三级甲等医院评审三甲复审整改报告定稿上报版.doc

1、 三级甲等医院评审复审整改报告等级评审专家组对我院进行了三级甲等妇幼保健院复核评审。根据专家组提出的几个方面的问题和建议，我院立即组织相关领导和部门讨论整改措施，院长对整改工作的落实提出了明确要求，并进行了相关部署。现将整改计划报告如下：一、人才梯队问题人力资源部立即着手对全院的人力资源状况进行分析，针对具体科室的具体问题采取了针对性改进措施。1、针对医床比、床护比不足暴露的人员配置问题，医院拟订招聘及人才引进计划，争取在今年上半年按照实际开放床位和工作量配备相当的医疗、护理及医技人员。2、针对职称结构不合理问题，医院领导班子积极与人社部门协调，争取更多的职称岗位，提供晋升机会；同时积极联系，

2、提供资金保障，安排医务人员有计划地进修、学习和实施科学研究，为医务人员的成长创造条件。3、针对管理人员质量管理意识不足和知识缺乏的问题，我院计划分两步走：一是加强管理知识培训，夯实理论基础。培训现在已经开始，计划将在今年上半年完成；二是走出去，学习成功经验。计划分批派出分管领导、质量管理、医务管理和业务部负责同志等，到工作开展好的综合医院学习、进修质量管理。二、医疗保健质量管理与持续改进工作不完善问题我院计划对全院质量管理体系和运行方案，按照专家组的指导意见，进行充实和完善。在整体方案的基础上，医疗、保健、护理、医院感染等部门分别制定质量管理与持续改进方案，明确关键环节、重点部门、重点时段、重

3、点人群的管理标准、监控措施，并按照标准和措施适时监管，督促整改，评估整改效果，促进持续改进并留下监管痕迹。各业务科室对照标准和要求，自觉定期开展质量自查活动，积极查找缺陷和不足，定期分析，整改提高。三、医疗保健质量控制、安全管理数据分析利用薄弱问题我院正在更新和新增数据统计系统、决策支持系统等软件，并责成医务科、质量管理科和信息管理科研究信息管理及授权工作，给予不同层级的管理人员，分配相应的数据查询和统计处理权限，保证获取信息的准确、及时和安全。质量管理科和医务科拟订计划，分工负责，分别安排专人到科室，指导并协助进行数据分析，通过数据变化查找问题和不足，采取相应措施及时干预解决。四、公共卫生妇

4、幼项目工作方案和技术规范更新不及时问题责成保健科等职能部门保持政策敏感性，及时查询获取新的政策、方案、规范，修订和更新，适时传达，组织培训，保证院内相关部门和辖区机构知晓新标准、新规范，并按照新的要求及时调整和开展工作，定期指导和督促辖区工作的推进。母子健康手册的管理规范和使用流程已经制定，各区县的手册编排和印刷已在进行中在全市全面推开；院内电子化母子健康手册，将于近期付诸建构，设计完成后与辖区孕产妇管理平台融合，实现辖区妇幼健康服务机构信息共享。五、医务管理方面的不足1、针对医务人员对条款要求和制度规范不熟悉的问题，医院将要求各业务科室每周进行一次核心制度、诊疗规范、质量标准的学习培训，职能

5、部门每月严格进行督导和考核，随机抽查员工掌握情况，监管制度规范执行情况。尤其是产科、重症监护室、手术室等重点部门，高危孕产妇管理、高危儿管理、手术管理、分娩管理等关键环节，以及临床路径、单病种、抗菌药物管理等重点工作的标准制订、流程优化和监管干预。2、针对病历质量问题，医院将再次组织病案书写规范相关培训，强化病案管理委员会和病案质控工作组的职能，持续定期开展病案质控，加大处罚力度，并将病历质量与责任人和科室负责人的绩效挂钩，促使科室人人重视病历质量，自觉执行病历书写规范。医院计划自今年1月起开展为期三个月的病案质量专项整治活动，逐步消灭病历运行过程中的不规范、不合理、不严谨的记录和表单，减少和

