人工授精及其影响因素2007(刘薇教授.ppt

1、 刘刘 薇薇中南大学生殖与干细胞工程研究所卫生部干细胞与生殖工程重点实验室人类干细胞国家工程研究中心中信湘雅生殖与遗传专科医院w 丈夫精液人工授精（Artificial Insemination by Husband Semen,AIH）w 供精人工授精（Artificial Insemination by Donor Semen,AID）人工授精人工授精并发症处理和并发症处理和随访随访掌握适应症，排除禁忌症掌握适应症，排除禁忌症自然或自然或COHCOH周期的选择周期的选择授精时机的判断授精时机的判断授精方式的选择授精方式的选择精子的处理精子的处理黄体支持黄体支持 男性因少精、弱精、液化异常、

2、性功能障碍、生殖器畸形等不育。女性因宫颈粘液分泌异常、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。免疫性不育。原因不明的不育。丈夫精液人工授精的适应症 无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症。输精管绝育术后期望生育而复通术失败者及射精障碍等。男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。母儿血型不合不能得到存活新生儿。原因不明的不育。供精人工授精的的适应症 （1）女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。（2）女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。（3）女方患有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。（4）有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。（5）女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。（

3、6）女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。人工授精的的禁忌症没有统一标准都需要COH周期吗？选择的标准？自然或自然或COHCOH周期的选择周期的选择 卵泡数卵泡数 (受精机会受精机会)激素产生激素产生 (着床机会着床机会)可能纠正某些常规诊断方法不能检测到的微可能纠正某些常规诊断方法不能检测到的微小排卵障碍，如小排卵障碍，如 luteinized unruptured follicle syndrome（LUFS）能更精确地确定排卵和授精时间能更精确地确定排卵和授精时间 OHSS，多胎妊娠，经济负担COH-AIw 有无有无COH同样有效同样有效 Cohlen BJ et al，Cochrane Dat

4、abase Syst Rev，2000，w COH-IUI更为有效（男方因素不太严重时）更为有效（男方因素不太严重时）Cohlen BJ et al，Hum Reprod，1998 经验（经验（1 1）：男性因素不育）：男性因素不育w COH明显增加临床妊娠率明显增加临床妊娠率 Guzick DS et al，N Engl J Med，1999 刘薇等，生殖与避孕，2005经验（经验（2 2）：不明原因不孕）：不明原因不孕w COH不增加临床妊娠率不增加临床妊娠率 Steures P et al，Hum Reprod，2004 Steures P et al，Fertil Steril，200

5、7 （PCT阴性患者）经验（经验（3 3）：宫颈因素不孕）：宫颈因素不孕w 35岁:自然周期CPR:8.92%COH周期CPR:15.87%35岁岁,COH周期临床妊娠率明显提高周期临床妊娠率明显提高 Liu W et al，unpublished data，2007经验（经验（4 4）：不同年龄）：不同年龄w 授精时间的确定是人工授精成功与否的关授精时间的确定是人工授精成功与否的关键之一键之一 w 授精的最佳时间是女方围排卵期授精的最佳时间是女方围排卵期 围排卵期围排卵期系指排卵前、排卵期和排卵后，大约系指排卵前、排卵期和排卵后，大约34天天 授精时机的判断授精时机的判断nHCG注射时机：注

6、射时机：2-4 个个 18 19 mm卵泡卵泡.血清血清E2水平水平:150-250 pg/ml per 15 mm follicle内膜内膜 9 mm&三线清晰三线清晰.nAI时机：注射时机：注射HCG后后1236小时小时取消周期取消周期:6 follicles 15 mm irrespective of E2 level Estradiol 1500 pg/ml.COH-AI授精时机的判断授精时机的判断自然周期授精时机自然周期授精时机的确定的确定w 对于自然周期的人工授精，可以通过月经周期、BBT、B超监测及E2和LH等生化指标测定等方法确定围排卵期；w 授精发生在排卵前排卵前48小时小时

7、至排卵后排卵后12小时小时最易获得成功妊娠；w 当优势卵泡直径达1820mm，血E2水平达200300pg/ml；宫颈评分达10分，尿LH阳性，考虑行AI治疗n雌激素的应用雌激素的应用nOCP的使用的使用月经周期的调节月经周期的调节w 达英-35：调节周期，血清T，妊娠率 Sanchez L.A.et al，Fertil Steril 2005 Liu W et al，ASRM，2007经验：经验：PCOSPCOSw 根据不同精子来源w 根据不同适应症授精方式的选择授精方式的选择w 根据授精部位w 阴道内人工授精（Intravaginal Insemination,IVI）w 输卵管内人工授精

