临床症状和诊断及鉴别诊断.ppt
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- 临床 症状 诊断 鉴别
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1、疟疾症状、诊断治疗疟疾症状、诊断治疗及监测及监测夷陵区疾病预防控制中心内内 容容 1 1、疟疾症状、疟疾症状 2 2、诊断治疗、诊断治疗 3 3、监测、监测感染疟疾的途径感染疟疾的途径按蚊叮刺;输血 一些低原虫血症者虽常规血片检查阴性,但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期,受染后潜伏期短,抗红细胞内期药物疗效好,与蚊叮咬感染有所不同胎盘 带虫或患疟孕妇的疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿,或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内,引起早产,流产,死产或新生儿疟疾一、临床症状一、临床症状 潜伏期潜伏期 疟疾的潜伏期一般为9 30天。潜伏期患者一般不表现症状。前驱期前驱期 1
2、 3天,患者自觉畏寒,发热伴疲劳、头痛、头昏、畏寒、低热、四肢酸痛、全身不适等。发作期发作期 典型的疟疾发作包括周期性的寒颤、发热和出汗退热三个连续的阶段,整个发作历时610小时,发作多见于午后和傍晚。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫需达到一定数量,即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株、患者的免疫力的差异而不同。一般而言,间日疟原虫(Pv)为10500个原虫/l血,恶性疟原虫(Pf)为5001 300个原虫/l血。寒颤期寒颤期 常延续数分种至2小时不等。患者始感四肢和背部发冷,轻者畏寒,重者寒颤。面色苍白、口唇等发绀,同时伴剧烈头痛、肌肉和关节酸痛,恶心、呕吐常见,体温开始迅速上升。发热期发热
3、期 发冷、寒颤消失,口唇等发绀亦随之消退,脸色潮红,周身燥热,结膜充血,口渴,头痛加剧,常伴恶心、呕吐,呼吸急促,脉宏大,体温常可达40以上。患儿,特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄,惊厥等症。此期一般持续24小时。出汗期出汗期 患者大汗淋漓。始为面颊部和双手微汗,继而波及全身,衣被尽湿,体温迅速下降,甚至有降至35者。发热时的各种症状随之消失,患者顿感通体舒适,惟乏力疲劳,常安然入睡。此期一般持续14小时。反复发作患者 症状较轻,发作二、三次后症状趋重,但在多次、反复发作后症状又渐次减轻,甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。间歇期间歇期 前一次发作结束至后一次发作开始之间的时期
4、为间歇期,其长短主要取决于所感染的疟原虫种完成一次裂体增殖周期所需时间。此外,双重或多重感染、患者的免疫力等亦可影响间歇期的长短。在间歇期中,患者自感良好,体温常在正常范围内,偶见低热者。复燃复燃 患者在经一定的治疗或机体免疫作用下,发作停止,体内仍存少量红细胞内期疟原虫,在无新感染且条件适宜时,残存的疟原虫再次大量增殖,一旦原虫数量超过发热阈值,又可出现疟疾发作,称为复燃。感染人体的四种疟原虫均可出现复燃。复发复发 患者在适当治疗后,停止发作,症状消失,外周血中亦已检不出原虫,在并无新感染的情况下,经过一段潜隐期(latency)后,再次出现疟疾发作,称为复发。复发见于间日疟或卵形疟患者,恶
5、性疟或三日症患者并无复发。目前,多数学者认为复发是由于存在迟发型子孢子之故。潜隐期的长短取于所感染的疟原虫虫株。由于Pv存在三型不同生物学特性的地理株,因而其复发的表现型可有较大区别。一般而言,在初发后810周出现复发者称为近期复发,3040周出现复发者称为远期复发。间日疟间日疟恶性疟恶性疟三日疟三日疟蛋型疟蛋型疟潜伏期潜伏期(天天)I I型型 12301230IIII型型 12301230IIIIII型型 6969个月个月727727平均平均1111天天18401840平均平均2828天天11161116发作周期发作周期48h2448244872h72h48h主要症状主要症状冷、热(间歇热)
6、、汗冷、热(间歇热)、汗冷、热(驰冷、热(驰张热)、汗张热)、汗冷、热(间冷、热(间歇热)歇热)、汗汗冷、热(间冷、热(间歇热)歇热)、汗汗复发复发I I型型 有潜隐期甚短的频繁复发有潜隐期甚短的频繁复发IIII型型 近期复发(近期复发(3 3个月内)者个月内)者约占约占8%8%,远期复发(,远期复发(8 81010个月)个月)约占约占90%90%以上以上IIIIII型型 有潜隐期短和长的复发有潜隐期短和长的复发无复发无复发无复发无复发有复发有复发预后预后极少发生脑型疟,一般预后好极少发生脑型疟,一般预后好易发生脑易发生脑型疟,不型疟,不及时治疗及时治疗而死亡而死亡预后好预后好预后颇佳预后颇佳