6、杜绝丙级病历。六、医疗方面的问题主要表现在医务人员基本功不够扎实，对诊疗常规及危重症的识别、处理掌握不好，处理不够规范，对应知应会内容掌握不全面，应急预案知晓度不足。医院将会继续强化高级职称医师的教学查房和带教工作，以上率下、以老带新，不定期抽查和定期考核相结合，督促青年医务人员不断提高业务技能和专业技术水平，提高急危重症的识别、救治能力和协同、协作的应急处置反应。针对合理用药方面的突出问题，医院将进一步明确药师的处方审核职能，强化药师的责任意识，对于处方中的不合理用药行为及时予以干预和反馈；充分利用处方点评的作用，临床药师定期整理、分析不合理用药现象，提交医务科进行反馈、干预，并进行全院公示

7、；形成药学部门发现、分析问题，提供技术支持，医务管理部门督促整改提高的协作机制，医药联合共同遏制不合理用药行为。七、医技管理方面提出问题的整改1、制度文件的归档管理方面，医院近期将会对历次修订的管理文件进行梳理清理，确保现行的管理制度和标准是最新版本，与国家现行标准规范一致，人人知晓，有效执行，对于已废弃的管理文件及时进行标记存档。2、质控方面不断拓宽质控的广度和质量，将影响报告质量的全部因素列入质控范围，确立重点监控指标，定期监测分析，并按期进行室内质控和室间质控，确保报告质量和监测结果真实可靠；影像学方面，对图像质量评价标准进行修订，定期组织图像质量评价质控活动，并由高年资医师现场点评，不

8、断提高图像质量，为诊断报告打下良好基础。3、根据每个科室的病源现状，对医技科室的服务流程进行修订和优化，LIS系统的更新已经着手在实施，更新完成后将与APP和微信等网络平台的终端，方便医师和患者第一时间查询报告，并实现实验室的试剂管理功能。4、关于危急值管理，再次就危急值项目向临床科室征求意见和建议，尽可能地精简危急值项目数量，并将已明确诊断或已预诊断的急危重症患者的危急值项目，只按急危重症对待，开放绿色通道给予优先检查，及时发放报告，告知患者或家属迅速就治，不再上报危急值，以缩短患者治疗时间；对非临床明确诊断和预期诊断的患者，发现危急值，均按危急值上报流程处理，在五分钟内上报成功并记录随访。

9、八、综合管理方面存在的问题和不足1、信息流通和沟通协调方面，医院再次对各类事务性工作的流程和程序进行梳理和调整，确定事件的发起到终止各个环节，促进信息及时传达到相应部门。对于权责不清，涉及多部门、多环节的事务，由各部门提交，组织召开联席会议，讨论解决。2、合同管理方面。将医院现行的各类合同，集中交由院办公室备案存档；修订合同签署、管理流程，明确合同具体起草、审阅、签署、签章及存档程序，保证合同的合法、规范、严谨、可执行。3、对于质量管理工具的应用不足，医院在来年将中层干部质量管理工具的应用能力培养列入管理培训计划，同时重新修订品管圈、5S管理、HVA等质量管理工具的实施方案，拟订奖惩措施，组织

10、院领导和职能科室定期督导和评价，及时予以指导和支持，促进全院人人会用管理工具，自觉使用管理工具。4、为促使管理人员重视管理，切实履行管理职能，医院计划调整绩效核算公式，将管理人员绩效工资的一定比例与管理质量挂钩，未履行管理职能者扣发全部管理绩效，按照管理质量的评价结果发放管理绩效。九、综合管理问题 1、财务预算执行有待加强。预算管理办公室着手制订预算项目论证方案，加强预算项目的评估论证，控制预算项目的制定和调整，严格预算追加机制。预算管理办公室每年委托事务所对财务收支和预算执行情况进行专项审计，加强对各科室预算执行过程的动态监督和分析，及时掌握各科室的预算执行情况并定期通报。严格落实责任，注重

