 或 作业地点 序 号 活动、产品或 服务 危险源 危害和影响 风险 等级 是否 重要 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 环境因素重要性评价表 JL4.1-04 工艺过程 或 作业地点 序 号 活动、产品 或服务 环境因素 （明确污染因子/物 质

15、/组分） 环境影响 是否 符合 法律 法规 是否 重要 水 体 大 气 土 壤 员工 安全 健康 资 源 生 态 其 他 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 重要危险源清单 JL4.1-07 序 号 活动、产品或 服务 重要 危险源 危害和影响 管理计划 目标指标 控制/应急 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 重要环境因素清单 JL4.1-08 序 号 活动、产品或 服务 重要环境 因素 危害和影响 管理计划 目标指标 控制/应急 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 风险削减措施一览表 JL4.3-01 序 号 目标 指标 方法措施 执行 部门 负责人 费

16、用计划 （万元） 启动 日期 完成 日期 填报人： 日期： 年 月 日 风险削减措施 JL4.3-02 编号： 目标 指标 方法措施 步 骤 计划安排 负责部 门/人员 相关部门 /人员 启动 日期 完成 日期 计划完成情况 检查人 检查 日期 1 2 3 审核： 批准： 编制： 日期： 日期： 日期： 工程建设项目“三同时”竣工验收表 JL5.1 01 建设单位 主管部门 项目名称 项目性质 计划批准单位 施工单位 总投资（万元） HSE项目投资 （万元） 使用原材料及主要产品 消防设施 安全通道 电气线路架设 通风情况 照明情况 降温、防寒设施 噪声控制设施 通风排毒设施 消烟除尘设施 污

17、水治理设施 固体废弃物处理设施 其他HSE设施： 地方管理部门审批意见 签字： （公章） 年 月 日 验收小组意见 签字： （公章） 年 月 日 设备验收交付单 JL5.1-02 设备名称 出厂编号 规格型号 价 格 生产厂家 进厂日期 主要技术参数： 随机附件及数量： 随机资料： 设施验收结论： 参加验收人员： 备注： 使用单位签字： 日期： 设备部门签字： 日期： HSE 设施完整性检查表 被检查单位： JL5.105 设施名称 使用地点 用 途 投用时间 性能状况 检查人 检查 时间 填表人： 日期： 年 月 日 设备事故报表 JL5.1-09 设备名称 设备编号 规格型号 使用单位 设

18、备原值 设备净值 事故发生时间 发生地点 责任人 事故发生经过及损坏情况（可另附详细事故报告） ： 事故原因分析： （公章） ： 年 月 日 事故单位处理意见： （公章） ： 年 月 日 主管部门意见： （公章） ： 年 月 日 公司设备管理委员会意见： （公章） ： 年 月 日 备注： 设备整修委托单 JL5.1-06 设备名称 送修日期 设备型号 接车日期 自编号 预计维修费用 进 厂 情 况 修 保 项 目 质 量 保 证 验 收 标 准 其他协议 委托单位： 委托人： 年 月 日 承修单位： 承修人： 年 月 日 送修单位： 送修人： 年 月 日 设备维修验收单 JL5.1-07 设备

19、名称 送修日期 设备型号 接车日期 自编号 维修费用 验 收 情 况 主 要 更 换 配 件 质 量 保 证 验 收 标 其他 协议 接收单位： 接收人： 年 月 日 承修单位： 承修人： 年 月 日 设备部门： 监修人： 年 月 日 HSE重要控制点清单 JL5.2-01 序 号 活动 控制点 控制方法 责任部门 批准： 审核： 编制： 日期： 日期： 日期： 供应商评审表 JL5.301 供应商名称 负责人 联系地址 联系电话 评审人员 评审日期 拟购材料名称 评 审 记 录 资质、信誉情况： 批量、质量保证能力： 材质、试验提供证明情况： 服务质量履约情况： 材料价格： HSE 管理部门

20、意见： 签名： 年 月 日 部门意见： 签名： 年 月 日 领导审批意见： （签字） 年 月 日 合格供应商名录 JL5.302 序号 供方名称 联系人 联系 电话 单位地址 供应物 资名称 规格 型号 批准： 审核： 制表： 日期： 日期： 日期： 物资采购计划表 JL5.303 序 号 物资名称 规格 型号 单 位 数量 单价 合计 金额 质量 要求 供货 日期 备 注 批准： 审核： 制表： 日期： 日期： 日期： 采购产品检验原始记录 JL5.3-04 供方名称 到货日期 产品名称 规格型号 生产厂家 执行标准 生产日期 有效期限 质量检验情况： 检验人： 年 月 日 是否需要外委试验