8、（Intratubal Insemination,ITI）人工授精人工授精的方式的方式v IUI:13%ICI:12%Morshedi M,Ferti Steril,1997v ICI:9%IUI:15%Carroll N,Ferti Steril,2001 v 无宫颈因素 ICI:20.92%IUI:20.20%Liu W et al，unpublished data，2007 经验经验:AID:AID供精人工授精供精人工授精ICIICI实验室操作流程实验室操作流程 根据患者夫方血型、身高等体貌特征选择与其特征相符的供精者精液进行助孕治疗。液氮中快速取出冻精管，于37恒温水浴箱中复温约10分

9、钟。根据冻精管上所标记的日期查找该份精液冷冻前的活率及密度，并进行详细记录。显微镜下检测复苏后的冷冻精子质量，其前向运动精子总数不得低于20106，前向运动的精子活率不低于40%，冷冻复苏率不得低于60。详细记录冷冻精液的各项指标。IUI实验室操作流程（1）接待 接待工作人员需核对患者夫妇的三证原件，即准生证、身份证、结婚证。在确认无误的情况下，将身份证、结婚证复印存档，并要求患者夫妇在治疗单上签字、按手印。同时，告知患者夫妇精液采集与运送的注意事项，并强调精液采集必须在本院完成。由接待工作人员提供一次性无菌用品，做好标记，将患者丈夫带入排精室，确保精液标本的准确性。IUI实验室操作流程（2）

10、精液标本的采集精液采集应遵循两个原则：无菌、收集精液完整。采集精液的方法：精子库工作人员应指导排精者确定最适当的禁欲时间及无菌采精程序（小便 洗手 新洁尔灭消毒 生理盐水清洗 手淫排精 送实验室）。由本人采用手淫法采集精液入无菌杯，排精前应在杯外壁及杯盖上注明患者夫妇的姓名。如排精确有困难可用电动按摩器取精（提示：禁止用性交中段的方法采集精液，因为该方法会失去精液的前一部分，而这一部分精液中精子密度最高。告知患者不能采用避孕套取精，因为避孕套中的滑石粉或杀精子剂可影响精子活力。）w IUI实验室操作流程（3）精子的显微镜检查 待精液液化后，在超净工作台中取样10ul镜检，计数精子的密度、活动率

11、及圆细胞的数量，并根据精液质量决定洗涤方法。IUI实验室操作流程（4）精液标本的处理 处理过程严格执行无菌操作原则 上游法 密度梯度离心法 IUI实验室操作流程（5）质量控制 镜检，处理后前向运动精子总数（A+B）5X106/ml，即可行供精IUI 镜检，处理后前向运动精子总数（A+B）2X106/ml，即可行夫精IUIw 对于自然周期行对于自然周期行AI者者如果年龄小于35岁 黄体期大于12天 不超过3个治疗周期 一般不需采用黄体支持一般不需采用黄体支持 年龄大于35岁 黄体期小于12天或排卵后体温不升 超过3个治疗周期者 可根据具体情况适当采用黄体支持可根据具体情况适当采用黄体支持 w 卵

12、巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）w 异常妊娠结局异常妊娠结局 多胎妊娠多胎妊娠 异位妊娠异位妊娠 自然流产自然流产 w 盆腔感染盆腔感染 w 疾病的传播疾病的传播 w 出血和损伤出血和损伤,下腹部疼痛等下腹部疼痛等1.1.授精时间和次数的掌握授精时间和次数的掌握2.2.治疗周期数治疗周期数3.3.不孕女性的年龄不孕女性的年龄4.4.不孕年限不孕年限5.5.自然或自然或COHCOH周期周期6.6.优势卵泡个数和大小优势卵泡个数和大小7.7.内膜厚度及形式内膜厚度及形式(pattern)(pattern)8.8.精液质量精液质量固定方案固定方案:单次授精单次授精:hCG 后

