第九章 护理程序.ppt

1、2023-6-412023-6-42教学目标教学目标 掌握下列概念：掌握下列概念：护理程序、护理评估、客观资料、主观资料护理程序、护理评估、客观资料、主观资料 了解整体护理的概念、发展背景了解整体护理的概念、发展背景 了解护理程序的概念、理论基础、发展历史了解护理程序的概念、理论基础、发展历史 掌握护理程序的基本步骤（评估、诊断、计划、实施、掌握护理程序的基本步骤（评估、诊断、计划、实施、评价）评价）掌握评估的方法、内容掌握评估的方法、内容 熟悉评估的步骤熟悉评估的步骤2023-6-43整体护理概念的由来2023-6-44整体护理整体护理一、整体护理的概念一、整体护理的概念 整体护理整体护理(

2、holistic nursing care)(holistic nursing care)是一种以患者为中是一种以患者为中心，视患者为心，视患者为生物、心理、社会多因素生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要，恢复健康为目标，运用体，以满足患者身心需要，恢复健康为目标，运用护理程序护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。理实践活动。标志着当代护理思想与观念的重大变革，极大地丰富和完标志着当代护理思想与观念的重大变革，极大地丰富和完善了护理学的理论体系善了护理学的理论体系

3、2023-6-45二、整体护理的发展背景二、整体护理的发展背景（一）医学模式（医学观）的演变及对护理的（一）医学模式（医学观）的演变及对护理的要求要求 古代古代医学模式医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式 近代近代医学模式医学模式生物医学模式生物医学模式现代现代医学模式医学模式生物生物心理心理社会社会医学模医学模式式2023-6-46古代古代医学模式医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式用朴素的唯物论和自然观解释人的健康与疾病 2023-6-47近代近代医学模式医学模式生物医学模式生物医学模式n坚持任何疾病都可以在器官、细胞或生物大分子水平上找到可以测量的形态和或化学的改变，都可以确定生

4、物的和或理化的特定致病原因，从而找到特异的治疗手段 n以疾病为中心，不注重心理护理与环境调节。护理工作的重点是执行医嘱和完成常规性护理工作。护理依附于医疗2023-6-48现代医学模式生物、心理、社会医学模式n认为人不仅具有生物性，而且具有社会性。人是一个统一的整体。这种统一性体现为结构与功能的统一、局部与整体的统一、精神与机体的统一。机体与环境的统一。医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。n强调以患者为中心的整体护理 2023-6-49二、整体护理的发展背景二、整体护理的发展背景 系统理论的渗透：核心系统理论的渗透：核心 现代护理学的发展现代护理学的

5、发展 护理学学科的发展护理学学科的发展 护理思想的发展护理思想的发展 护理实践的发展护理实践的发展2023-6-410三、整体护理的思想内涵三、整体护理的思想内涵 强调人的整体性 强调护理的整体性 强调护理专业的整体性2023-6-411四、整体护理的实践特征四、整体护理的实践特征 以现代护理观为指导以现代护理观为指导 现代护理观：人们对现代护理的总看法现代护理观：人们对现代护理的总看法 以护理程序为核心以护理程序为核心 实施主动的计划性护理实施主动的计划性护理 体现护患合作过程体现护患合作过程2023-6-412n整体护理模式病房：是在现代护理观的指导下，以病人为中心，按护理程序开展工作，对

6、病人实施生理、心理、社会、文化全方位服务，并由此逐渐规范定型而建立起一套特殊管理方式的病房，该病房是在医院推行整体护理的示范和窗口。2023-6-413护理程序护理程序2023-6-414第一节第一节 概述概述 一、护理程序的概念及发展历史一、护理程序的概念及发展历史（一）概念（一）概念程序（程序（processprocess）是指一系列朝向某个特定是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。目标的步骤或行动。2023-6-415护理程序的概念护理程序的概念n护理程序护理程序（nursing process）是一种有计）是一种有计划、系统而科学的工作方法，目的是确认和划、系统而科学的工作方法，目的

7、是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。n护理程序同时也是一个综合、动态、决策和护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。反馈性的思维及实践过程。特征n目标性n个体性n系统性n科学性n动态性n互动性n普遍性2023-6-4162023-6-417（二）护理程序的发展历史2023-6-418（三）护理程序的基本步骤（三）护理程序的基本步骤 评估评估诊断诊断计划计划实施实施评价评价护理程序护理程序收集资料收集资料整理分析资料整理分析资料确定问题确定问题原因症状原因症状体征体征收集资料收集资料判断效果判断效果分析原因分析原因修订计划