11、统筹安排，切实提升财政预算管理效能，提高预算执行效率，完善支出结构，保证支出的科学性、合理性。2、外包业务内部审计不规范。审计科已对后勤安保、餐厅、维修外包业务管理情况进行过内部审计，计划在内部审计的基础上，在重新招标时约定会计师事务所每年对我院内部审计未涉及到的外包业务管理进行专项审计并出具报告，以促进我院外包业务服务水平和管理水平的提高。3、合同管理有待加强。加强合同管理，联审联签，同时邀请法律顾问讨论。审计科将根据我院合同管理制度和领导要求执行，医院要求审计科进行审核的，审计科一定执行。十、医疗质量管理与持续改进工作不完善问题1、医务人员对医疗质量安全不良事件上报认知不足，PDCA没有在

12、临床做到持续的改进。评审过程中发现个别医务人员对医疗质量安全不良事件的上报的认识不到位，几乎一半的科室一年仅报告了一例，存在不敢报或不愿报的情况。下一步，医务科联合质量管理科将加大医务人员不良事件上报的培训，提高医疗质量安全不良事件上报的认知程度，提高医疗风险的防范意识。我院计划对全院质量管理体系和运行方案，按照专家组的指导意见，进行充实和完善。在整体方案的基础上，医疗、保健、护理、医院感染等部门分别制定质量管理与持续改进方案，明确关键环节、重点部门、重点时段、重点人群的管理标准、监控措施，并按照标准和措施适时监管，督促整改，评估整改效果，促进持续改进并留下监管痕迹。各业务科室对照标准和要求，

13、自觉定期开展质量自查活动，积极查找缺陷和不足，定期分析，整改提高。2、医疗保健安全信息的保护意识缺乏，安全管理数据分析利用薄弱问题。我院正在更新和新增数据统计系统、决策支持系统等软件，并责成医务科、质量管理科和信息管理科研究信息管理及授权工作，给予不同层级的管理人员，分配相应的数据查询和统计处理权限，保证获取信息的准确、及时和安全。质量管理科和医务科拟订计划，分工负责，分别安排专人到科室，指导并协助进行数据分析，通过数据变化查找问题和不足，采取相应措施及时干预解决。3、重点环节的院感防控意念需进一步加强。加强重点环节院感知识培训，提高院感的防控意识，包括保洁人员、护工等第三方人员，进一步配齐配

14、强感控专职人员，定期开展对包括工勤人员、保洁人员在内的全员培训。4、在主动邀请患者参与的医疗保健安全活动中，医生沟通的目的性不明确。医务科组织人员重新修订比如动脉导管未闭封堵术等知情告知书，规范告知书内容，去除冗余信息，突出沟通5、临床诊疗规范和核心制度的理解践行问题。结合我院医疗层面,建议采取如下整改措坚持不懈抓意识教育。医院持续加强教育,强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每患者做起,遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座,做到讲后必考核不

15、停地强化落实以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查,发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程加强考评。 十一、医务管理方面1、病历书写和病案首页质控能力需进一步提高。针对病历质量问题，医院将再次组织病案书写规范相关培训，强化病案管理委员会和病案质控工作组的职能，持续定期开展病案质控，加大处罚力度，并将病历质量与责任人和科室负责人的绩效挂钩，促使科室人人重视病历质量，自觉执行病历书写规范。病案室编码人员对每份病案首页进行质控，重点是对诊断和手术操作进行编码，重点认真阅读病程记录、手术记录以及各项辅助检查记录，遇到诊断、操作诊断和编码错误的及时与临床医生

16、进行沟通，对存在问题及时修正，以提高诊断与操作的编码正确率。加强科室协作，强化质量监管。联合医务科、医保办加强对病案首页质量监管，开展编码知识竞赛，病案科结合各科疾病特点进行编码出题，通过以赛促学，提高临床医生对编码的知晓率，助力医保DRG付费的实施。2、 年轻医师基本功不扎实，病历书写不规范。加强儿童保健年轻医师业务培训，临床与保健轮转，规范病例书写内容及诊断名称，将保健专业质量控制纳入医院临床质控体系，不断提高儿童保健工作质量。3、合理用药管理水平有待进一步提高。规范处方、医嘱行为。加大处方点评力度。加强点评结果应用，纳入绩效考核；开展处方点评专项整治活动，提高处方合格率；全面实施处方前置

