（师生均需）暑期师生健康申报表.docx

附件2： 暑期师生健康申报表 学生： 学校： 年级： 班级： 姓名： 性别： 教职工： 学校： 姓名： 性别： 出生日期：年月日身份证号码： 本人或监护人手机号码： 家庭住址： 距开学日期之前14天内居住地址： 户籍地址： 健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）： 1、是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例： 2、是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过接触： 3、开学前14天是否有外市、外省、境外的旅居史： 4、开学前14天是否接触境外（包括从境外回来人员）、国内中高风险地区人员（包 括从国内中高风险地区回来人员）： 5、开学前14天本人或共同生活的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道 症状： 2020年暑假期间去向（详细填写在外市、外省、境外的时间及去向） ： 个人承诺： 本人（监护人）知晓中华人民共和国传染病防治法中的有关法律法规以及 新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切 法律责任和相应后果。 签字（教师/学生和监护人） ： 年 月 日 注：此表由所在学校妥善保管，依法保护注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。个人隐私。