8、修订计划实施前准备实施前准备执行护理计划执行护理计划完成护理计划完成护理计划排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序制定护理目标制定护理目标制定护理措施制定护理措施构成护理计划构成护理计划图图6 62 2 护理程序基本步骤护理程序基本步骤2023-6-419二、护理程序的相关理论基础二、护理程序的相关理论基础 护理程序护理程序是在吸收多学科理论成果的基础是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成的，如上构建而成的，如系统理论、信息论、控制论、系统理论、信息论、控制论、评判性思维、沟通理论、压力与适应理论评判性思维、沟通理论、压力与适应理论等。等。(一)系统理论系统理论的产生 1925 1926 年，系统论

9、的创始人，美籍奥地利理论生物学家贝塔朗非（Bertalanffy LV）提出把有机体当作一个整体或系统来考虑的观点 1932 1934 年，他先后发表了理论生物学和现代发展理论，提出用数学模型来研究生物学的方法和机体系统论概念，可视为系统论的萌芽 1937 年，贝塔朗非第一次提出 一般系统论 的概念。在贝塔朗非的创导下，20 世纪 60 年代后，系统论得到广泛发展，其理论与方法渗透到自然和社会的一切科学领域和生产,技术领域，日益发挥重大而深远的影响。1、系统论的基本概念：系统是由若干相互联系,相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能的整体。2、系统的分类 按组成系统的要素性质分类：（1）自然系

10、统：是由自然物所组成的、客观存在的系统如生态系统、人体系统等。（2）人造系统：是指为达到某种目的而人为建立起来的系统如计算机软件系统、机械系统等。l 按系统与环境的关系分类：（1）开放系统：是指与外界环境不断进行物质、能量和信息交流的系统如生命系统，医院系统等。（2）封闭系统：与外界环境不发生这种交流的系统但绝对封闭的系统是不存在的。l 按系统的运动状态分类：（1）动态系统：指系统的状态是随着时间的变化而变化的系统如生物系统、生态系统。（2）静态系统：是指系统的状态不随时间变化，具有相对稳定性的系统如一个建筑群。l按系统的层次分类：l（1）次系统：指较简单，低层次的系统。）次系统：指较简单，低

11、层次的系统。l（2）超系统：指较复杂，高层次的系统。）超系统：指较复杂，高层次的系统。集合性 整体性 相关性 层次性 动态性 目的性3、系统的一般属性：4、系统的结构与功能：结构：指系统内部各组成要素在空间或时间方面的有机联系与相互作用的方式与顺序，反映系统的内在构成。功能：指系统与外部环境相互联系和作用的秩序和能力，反映系统的外在行为。图图92 开放系统示意图开放系统示意图输入输入处理与转换处理与转换输出输出 系统系统反馈反馈（物质、能（物质、能量、信息）量、信息）（产品、成果、（产品、成果、人才等）人才等）2023-6-4273 3、系统论与护理程序、系统论与护理程序输入输入评估、诊断、计

12、划、实施评估、诊断、计划、实施输出输出（护理对象原先（护理对象原先的健康状况）的健康状况）（经护理后，护理对（经护理后，护理对象的健康状况）象的健康状况）反馈反馈评价评价再收集资料再收集资料程序中止程序中止未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标图图6 61 1 护理程序系统模式护理程序系统模式2023-6-428 （二）信息论 （三）控制论 （四）评判性思维 （五）其他二、护理程序的相关理论基础二、护理程序的相关理论基础2023-6-429第二节第二节 护理评估护理评估 一、护理评估的概念 是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。评估的目的n是找出病人现存或潜

13、在的健康问题或护理需要，为明确护理诊断，制定护理计划提供护理依据，是护理程序的基础。n 评估是一个连续不断、动态的过程，贯穿护理工作的始终。2023-6-430二、评估的内容和方法n（一）评估的内容：一般资料生活状态自理程度健康检查心理社会状况2023-6-4312023-6-432（二）评估的方法（二）评估的方法 观察观察 交谈交谈 护理体格检查护理体格检查 阅读阅读2023-6-433三、资料种类三、资料种类按资料的来源划分：按资料的来源划分：主观资料主观资料：患者的主观感觉：患者的主观感觉客观资料客观资料：护理人员通过：护理人员通过观察、体检观察、体检以以及及借助医疗仪器检查借助医疗仪器