17、审核，先审方后收费。更新抗菌药物、药占比、基药金额使用比率等指标设立控制目标，并严格纳入绩效考核。加大业务培训，促进合理用药。临床药师下临床配合工作。调整科内人员设置，增加临床药师数量，在儿科、生殖、PICU、妇产科配备临床药师，开展药学查房、用药监护、药物咨询、病区处方审核、用药指导等业务工作。4、医务人员对疾病CMI值、疾病DRGs付费等问题了解不深入。响应国家号召，积极学习医疗系统新出台的政策、文件，认真对待相关培训，安排专人对科室常见疾病CMI值以及DRGs付费系统进行梳理、总结规律，并组织全科人员进行系统学习，利用头脑风暴再次查找问题、不断完善操作流程。 5、转诊制度不完善。按照检查

18、要求，由科室质量控制小组人员进行讨论，制定新生儿转诊制度，包括自产房及手术室转诊制度及新生儿科新老院之间的转诊制度，根据科室实际情况制定相应流程，并组织科室人员进行流程梳理及学习。 6、信息流通和沟通不协调。医院再次对各类事务性工作的流程和程序进行梳理和调整，确定事件的发起到终止各个环节，促进信息及时传达到相应部门。对于权责不清，涉及多部门、多环节的事务，由各部门提交，质量管理科组织召开联席会议，讨论解决。7、职能科室运用质控管理的工具不够熟练精确。医院在来年将中层干部质量管理工具的应用能力培养列入管理培训计划，同时重新修订品管圈、5S管理、HVA等质量管理工具的实施方案，拟订奖惩措施，组织院

19、领导和职能科室定期督导和评价，及时予以指导和支持，促进全院人人会用管理工具，自觉使用管理工具。8、管理人员质量管理意识不足和知识缺乏的问题。为促使管理人员重视管理，切实履行管理职能，医院计划调整绩效核算公式，将管理人员绩效工资的一定比例与管理质量挂钩，未履行管理职能者扣发全部管理绩效，按照管理质量的评价结果发放管理绩效。加强管理知识培训，夯实理论基础。另外，走出去，学习成功经验。计划分批派出分管领导、质量管理、医务管理和业务部负责同志等，到工作开展好的综合医院学习、进修质量管理。十二、医技管理方面问题1、输血科对日常监测中出现的特殊病例、材料收集总结归纳缺少经验。输血科将重点关注特殊病历检查后

20、的总结归纳，邀请科研方面经验丰富的专业人员给科室人员进行培训；疑难病例可以申请和更高层次的医院进行合作，完善检查项目，为临床疑难病例的诊疗提供更全面的支撑，提高整体诊疗水平，提高解决疑难问题的能力。同时科室进行记录、分析、归纳、总结，为科研收集有价值的材料。2.疑难血型鉴别需要深入学习。输血科将加强学习理论知识，加强判断疑难血型鉴别的能力；与有能力进行疑难血型、不规则抗体阳性的类别鉴别的医疗机构建立合作关系进行确诊实验。 十三、人才梯队及科研教学问题1、药学人才不足，高层次、高技能人才缺乏。加强新入职人员学习培训，尽早符合工作岗位要求。引进紧缺专业方向高层次人才，加强药学服务标准化建设，加快科

21、室内部人才成长速度，分专业确定培养目标人员。2、加大人才引进高度及力度。根据医院发展方向，放宽招引渠道，定向招引学科带头人，同时加大柔引人才范围，壮大专家团队。此外，继续注重培养现有人才，通过研修激励政策，推动现有人才通过博士学位提升、进修培训等形式进行再学习，再提升。3、科研产出不足 在年度预算中，建立学科建设与科研发展上专项经费投入，并加大科研配套经费投入。充分调动全院职工科研工作的积极性，前期已修订医院科技发展奖励实施方案（试行）待党委会讨论。同时，下一步建立主体明确、层级清晰、奖罚分明的科研能力提升责任考核体系，试行各科室与医院签署科研工作年度目标责任书，将完成科研量化指标的结果作为科