21、 是否合格 取样人： 年 月 日 材料员： 保管员： 岗位调动登记表岗位调动登记表 JL5.401 姓名 职务/ 职称 原岗位 新岗位 调动 时间 能力评价 结论 培训 情况 备注 审核： 批准： 制表： 日期： 日期： 日期： 变更申请审批表变更申请审批表 JL5.402 编号： 变更项目： 变更原因： 提出日期： 相关方： 变更依据： 变更方案（可附页） ： 原审批单位、部门、领导意见： 事故、灾害险情记录表 JL5.5-01 信息提供时间 年 月 日 时 分至 时 分 信息提供单位 信息提供人 险情发生地点 险情信息内容： 收集发送单位 收集发送人 信息发送时间 年 月 日 时 分至 时

22、 分 信息发送提要 信息接收单位 与信息接收人 备 注 应急演练报告 JL5.5-02 编号： 演练项目： 日期： 时间： 时 分 演练类型： （在项目后打） 1.消防 2.防洪 3.塌方 4.机械事故 5.溺水 6.交通事故 7.食物中毒 8.其它 演练记录 指挥人员观测记录（在方框内打） 是 否 警报系统是否正常 全体人员是否听到报警声或广播通知 演练人员是否达到指定地点报到 演练人员是否穿戴好适当的防护用品 演练人员携带物品是否齐全 演练人员是否熟悉自己的职责 演练人员是否会使用有关设备 演练人员的操作程序是否准确 事故现场的控制是否准确 生产设备是否关断 是否有备用设备 是否调动专用车

23、（船） 救护车（船）及辅助设备运转是否正常 消防设备是否齐全完好 消防泵是否运行正常 水喷淋系统运行是否正常 消防设备运转是否正常 通讯联络是否畅通 演练是否按计划完成 演练收尾工作是否完成 领导审核： 填表人： 日期： HSE 监测（检测）计划表 JL6.2-01 序 号 监测（检测） 项 目 时间 地点 监测（检测） 单 位 责任部门/单位 审核： 编制： 日期： HSEMS运行检查记录表 JL6.2-02 编号： 受检部门 检查日期 年 月 日 检查人员 陪同人员 检查情况描述： 整改建议： 受检单位负责人 日 期 监 视 和 测 量 装 置 台 帐 JL6.1-01 编 号 装置名称

24、规格型号 生产厂家 使用保管单位 检定日期 周期 备注 单位： 填表人： 日期： 年 月 日 监视和测量装置周期检定计划 JL6.1-02 编 号 监视和测量装置名称 规格型号 使用单位/部门 数 量 送检时间 检定机构 审核： 填表人： 日期： 年 月 日 记录归档登记表 JL6.2-01 序 号 记 录 名 称 归档 编号 检索号 页 数 归档 日期 保存 期限 备注 填报： HSE 记录处理审批单 JL6.202 序号 记录编码 记录名称 处理原因： 申请单位： 填写人签字： 年 月 日 主管部门意见： 领导签字： 年 月 日 HSE 记录清单 JL6.202 序号 记录编码 记录名称

25、保存部门（单位） 保存期限 备注 不符合项报告 JL6.3-01 受审核部门 审 核 员 日期 不合格事实的描述： 不符合标准： 程序： 不合格性质： 一般不合格 严重不合格 不符合原因分析： 受审核方负责人： 年 月 日 纠正和预防措施计划： 完成时间： 年 月 日 受审核方负责人： 年 月 日 纠正和预防措施完成情况： 受审核方负责人： 年 月 日 验证意见： 审核员： 年 月 日 HSE 检查不符合整改通知单 JL6.3-02 编号： ： 经检查，你单位下列项目不符合 HSE 管理有关规定： 上述各项，限 年 月 日前整改，并将整改结果反馈给检查部门。 检查部门（章） ： 被检单位负责人

26、（签字） ： 检查人（签字） ： HSE 检查不符合整改返馈单 JL6.3-03 编号： 整改 单位 整改 负责人 序号 项 目 整改措施 完成 日期 效果 检查部门验 证结果 验证人： 年 月 日 一式贰份，反馈检查部门一份，整改单位自留一份。 事故快报 JL6.4 01 事故单位 汇报人 事故时间 年 月 日 事故级别 事故类别 伤亡情况 死亡 人，重伤 人，轻伤 人 事故地点 事故简要经过： 目前处理情况： 记录时间： 年 月 日 记录人： 职工伤亡事故登记表 企业名称（公章）： JL6.4-02 事故级别 小事故 一般事故 重大事故 特大事故 企业性质： 全民 集体 其它 事故单位 时间 年 月 日 时 分 地点 事故类别 主要 原因 专业划分 伤亡情况 死亡 人，重伤 人，轻伤 人 经济损失 元 伤亡人员 姓 名 性 别 年 龄 专 业 工 种 本 作 业 工 龄 学 历 人 员 类 别 伤 亡 情 况 损 失 工 作 日 是否受过 三级教育 是否 特殊 工种 用工 性质 工伤 号码 伤亡人员 姓 名 性 别 年 龄 专 业 工 种 本 作 业 工 龄 学 历 人 员 类 别 是否受过 三级教育 是否特殊 工 种 用工 性质 备注 事故经过： 处理情况： 单位负责人： 部门负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日 交通事故登记表