14、检查所获得的资料所获得的资料按资料的时间划分：按资料的时间划分：既往资料既往资料现时资料现时资料2023-6-434四、资料收集的途径（来源）四、资料收集的途径（来源）患者是资料的主要来源患者是资料的主要来源 与患者有关的人员，如家属与患者有关的人员，如家属 其他医务人员其他医务人员 患者个人的医疗文件（病历和记录）患者个人的医疗文件（病历和记录）医疗护理文献：参考资料，如文献、教医疗护理文献：参考资料，如文献、教科书等科书等五、护理评估的步骤收集资料整理和分析资料2023-6-4352023-6-436（一）收集资料（一）收集资料1 1、目的、目的 为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护

15、理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料为护理科研积累资料2023-6-4372、资料范围（同评估内容）1、一般资料2、现在健康情况 3、既往健康情况4、心理状态5、社会方面2023-6-438（二）整理分析资料（二）整理分析资料1 1、分类、分类 按需要层次分类 按健康型态分类（戈登的11种功能性健康形态）按NANDA的人类反应形态分类（二）整理分析资料n2、检查有无遗漏n3、与正常值比较n4、评估危险因素2023-6-4392023-6-440（nursing diagnosis）2023-6-441 解

16、释护理诊断的概念 说出护理诊断的陈述结构 能正确书写护理诊断 能区别合作性问题及医疗诊断 说出书写护理诊断的注意事项教学目标教学目标2023-6-442 一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义 (一一)护理诊断的概念护理诊断的概念n 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。(二二)护理诊断的命名意义护理诊断的命名意义nl.促进护理学科的发展促进护理学科的发展 n2.有利于临床护理质量的提高有利于临床护理质量的提高 n3引导护理

17、教育和研究方向引导护理教育和研究方向 n4.促进护理信息管理现代化促进护理信息管理现代化 2023-6-443二、护理诊断的发展历史二、护理诊断的发展历史nNANDA每两年召开一次会议，修订和增补一系列护理诊断，直至1998年第13会议已确定了148个护理诊断(见附录三)。目前我国尚无统一的护理诊断名称，现在主要参考北美护理诊断协会（NANDA)制定的护理诊断条目 2023-6-4442023-6-445三、护理诊断的分类方法及标准三、护理诊断的分类方法及标准护理诊断名称 的判断通常有（类型）：现存的：目前已存在的 有危险的：目前尚未发生的，但有危险因素存在“有的危险”可能的:是否存在目前尚不

18、能确定良好健康状态的：有潜力增加或提高健康水平的状态 综合征：由特定的情境或事件而引起的一组现存的或危险的护理诊断 四、护理诊断的组成四、护理诊断的组成n1、名称：是对护理对象对健康问题反应的概括性描述。n2、定义：是对名称的一种清晰、正确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。n3、依据：是做出诊断时的判断标准。（症状、体征）n4、相关因素：指影响个体健康的直接因素。（促进护理诊断成立的原因）相关因素可以来自以下几个方面n 1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因素。如“体温过高”的相关因素可能是肺部感染。n2、心理方面：与病人的心理状况有关的因素。如“活动无耐力”的相关因素可能是病人处于抑郁状态

19、而导致。n3、与治疗有关：由于治疗措施引起的因素。如“自我形象紊乱”的相关因素，与一侧乳房切除有关。n4、情景方面：指环境、情景等方面的因素。如“营养失调，高于机体需要量”的相关因素是与晚餐进食过多有关。（涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素）n5、成长发育方面：与成长发育过程有关的因素。如“便秘”与老年人活动少有关。n1、名称：焦虑。n2、定义：指个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。n3、依据：失眠，疲劳，虚弱，肌肉紧张，声音颤抖，控制力差，易激动，哭泣，抱怨，缺乏耐性、自动性，思维混乱，健忘。n4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤性检查对身体的威