22、室、科室主任年终考核的重要参考条件。保障优秀中青年人员能够有时间、有经费潜心做科研，在国家自然科学基金项目申报期间，适当推行有国自然申报条件的科研人才能享受带薪“学术休假”制度，助力医院培养科研骨干。充分利用柔性引进的专家科研能力及资源，建立对接科研小组，采取点面结合的小组制辅导方式，通过文章审稿、辅导标书、展开科研合作等形式，以此增加科研产出及质量，提升医院科研攻关能力。为临床医生提供更便利的科研实验平台，为实验数据提供准确的数据基础，下一步筹建我院基础版本的临床医学科研实验室。4、继续院校合作，申请挂牌教学医院继续加强教学软、硬件建设，做好医师规范化培训、临床教学管理制度化和规范化建设，提

23、高医院医教研和综合管理水平，继续开展院校合作，积极寻求合作医学院校，申请挂牌教学医院。十四、保健及辖区管理方面的问题1、产科平台高危孕产妇未能实现辖区实时共享加快妇幼信息平台建设，为妇幼保健工作提供技术支持，积极做好智慧产科平台信息对接，实现从社区到助产机构全市高危孕产妇实时动态、全方位的管理。依托全市高危妊娠管理网络，红色高危产妇实现一对一专案管理，把危及孕产妇生命安全的因素及时准确的进行监测、随访和管理，真正做到了守护母婴安全。2、基层儿童保健人员筛查技能不足。制定可行计划，推广适宜技术。加强业务学习，提高自身素质，提高基层医疗机构儿童健康服务人员及托幼机构卫生保健人员能力，提高视力不良，

24、孤独症等疾病的筛查阳性率3、基层督导查表过于简单，辖区业务指导没有体现出主要指导内容。修订完善质控督导标准。各项目小组质控督导标准，由小组组长牵头，对其修订，将母子健康手册使用、儿童查体技能（包括儿童眼保健，高危儿、孤独症筛查）等，纳入督导标准4、对幼儿园的培训课件简单，缺乏专业性。加强自身业务学习，落实好培训重点，按照最新标准，进行培训，将带量食谱的制定、落实，纳入托幼机构卫生管理质量督导考核中，业务指导中重点加强对托幼机构卫生保健人员能力指导、对其儿童生长发育、营养膳食、眼保健、心理发育等情况进行督导检查。5、三级妇幼保健网络职能职能不明确。对辖区重点环节、重点时段、薄弱环节加大培训，开展

25、适宜技术推广及指导；充分发挥三级妇幼保健网络职能，分工协作，明确职责，帮助基层妇医疗机构负责完成基本公共卫生服务和常见疾病初筛工作，指导县区级复审和能力范围内的儿童保健工作，提升市级妇幼保健机构医务人员业务能力，完成疑难重大疾病如孤独症的诊断、治疗和康复工作。6、基层医师妇女儿童服务能力不强。加大对妇女儿童服务能力提升进行培训指导，在提升基层医务人员技术水平的同时，加强业务学习，提高自身素质；开展能够获得相应的社会和经济效应的推广培训，提高基层积极性，促进全市儿童保健业务的良性发展。7、母子健康手册在儿童查体时未规范使用。儿童查体后，查体结果仅录入系统中、无纸质体现，家长无手册，医院不填写，建

26、议将查体结果及时告知家长，登记手册中或反馈单中。8、托幼机构督导内容不全面。建议制定涵盖所有儿童保健的考核标准，抓住儿童保健关键环节进行质控，不仅限身高体重，建议关注日常指标，覆盖儿童吃、住、行、急救、意外、生长发育等内容，如基层医疗保健机构的眼保健、儿童疾病筛查、幼儿园带量食谱的制定、常见疾病和心理疾病的筛查与防控等进行督导检查。9、儿童保健科室需细化体现大健康理念 儿童保健拟设置儿童保健生长发育科、营养喂养指导科、儿童心理卫生科、高危儿管理科、儿童康复科、五官保健等相关亚专科，全院形成大健康理念，围绕儿童营养、保健、养育、教育、安全五个方面形成群体保健与个体保健相结合预防融合模式，为儿童提供多学科诊疗，一站式服务的温馨的全方位服务。我们已清晰认识到不足，再次感谢专家组的指导。我们将按照各位专家的指导意见，秉承持续改进的理念，开展整改提升攻坚行动，推动医院在新起点上实现更高质量发展。 - 15 -