第一节循环系统常见症状体征的护理 .ppt

1、LOGO主讲：李主讲：李XX学学 习习 目目 标标【掌握掌握】1 1循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状和体征常见症状和体征;2 2循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状的护理措施常见症状的护理措施.【熟悉熟悉】循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统常见症状体征循环系统常见症状体征 心悸心悸心源性晕厥心源性晕厥心源性呼吸困难心源性呼吸困难夜间夜间阵发性阵发性 端坐呼吸端坐呼吸各种心血管疾病引起的各种心血管疾病引起的病人主观感觉空气病人主观感觉空气不足、呼吸费力，不足、呼吸费力，并伴并伴呼吸频率、呼吸频率、深度与深度与节律异常。节律异常。最常见于左心衰竭，

2、也见于右最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。心衰竭、心包积液和心脏压塞。劳力性劳力性急性急性肺水肿肺水肿1.1.左心功能不全左心功能不全肺肺淤淤血血肺泡内张力增高肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸兴奋呼吸肺泡弹性减退肺泡弹性减退 防碍了肺组织的扩张防碍了肺组织的扩张与收与收缩，缩，肺活量下降肺活量下降肺循环血压升高肺循环血压升高 对中枢的对中枢的反射刺激反射刺激肺淤血肺淤血 毛细血管毛细血管气体交换受影响气体交换受影响发生机制：发生机制：2.2.右心功能不全右心功能不全体循环淤血体循环淤血右心房、上腔静脉压右心房、上腔静脉压 反射性兴奋反射性兴奋 呼吸中

3、枢呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器压力感受器 直接作用直接作用 呼吸运动受限呼吸运动受限 呼吸面积减少呼吸面积减少护理评估：护理评估：v健康史健康史 1.1.有无高血压、冠心病、心肌炎等病史有无高血压、冠心病、心肌炎等病史 2.2.有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素 3.3.了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓发展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解解 呼吸困难呼吸困难 4.4.有无特殊药物服

4、用史有无特殊药物服用史1.1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早出现症状左心衰最早出现症状特点：特点：活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。身体状况：身体状况：2.2.夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：特点：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位。重者可有被迫采取坐位。重者可有哮鸣音，称心源性哮喘。哮鸣音，称心源性哮喘。左心衰典型表现左心衰典型表现v 3.3.端坐呼吸端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，只有高枕卧位、肺淤血达到一定程度时，只有高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。v 4

5、.4.急性肺水肿急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。护理诊断护理诊断v1、气体交换受损：与肺水肿、肺淤血有关、气体交换受损：与肺水肿、肺淤血有关v2、活动无耐力：与氧的供需失调有关、活动无耐力：与氧的供需失调有关心源性呼吸困难心源性呼吸困难心理护理心理护理输液护理输液护理护理措施护理措施护理措施护理措施1、休息与体位：、休息与体位：v 明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。v 劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。劳力性呼吸

6、困难：减少活动量，不引起症状为宜。v 夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起，双坐起，双腿下垂腿下垂，以改善呼吸和减少回心血量。，以改善呼吸和减少回心血量。v 此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。以减少憋闷感。护理措施护理措施 2.氧疗氧疗4.输液护理输液护理5.病情观察病情观察明显缺氧表现：明显缺氧表现：SaO290%,PaO260mmHg SaO290%,PaO260mmHg 氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸

7、氧，气吸氧，间断或持续吸间断或持续吸入入,据缺氧程度调节氧流据缺氧程度调节氧流量量 控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿；性肺水肿；24h输液量输液量1500ml，速度，速度40d/min以以下下.老人、心衰病人应在老人、心衰病人应在30d/min以下以下。安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难的兴奋性，利于减轻呼吸困难观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。心肺，记录心电图，测量生命体征。加

8、强巡视加强巡视（夜间），（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等轻，血气分析是否正常等.3.3.心理护理心理护理v6.生活护理生活护理v7.活动训练活动训练心源性水肿心源性水肿v定义：由于心功能不全引起体循环静脉淤血，定义：由于心功能不全引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚。使机体组织间隙有过多的液体积聚。v病因病因：最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞：最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.组织液组织液 回吸收回吸收毛细血管毛细血管压升高压升高发生机制发生机制:静脉淤血静脉淤血水肿水肿 v健康史健康史1.1.询问导致水

9、肿的病因和诱因；询问导致水肿的病因和诱因；2.2.水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度；水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度；3.3.水肿与饮食、体位及活动的关系；水肿与饮食、体位及活动的关系；4.4.病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。护理评估：护理评估：v表现特点：表现特点：最早出现在身体的低垂部位最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：枕部、肩胛部、背骶部，会部明显，卧床病人：枕部、肩胛部、背骶部，会阴部等。阴部等。呈凹陷性水肿呈凹陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢逐渐延及全身，发展缓慢.重者出现胸水、腹水重者出