20、胁，自尊受到威胁。2023-6-450 五、护理诊断的形成过程五、护理诊断的形成过程 （陈述结构）（陈述结构）三部分陈述：现存的 P-问题，即护理诊断名称 S-症状和体征 E-病因，即相关因素或危险因素 营养失调：高于机体需要量（P）：肥胖（S），与摄人量过多有关（E）2023-6-451五、护理诊断的陈述结构二部分陈述（二部分陈述（PE）：）：危险的、现存的、危险的、现存的、可能的可能的 有体液不足的危险：与大量利尿有有体液不足的危险：与大量利尿有关关一部分陈述（一部分陈述（P）：健康的、综合征）：健康的、综合征2023-6-452 合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发

21、症，是需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。“潜在并发症（potential complicatiom，PC）”_并非所有并发症都属于合作性问题 六、护理诊断与合作性问题及六、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别医疗诊断的区别2023-6-453护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断医疗诊断护理诊断护理诊断临床判断的对象临床判断的对象对个体病理、生对个体病理、生理变化的一种临理变化的一种临床判断床判断对个人、家庭、社区现存的对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或潜在的健康问题/生命过程生命过程反应的一种临床判断反应的一种临床判断 描述的内容描述的内

22、容描述的是一种疾病描述的是一种疾病描述的是个体对健描述的是个体对健康问题的反应康问题的反应 决策者决策者医疗人员医疗人员护理人员护理人员 职责范围职责范围在医疗职责范围内进行在医疗职责范围内进行在护理职责范围内进行在护理职责范围内进行 适用范围适用范围适用个体的疾病适用个体的疾病适用于个体、家庭或适用于个体、家庭或社区的健康问题社区的健康问题2023-6-454七、书写护理诊断的注意事项 n1护理诊断所列名称应明确、简单易懂（P应使用NANDA认可的护理诊断名称）。n 2护理诊断应是由护理措施能够解决的问题n 3一个护理诊断针对一个健康问题，并且应规范化。n4护理诊断应指出护理的方向，有利于制

23、定护理措施，故必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因素。七、书写护理诊断的注意事项 n5列出护理诊断应贯彻整体的观点，作全面的诊断。故一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。n6避免使用可能引起法律纠纷的语句 例如将一个长期卧床的病人的护理诊断书写为“皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关”、“有受伤的危险：与护士未加床档有关”，可能会引起法律纠纷，对护理人员造成伤害。2023-6-455七、书写护理诊断的注意事项 n7避免价值判断 护理诊断是为了帮助病人而非批评病人，应避免作出带有价值判断的护理诊断，如“卫生不良：与懒惰有关”、“知识缺乏：与智商太低有关”、“社交障碍：与缺乏道德

24、有关”之类的文字。2023-6-4562023-6-457确定护理诊断的思路判断病人是否存在可能性健康问题判断病人是否存在可能性健康问题收集焦点资料收集焦点资料证实问题的存在证实问题的存在判断是否有发生问题判断是否有发生问题的危险或高度危险的危险或高度危险是否有改善或提高是否有改善或提高健康水平的需要健康水平的需要健康的护理诊断健康的护理诊断潜在的潜在的护理诊断护理诊断现存的现存的护理诊断护理诊断有2023-6-458 患者男性，患者男性，80岁，发热、气喘岁，发热、气喘3天，急天，急诊推入院。查：诊推入院。查：T：39，P：98次次/min，R：32次次/min，意识存在，口唇青紫，干裂，半

25、，意识存在，口唇青紫，干裂，半卧位，桶状胸，双肺布满湿罗音，黄绿色痰，卧位，桶状胸，双肺布满湿罗音，黄绿色痰，粘稠，有腥臭味。粘稠，有腥臭味。问题：问题：根据病例试列出病人存在的护理诊断。根据病例试列出病人存在的护理诊断。讨论题讨论题2023-6-459护理诊断：护理诊断：1、T高：高：与肺部感染有关与肺部感染有关2、气体交换受损：气体交换受损：与支气管哮喘、肺部感与支气管哮喘、肺部感染有关染有关3、清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关与痰液黏稠有关4、体液不足：体液不足：与哮喘引起大量出汗有关与哮喘引起大量出汗有关5、活动无耐力：活动无耐力：与年老体弱、疲劳有关与年老体弱、疲劳有关

26、6、有坠床的危险：有坠床的危险：与高热、病重有关与高热、病重有关2023-6-4601、阐述护理诊断、合作性问题及医疗诊断的区别？2、归纳护理程序的基本步骤及主要内容？3、叙述护理诊断的组成？4、简述护理诊断的类型？2023-6-461护理计划nursing planning2023-6-462 解释下列概念：护理计划、护理评解释下列概念：护理计划、护理评价价 说出排列护理诊断的顺序说出排列护理诊断的顺序 能正确书写护理目标能正确书写护理目标 说出护理记录的书写格式说出护理记录的书写格式 分析简单病历、提出护理诊断，制分析简单病历、提出护理诊断，制定护理目标，写出护理计划定护理目标，写出护理计