13、后36 40 hrs 两次授精两次授精:hCG后后 12&60 hrs内内 灵活方案灵活方案:hCG后后 36 h TVS:-排卵排卵 单次单次授精授精 -未排卵未排卵立即立即 授精授精 24 hrs后再次授精后再次授精AIAI的时机和次数的时机和次数经验经验(1)：AIH的次数的次数w 对象不明原因不孕不育宫颈因素不孕男性因素w 结果：单次和两次授精组临床妊娠无显著性差异单次和两次授精组临床妊娠无显著性差异 Alborzi S et al,Human Reprod 2003经验经验(2)：AIH的时机和次数的时机和次数原因不明不孕：原因不明不孕：单次授精单次授精固定方案固定方案少、弱精症：少

14、、弱精症：两次授精两次授精-灵活方案灵活方案LIU W et al,Human Reprod,2005LIU W et al,J Assist Reprod Genet,2006经验经验(3)：AID的时机和次数的时机和次数授精次数和时机 临床妊娠率w 单次授精w 排卵前：19.89%w 排卵后：14.46%w 双次授精 25.51%王海燕;乔杰;刘平等，中国优生与遗传杂志,2007w 人工授精过程中由于受者心理因素，很可能影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，造成排卵的紊乱，故连续4个周期AI失败后，应重新检查内分泌水平，以排除精神紧张引起受孕失败的可能，连续6个治疗周期后，妊娠率开始明显下降，所

15、以一般以6个治疗周期为宜 治疗周期数治疗周期数经验（经验（1）:AIH周期数周期数?AIH后的妊娠一般发生在较早的周期中后的妊娠一般发生在较早的周期中.n85%的的IUI后妊娠发生在前后妊娠发生在前3个个IUI治疗周期治疗周期;n95.9%的的IUI后妊娠发生在前后妊娠发生在前4个个IUI治疗周期治疗周期 Morshedi M et al,2003Continued IUI beyond 4 trials is not recommended经验（经验（2）:AID周期数周期数?w 94.53%的妊娠在前4个周期中获得w 98.54%的妊娠在前6个周期中获得 刘薇等,第一届中华医学会生殖医学分

16、会,中国动物学分会生殖生物学分会联合年会,2007 w 当年龄超过35岁，妊娠率逐渐减低。w 超过40岁，则妊娠率明显减低。不孕女性的年龄不孕女性的年龄经验（经验（1）:有无年龄上限有无年龄上限?nMost studies have suggested that it is an effective treatment option for women under the age of 40 yrsHawbeet al,Fertil Steril2002 These researchers found in their review that it may be a reasonable ap

17、proach for women under the age of 43.w Age CPR(%)w 30 23.04w 30-35 17.75w 35-40 13.51w 40 3.2经验（经验（2）:年龄是否影响年龄是否影响?Liu W et al，unpublished data，2007 一般认为,COH可以提高IUI成功率w 不明原因不孕和35岁以上患者,CPR明显增加w 其他:存在争议自然或自然或COH周期周期 卵泡直径 CPRw 30mm 4.44%优势卵泡大小优势卵泡大小Liu W et al，unpublished data，2007 Em CPRw 13mm 20.74%E

18、m形式 CPRIII-2 20.97%III-不清 18.72%内膜厚度和形式内膜厚度和形式Liu W et al，unpublished data，2007 内膜三线征内膜三线征的的B超声像超声像内膜三线不清内膜三线不清的的B超声像超声像内膜息肉内膜息肉的的B超声像超声像 PTMS CPR of IUIw 30106 18.9%陈子江等，临床泌尿外科杂志，2007精液质量精液质量PTMS CPR of IUIw 1106 1%w 1-2106 7.4%w 2106 12.4%David MC,Urology,2002精液质量精液质量w 冻后前向运动精子总数30 106，正常形态18%，周期妊

19、娠率 40%w 精子膜细胞49%，凋亡率2hr 核完整性,核仁空泡数(CPR)v 21 C2hr 核完整性无明显改变 核仁空泡数较37C低(45%vs 56%)Bartoov B,Fertil Steril,2007精子体外培养时间和温度精子体外培养时间和温度其他（其他（1）:LUFS患者的患者的IUIw 常见原因：内膜异位症，PCOS，使用CC COH周期周期+卵泡刺破卵泡刺破+IUI LIU Wei,et al,Ferti Steril 2005w 使用溴隐亭增加AID成功率 组别 CPR 对照 23.81 未治疗 22.59 治疗 36.45 Liu W,et al,ASRM,2006其他（其他（2）:高高PRL血症患者的血症患者的AID