10、现胸水、腹水.伴有尿量减少，体重增加。伴有尿量减少，体重增加。活动后加重，休息后减轻。活动后加重，休息后减轻。身体状况：身体状况：v伴发症状伴发症状 1.破溃、压疮及感染破溃、压疮及感染 2.营养不良营养不良 3.水电解质紊乱水电解质紊乱护理诊断：护理诊断：v1 1、体液过多、体液过多v2 2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施1.1.休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水 或腹水者半卧位或腹水者半卧位.2.2.饮食：饮食：低盐、低盐、低热量低热量易消化食易消化食物物、适当限制液体适当限制液体 摄入量摄入量；低盐（食

11、盐、含钠）低盐（食盐、含钠）每天每天5g5g以下以下，每天入，每天入 水量在水量在1500ml1500ml以内以内。输液速度：。输液速度：20-3020-30滴滴/分分为宜。为宜。3.3.用药：正确使用利尿剂，用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白必要时补充清蛋白，注，注 意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。4.4.病情监测病情监测:每天测量体重、腹围，记录每天测量体重、腹围，记录24h24h出入量，出入量，以观察水肿的消长。以观察水肿的消长。5.5.加强皮肤护理：用加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁保持皮肤清洁。1)

12、.1).观察：有无发红、破溃、观察：有无发红、破溃、防止压疮。防止压疮。心力衰竭病人最易发生褥疮的部位：骶尾部心力衰竭病人最易发生褥疮的部位：骶尾部。2).2).抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进 行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏 液为止。液为止。心前区疼痛心前区疼痛v定义定义：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。肋间神经

13、的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。v病因病因：多见于心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主：多见于心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。v疼痛特点疼痛特点：不同疾病有差异。：不同疾病有差异。v伴随症状伴随症状：大汗、休克、咳嗽、呼吸困难等。大汗、休克、咳嗽、呼吸困难等。胸痛胸痛几种常见胸痛特点比较几种常见胸痛特点比较 护理诊断：护理诊断：v1.急性疼痛：心前区疼痛急性疼痛：心前区疼痛v2.恐惧恐惧护理措施护理措施200220012000 立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。评估

14、病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁烟绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，保持心境平和。酒，保持大便通畅，保持心境平和。用药护理：用药护理：应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯（含服应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯（含服片剂、静滴、微量泵），控制滴速。观察不良反片剂、静滴、微量泵），控制滴速。观察不良反应（有无面部潮红、头痛、头晕心悸等不适）；应（有无面部潮红、头痛、头

15、晕心悸等不适）；其它：其它：药物止痛（杜冷丁、吗啡、）药物止痛（杜冷丁、吗啡、）心悸心悸 定义定义：是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感。是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感。心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏 动增强、各种心律失常及心脏神经官能动增强、各种心律失常及心脏神经官能 症有关。症有关。健康史：健康史：1.1.有无心血管系统疾病、贫血、甲亢等；有无心血管系统疾病、贫血、甲亢等；2.2.发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等；吸烟及饮酒等；3.3.既往发作情况，缓解方式，对日常生活、既往发作情况，缓解方式，对日

16、常生活、工作的影响。工作的影响。身体状况：身体状况：1.1.心悸的特点心悸的特点：心悸严重程度不一定与病情心悸严重程度不一定与病情成正比，心悸一般无危险性成正比，心悸一般无危险性,但少数由严重心但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。律失常所致者可发生猝死。2.2.伴随症状伴随症状：心前区疼痛、晕厥或抽搐、伴：心前区疼痛、晕厥或抽搐、伴发热、贫血等。发热、贫血等。护理诊断：护理诊断：v1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心悸发作时心前区不与心悸发作时心前区不 适、胸闷有关适、胸闷有关护理措施：护理措施：护理措施护理措施Description of the contents1.卧床休息卧床休息:避免

17、避免左侧卧位左侧卧位2.氧气吸入：氧气吸入：2-4L/min3.监测生命体征监测生命体征4.心理护理，稳心理护理，稳定情绪定情绪1.镇静药物：舒乐镇静药物：舒乐安定（艾司唑仑），安定（艾司唑仑），安定（地西泮）安定（地西泮）2.抗心律失常药：抗心律失常药：可达龙、心律平可达龙、心律平3.用药后的效果用药后的效果 1.劳逸结合、劳逸结合、2.生活规律、保生活规律、保 持情绪稳定。持情绪稳定。3.戒烟限酒、避戒烟限酒、避 免刺激性食物免刺激性食物病情观察病情观察药物治疗药物治疗健康教育健康教育卧床休息卧床休息1.心率、心律、心率、心律、持续时间、伴持续时间、伴随症状随症状2.描记心电图描记心电图3

18、.发作诱因及发作诱因及缓解方式缓解方式心源性晕厥心源性晕厥由于心排血量突然骤减由于心排血量突然骤减或中断引起一过性、广或中断引起一过性、广泛性脑缺血、缺氧，表泛性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧现为突发的短暂意识丧失伴抽搐失伴抽搐.面色苍白、恶心面色苍白、恶心、呕吐、头晕、呕吐、头晕、眼黑、出冷汗等眼黑、出冷汗等.概念概念 伴随症伴随症状状 病因病因严重心律失常、严重严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄、心肌主动脉瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、心脏梗塞、心肌病、心脏压塞等。压塞等。健康史：健康史：v1.1.有无严重心律失常、心肌缺血病史；有无严重心律失常、心肌缺血病史；v2.2.有无脑动脉硬化、有无