27、划教学目标教学目标2023-6-463制定计划的过程n排列护理诊断的优先次序n制定护理目标n制定护理措施n护理计划成文 一、护理计划的目的及意义一、护理计划的目的及意义n1指导护理活动指导护理活动 n2实现个体化护理实现个体化护理 n3有利于护士之间的沟通有利于护士之间的沟通 n4提供护理评价的标准提供护理评价的标准 n5增进护患关系增进护患关系 n6提高护士的业务水平和能力提高护士的业务水平和能力 2023-6-464二、护理计划的种类二、护理计划的种类n1入院护理计划入院护理计划 n2住院护理计划住院护理计划 n3出院护理计划出院护理计划 2023-6-465 三、护理计划的过程三、护理计

28、划的过程n 护理计划包括四方面的内容：排列护理诊断的顺序；确定预期目标；制订护理措施；护理计划成文。2023-6-4662023-6-467（一）排列护理诊断的优先顺序 n根据护理诊断的紧迫性和重要性将护理诊断分为三类：首优问题high-priority problem：指会直接威胁病人生命、需要及时采取行动去解决的问题。如：清理呼吸道无效、有暴力行为的危险、体液不足等。中优问题medium-priority problem：指虽不指直接威胁病人生命，但也能导致身体上不健康或情绪上变化的问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。次优问题low-priority pro

29、blem：指与本次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。如：营养失调：高于机体需要量等。2023-6-468(二二)排列护理诊断顺序应遵循的原则排列护理诊断顺序应遵循的原则n按照Maslow需要层次论排列优先顺序n排序时应考虑护理对象的需要n关于潜在的问题关于潜在的问题确定护理问题优先顺序应注意的事项n确定护理诊断的先后顺序，应分析和判断护理诊断之间的相互关系，先解决问题产生的原因，再考虑由此产生的结果。n护理诊断顺序的可变性n“有的危险”的护理诊断和潜在并发症的排序 n其他：在临床实际工作中，护士可以安排同时解决几个问题，但其重点及主要精力应放在首优问题上。在排序中也要注意从护理的角度判

30、断问题的主次。2023-6-4692023-6-470（三）确定目标 n目标的定义及意义n定义：目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认识行为及情感（或感觉）的改变。n意义：明确护理工作的方向；指导护士制定护理措施；作为评价标准n目标的种类n 短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。n 长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。2023-6-471目标的陈述方式评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准n主语：主要是护理对象，也可以是护理对象的生理功能或机体的一部分n谓语：即行为动词，指护理对象将要完成的动作n行为标准：即行动后所要达到的程度

31、n条件状语：指“主语”在完成某行动时所处的条件状况n评价时间：即在何时对目标进行评价。例如 8小时内 患者 自行 排尿 200ml 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准 4日后，病人借助双拐能行走100米 住院期间病人的皮肤保持完整、无褥疮 2023-6-472制定预期目标的原则n 目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分n 目标必须具有现实性、可行性n目标必须是可测量的、可评价的，其中的行为标准应尽量具体，避免含糊、不明确的词语。n目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的n一个目标中只能出现一个行为动词n应让护理对象参与目标的制定n 关于潜在并发症的目标比较特殊，可如下叙述：护士能

32、及时发现并发症的发生并积极配合处理。2023-6-473（四）制定护理措施 1、护理措施的类型、护理措施的类型 n依赖性护理措施：即执行医嘱的措施v例如：遵医嘱给药、记录24小时尿量n 护理措施：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动v例如：活动无耐力、营养失调：低于机体需要量n 独立性措施：指不依赖医生的医嘱，护士能独立提出和采取的措施2023-6-474 指护士与其他医务人员合指护士与其他医务人员合作完成的护理活动。作完成的护理活动。协作性（相互依赖性）护理措施：协作性（相互依赖性）护理措施：2023-6-4752、制定护理措施的注意事项n护理措施应针对目标制定n护理措施应切实可行，需

33、要考虑到：1）病人的具体情况，制定个体化方案 2）护理人员的情况，能否胜任实施所制 定的措施 3）医院的设施、设备等n 护理措施应保证病人的安全 2、制定护理措施的注意事项n护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾n护理措施应具体、有指导性(如：告诉病人和家属每日摄盐5g。既相当于可 乐瓶盖的一半，含钠多的食物除咸味食品外，还包括发面食品、碳酸饮料、味精等。）n护理措施应基于科学的基础上 n对于现存性护理诊断、危险性护理诊断和合作性问题，制定护理措施的侧重点各有不同（见表92）2023-6-4762023-6-477（五）护理计划成文 n常用的格式有两种 n将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出

34、n采用标准护理计划日期护理诊断目标护理措施评价护理计划单开始日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止日期 签名姓名 床号 科别 病室 住院号护理记录单日期 时间 护理记录 pio 签名姓名 床号 科别 病室 住院号健康教育计划单日期 内容 方式 对象 签名 效果评价（优、良、一般、差）评价日期 签名姓名 床号 科别 病室 住院号2023-6-481 表表91护理计划护理计划开始开始日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止停止时间时间签名签名1010月月5 5日日腹痛腹泻：腹痛腹泻：与进食不与进食不卫生有关卫生有关病人在病人在24h24h内内恢复正常

35、恢复正常的排便功能：的排便功能：大便成形大便成形次数正常次数正常腹痛消失腹痛消失帮助病人找出帮助病人找出导致腹泻的导致腹泻的原因。原因。观察观察大便的次大便的次数、性质、量及数、性质、量及腹痛情况。腹痛情况。遵医嘱遵医嘱应用肠应用肠道消炎药和解痉道消炎药和解痉药、静脉补液。药、静脉补液。指导指导病人进易病人进易消化的流质消化的流质饮食饮食如牛奶、米汤，如牛奶、米汤，保证胃肠道的恢保证胃肠道的恢复和休息。复和休息。病例：n患者张，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大

36、肌实验阳性，入院常规：体温38、2C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压12/8Kpa。n初步诊断：急性阑尾炎n治疗原则：1、抗感染n 2、手术治疗n患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。n请为此病人制定护理计划疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关n目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。n措施：1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口

37、疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。n评价：病人疼痛缓解或能耐受有液体不足的危险n相关因素与禁食、发热、出汗、呕吐有关。n目标病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。n措施1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。n评价病人液体保持平衡。体温过高n相关因素与炎症有关n目标体温恢复正常。n措施1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分，通风时注意保暖。3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料

38、清洁干燥。5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时，鼓励多饮水。n评价病人体温得到有效控制。焦虑n相关因素与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。n目标消除焦虑心理，表示接受并配合手术。n措施1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。n评价病人情绪稳定。2003年上半年全国试题n某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑便，呈柏油样、湖状，约500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出血急诊入院。n查体：T36、8

39、0 C，P102次/分，BP90/65mmHg。n根据以上病人资料，列出两个护理诊断，并根据此诊断做出护理计划。n1、护理诊断n液体不足：与呕血、黑便引起的液体丢失过多有关。（2分）n预期目标：3天内，病人主诉无心慌、口干，出冷汗，生命体征恢复正常。（1分）n护理措施：n（1）遵医嘱迅速补血、补液。n（2）严密监测生命体征及出血征象。n（3）遵医嘱应用止血措施，并观察疗效。（2分）n2、护理诊断n排便异常：与上消化道出血有关。（2分）n预期目标：1周内，病人主诉黑便次数、量减少或消失。（1分）n护理措施：n（1）暂禁食，出血停止后，给予流质或半流质饮食。n（2）做好肛门皮肤护理，保持清洁干燥。

40、n（3）观察排泄物的量、性质、次数、并及时送检。（2分）n3、护理诊断n活动无耐力：与血容量减少有关。（2分）n预期目标：1周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状（1分）n护理措施：n（1）评估病人活动耐力，制定活动计划。n（2）协助病人日常基本活动（2分）2023-6-492四、实施（implementation）实施实施是将护理计划付诸行动，实是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。现护理目标的过程。一、实施的过程一、实施的过程n(一一)实施前思考实施前思考做什么做什么(what)谁去做谁去做(wh0)怎么做怎么做(how)何时做何时做(when)何地做（何地做（Where)2023