19、脑动脉硬化、TIATIA、偏头痛、低血糖及重症贫、偏头痛、低血糖及重症贫 血等病史；血等病史；v3.3.发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等又发因素；发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等又发因素；v4.4.是突然发生还是于体位改变时发作，历时长短及缓是突然发生还是于体位改变时发作，历时长短及缓 解方式。解方式。身体状况：身体状况：特点：特点：先兆症状常不明显先兆症状常不明显，持续时间甚短、反复发作的晕持续时间甚短、反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。厥系病情严重和危险的征兆。心源性晕厥多在用力心源性晕厥多在用力活动、奔跑时发生，活动、奔跑时发生，1-2min内恢复。非心源性晕内恢复。非心源性晕厥

20、可因紧张、恐惧、疼痛等诱发，需较长时间恢复。厥可因紧张、恐惧、疼痛等诱发，需较长时间恢复。阿阿-斯综合征斯综合征：脑血流中断脑血流中断 2 2-4 4S S即产生黑朦、即产生黑朦、5-5-1010S S出现意识丧失出现意识丧失；超超过过1 15 5S S出现抽出现抽搐搐。护理诊断：护理诊断：v1、有受伤的危险、有受伤的危险 与晕厥发作有关与晕厥发作有关护理措施：护理措施：v（一）治疗指导（一）治疗指导v（二）健康指导（二）健康指导4、遵医嘱给予治疗：心率、遵医嘱给予治疗：心率显著缓慢者：给予阿托品、显著缓慢者：给予阿托品、异丙肾上腺素。异丙肾上腺素。心律失常：给予抗心律失常心律失常：给予抗心律

21、失常的药物。的药物。5、做好抢救准备：药物、做好抢救准备：药物、除颤仪、心脏起搏器等。除颤仪、心脏起搏器等。1、立即卧床休息、吸氧。、立即卧床休息、吸氧。2、观察意识改变及生命体、观察意识改变及生命体征变化。征变化。3、心电图检查、心电监护，、心电图检查、心电监护，严密监测心律、心率严密监测心律、心率。1 1、心源性呼吸困难最早表现为（、心源性呼吸困难最早表现为（）A A、夜间阵发性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 B B、端坐呼吸、端坐呼吸 C C、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难 D D、平卧即出现呼吸困、平卧即出现呼吸困 E E、心源性哮喘、心源性哮喘2 2、心源性水肿首先表现为（、心源性水肿

22、首先表现为（）A A、心前区水肿、心前区水肿 B B、眼睑水肿、眼睑水肿 C C、身体低垂部位、身体低垂部位 D D、腹水、腹水 E E、胸腔积液或心包积液、胸腔积液或心包积液3 3、护理心源性水肿患者不正确的是（、护理心源性水肿患者不正确的是（）A A、每天测、每天测1 1次体重、腹围次体重、腹围 B B、输液速度不超过、输液速度不超过20-3020-30滴滴/分分C C、每日进液量为、每日进液量为500ml500ml左右左右 D D、下肢水肿时抬高下肢、下肢水肿时抬高下肢 E E、给予低钠、高蛋白、产气少食物、给予低钠、高蛋白、产气少食物CCC4 4、心悸最常见的原因为（、心悸最常见的原因

23、为（）A A、高热、高热 B B、甲亢、甲亢 C C、严重贫血、严重贫血 D D、心律失常、心律失常 E E、精神紧张、精神紧张5 5、心源性晕厥最常见的病因是（、心源性晕厥最常见的病因是（）A A、低血糖、低血糖 B B、直立型低血压、直立型低血压 C C、疼痛、疼痛 D D、心律失常、心律失常 E E、急性左心衰、急性左心衰6 6、出现阵发性呼吸困难提示（、出现阵发性呼吸困难提示（）A A、支气管哮喘、支气管哮喘 B B、左心衰竭、左心衰竭 C C、肺心病、肺心病 D D、大叶性肺炎、大叶性肺炎 E E、肺结核、肺结核DDB7 7、心源性水肿病人水肿严重时，如需使用热水袋取暖，、心源性水肿

24、病人水肿严重时，如需使用热水袋取暖，水温宜在（水温宜在（）A A、30-40 B30-40 B、40-5040-50 C C、50-6050-60 D D、60-7060-70 E E、70-8070-808 8、长期卧床的慢性心功能不全的患者，其水肿的分布为（、长期卧床的慢性心功能不全的患者，其水肿的分布为（）A A、以四肢明显、以四肢明显 B B、以腰背部、骶尾部明显、以腰背部、骶尾部明显 C C、以胫前部明显、以胫前部明显 D D、以颜面部明显、以颜面部明显 E E、以踝内侧明显、以踝内侧明显9 9、引起心前区疼痛最常见的原因是（、引起心前区疼痛最常见的原因是（）A A、急性心包炎、急性心包炎 B B、心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死 C C、胸膜炎、胸膜炎 D D、心力衰竭、心力衰竭 E E、心血管神经官能症、心血管神经官能症BBBLOGO