41、-6-493(二二)实施前准备实施前准备重新评估重新评估检查和修改护理计划检查和修改护理计划 准备实施护理措施所需要的知识和技能准备实施护理措施所需要的知识和技能决定是否需要其他人员的帮助决定是否需要其他人员的帮助准备服务对象及环境准备服务对象及环境 2023-6-494(三三)实施过程实施过程将所计划护理活动加以组织，任务落实。执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。解答服务对象及家属的咨询问题。及时评价实施的质量、效果，观察病情，处理突发急症。继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作2023-6-495二、实施护理计划的常用方法二、

42、实施护理计划的常用方法 操作操作管理管理咨询咨询 教育教育指导指导沟通沟通记录记录报告报告2023-6-496 三、护理实施的动态记录三、护理实施的动态记录n(一一)护理记录的内容护理记录的内容n护理记录的主要内容包括护理记录的主要内容包括：患者的健康患者的健康问题及所采取的护理措施实施护理措施问题及所采取的护理措施实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效后患者和家属的反应及护士观察到的效果，患者出现的新的健康问题与病情变果，患者出现的新的健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施，化，所采取的临时性治疗、护理措施，患者身心需要及其满足情况。患者身心需要及其满足情况。2023-6-

43、497(二二)护理记录的方法：护理记录的方法：n临床护理记录的方式很多，在此主要讨论常常用的三种方法：用的三种方法：以问题为中心的记录(POR)；要点记录表格；以及问题、干预、评价系统记录表格。2023-6-4982023-6-499表表9-2以问题为中心的记录以问题为中心的记录POR记录内容S和0(主观和客观资料)病人口头表述，护士直接观察及检查所获得资料 A(评估)护士对所获得主、客观资料 的分析和归纳P(计划)针对问题所制定的恰当护理措施I(实施)实际执行护理措施的描述E(评价)对实施的护理措施重新评估，以判断目标是否达到2023-6-4100护理记录的要求1、客观、真实2、使用专业术语

44、3、全面、清晰、简洁实施过程中的注意事项2023-6-41011、贯彻“整体”观念2、注意安全性3、注重科学性和灵活性4、注重互动5、明确医嘱，不盲目实施2023-6-4102评价（evaluation）评价评价是将实施护理计划后所得到是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评果、质量作出评定的过程。评价贯穿患者护理全过程。价贯穿患者护理全过程。一、护理评价的目的及意义一、护理评价的目的及意义n1了解服务对象对健康问题的反应了解服务

45、对象对健康问题的反应 n2验证护理效果验证护理效果 n3调控护理质量调控护理质量 n4积累护理经验积累护理经验 2023-6-4103二、评价过程二、评价过程n(一一)建立评价标准建立评价标准n(二二)收集资料收集资料n(三三)评价预期目标是否实现评价预期目标是否实现n(四四)重审护理计划重审护理计划2023-6-4104三、护理质量评价三、护理质量评价结构评价结构评价过程评价过程评价结果评价结果评价2023-6-41052023-6-4106 护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过的护理理论基础上产生和不断

46、发展的结果，是经过临床验证的工作方法。通过本章的学习，能在临床临床验证的工作方法。通过本章的学习，能在临床护理中熟练运用护理程序为病人服务。以经过护理护理中熟练运用护理程序为病人服务。以经过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服务，以解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。务，以解决病人的健康问题，满足病人的健康需求。2023-6-41072023-6-41081、护理程序是科学地认识、分析和解决问题的 A、工作前提 B、工作方法 C、工作基础 D、工作

47、方针2、生物、心理、社会医学模式由谁提出 A、罗伊 B、恩格尔 C、奥瑞姆 D、纽曼2023-6-41093、系统论的最基本原则是 A、整体性 B、连续性 C、系统性 D、计划性4、下列哪一项整体护理的实践特征显示护理专业的独立性和护士的自身价值 A、现代护理观 B、护理程序 C、主动的计划性护理 D、护患合作2023-6-41105、系统化整体 护理由谁引进 A、奥兰多 B、海尔 C、李式鸾 D、袁剑云6、护理程序的框架是 A、系统论 B、需要论 C、沟通理论 D、压力与适应理论2023-6-41117、有关护理程序的描述下列哪一项不妥A、认识、分析和解决问题的工作与思想方法B、以恢复或增进护理对象的健康为目标C、其理论框架是系统论D、分为评估、诊断、实施、评价四个步骤2023-6-4112