7、四种疟疾临床特点比较四种疟疾临床特点比较二、诊断二、诊断 在全球因病死亡的患者中,约有5%是由疟疾所造成的;在罹患各种疾病的儿童中,约有5%是疟疾患者;在赴疟区旅游回国的因疟疾死亡者中,约有2/3是因延误治疗或仅因未明确诊断而造成的。因而,在疟疾的控制策略中,早期诊断是其中降低发病率,死亡率的关键之一。诊断依据、原则、标准和方法诊断依据、原则、标准和方法 1.诊断依据诊断依据1.1 流行病学史 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。1.2 1.2 临床表现临床表现 1.2.1 典型的临床表现呈周期性发作,每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多
8、次后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。1.2.2 具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周期不规律。1.3 1.3 假定性治疗假定性治疗 用抗疟药作假定性治疗,3天内症状得到控制。1.4 1.4 实验室检查实验室检查 1.4.1 显微镜检查血涂片查见疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。1.4.2 疟原虫抗原检测阳性。2.2.诊断原则诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果,予以诊断。3.3.诊断标准诊断标准 3.1 3.1 带虫者带虫者 无临床症状,同时符合1.4.1。3.2 3.2 疑似病例疑似病例 应同时符合1.1和1.2.2。3.3
9、 3.3 临床诊断病例临床诊断病例 具备下列之一者:3.3.1 应同时符合1.1和1.2.1;3.3.2 应同时符合1.1、1.2.2和1.3。3.4 3.4 确诊病例确诊病例 具备下列之一者:3.4.1 应同时符合1.1、1.2.1和1.4.1;3.4.2 应同时符合1.1、1.2.1和1.4.2;3.4.3 应同时符合1.1、1.2.2和1.4.1;3.4.4 应同时符合1.1、1.2.2和1.4.2。诊断方法诊断方法 病原学检查病原学检查 镜检疟原虫是我国疟疾病例确诊的金标。免疫学检测免疫学检测 检测抗体:主要用于评估疟疾的传播强度和地方性流行水平等流行病学调查和监测。检测抗原:是确诊疟
10、疾的方法之一。分子生物学检测分子生物学检测 应用PCR方法检测疟原虫DNA。鉴别诊断鉴别诊断 临床表现不典型患者约有1/3以上,需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别,以免贻误治疗,或忽视了可能与疟疾并存的其他疾病。n日本血吸虫病日本血吸虫病 早期日本血吸虫病患者常见发热,呈弛张热或间歇热,少数呈稽留热。发热前有畏寒,甚至寒颤,体温下降时大量出汗,有肝、脾大,易与疟疾混淆。鉴别要点如下:(1)发病前数周在流行区有疫水接触史。接触疫水后短期内出现皮肤瘙痒,红色丘疹等症状和体征,常在数天内自行消失;(2)肝大多见,时可见脾大;(3)血常规可见白细胞总数增加,常超过1.01010/L血,嗜酸性粒细胞总
11、数增加;(4)粪检可查见日本血吸虫虫卵,多次粪检可提高阳性检出率;(5)血清环卵沉淀试验阳性,免疫吸附试验检测日本血吸虫循环抗原阳性。n 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 由病毒引起的急性上呼吸道感染,包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区,门诊急性上呼吸道感染的患儿有可能误诊为疟疾。下列要点有助于鉴别:(1)常在各类季节发病,时可呈明显的突发性和群体性;(2)发热伴咳嗽、有痰或无痰、鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;(3)多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。n 假性急腹症假性急腹症 在恶性疟患者或间日疟患者中,因腹腔神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患者以腹痛为主诉而就诊,易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹
12、症混淆。鉴别要点为:血涂片镜检疟原虫阳性,白细胞正常或偏低;腹痛呈弥漫性且与疟疾发作相关,在以抗疟药进行假定性治疗后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻者,宜进一步进行外科学检查。伤寒伤寒 在部分恶性疟患者中,脉象相对缓慢,与热型不成比例,易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热,血清肥达氏反应阳性,且抗体滴度渐次增高,而血涂片镜检疟原虫阴性。回归热回归热 常骤然发病,发热与无热期交替出现。发热时常伴寒颤、出汗、关节酸痛和肝脾大等临床表现,易与疟疾混淆。惟本病的高热呈持续性,较少波动,可持续约1周,继而进入间歇期,高热骤降,大量出汗,患者可呈虚脱状,约1周后又回复高热
13、状态。血涂片或暗视野检查可检出螺旋体,但疟原虫呈阴性。败血症败血症 因高热伴寒颤,大汗和头痛,部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状,易与脑型疟混淆。惟本病的发热无规律,常可在一天内波动数次,临床体检往往可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体,以化脓性细菌多见,血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高.但血涂片镜检疟原虫始终阴性。钩端螺旋体病钩端螺旋体病 一般发病较急,寒颤后高热,呈持续性或弛张热,伴乏力、出汗、剧烈头痛等症状。诊断主要依据为疫水接触史,尤其在多雨的夏、秋季;眼结膜充血、腓肠肌痛和淋巴结肿痛。血、脑脊液,尿和眼前房液培养可检出病原体,青霉素类抗生素有良好效果。血涂片镜检疟原
14、虫阴性。急性粟粒型结核急性粟粒型结核 常呈高热,可出现贫血,白细胞下降,肝、脾大、剧烈头痛或嗜睡、神志不清等全身衰竭症状。X-线检查可见两肺均匀布满小米粒状阴影,抗结核治疗有效。多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 为阿米巴病最常见的并发症。主要症状为发热和肝区痛。早期常仅有发热,且热型欠规则,继而始有肝区痛伴多汗,食欲下降,体重减轻等中毒症状。肝区痛、压痛、肝大、右侧横膈升高、活动度减弱等为本病的主要临床表现。实验室检查白细胞总数显著增高,以嗜中性粒细胞增高尤为明显,B-型超声检查可见肝区液平面或占位性病变,在肝穿刺物中可查见溶组织内阿米巴滋养体。多次血涂片镜检疟原虫均
15、呈阴性。病毒性肝炎病毒性肝炎 发病初期临床表现为发热、恶心、厌食、肝区疼痛及压痛,可有黄疸或仅有发热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟疾相混淆。主要靠血涂片镜检疟原虫或检查肝功能试验加以区别。登革热登革热 起病急骤,体温迅速上升,有畏寒,但少有寒颤,热型呈双峰型,常伴剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋、膝等处为著,行动受阻,故名“碎骨症”。由于其发病季节和流行地区与疟疾者交叉,应注意与疟疾相鉴别。艾滋病(艾滋病(AIDSAIDS)以进行性CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且不可逆的免疫功能缺损为特征。在感染的初期,可见头痛、发热、出汗、全身关节酸痛及一过性皮疹等症状和体征。由于AI
16、DS病流行区常与疟区交叉,因而时可与疟疾混淆。对血检疟原虫阴性,在病史中发现存在HIV感染可能的患者宜进一步密切注意跟踪病情发展,以ELISA等方法检测抗HIV抗体或用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)法检测HIV的前病毒序列,或用逆转录(RT)-PCR法检测HIV的核糖核酸(RNA),以明确诊断。丝虫病丝虫病 在我国南方多个省区流行,常与疟区交叉。早期有发热、乏力、肌肉酸痛及过敏反应等症状,即“丝虫热”。惟少见高热、贫血及肝脾肿大。体征有特征性离心性淋巴管炎,夜间采血查血片可检出微丝蚴。黑热病黑热病 起病缓慢,早期症状主要表现为发热、畏寒及脾大。热型呈
17、多样性,如弛张热、稽留热及间歇热等,伴白细胞下降、淋巴结肿大,常可通过骨髓穿刺检出利杜体而确诊。巴贝西虫病巴贝西虫病 巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞,其临床表现极为相似,但人体感染巴贝西虫少见。罹患本病时,原虫血症颇高,可达49%85%;同一红细胞可同时寄生48个发育不同步的虫体,但虫体胞质中无色素沉积,且亦无配子体。疟疾治疗疟疾治疗 凡能杀灭或抑制寄生于人体的疟原虫,达到预防发病或使症状改善和消失的药物,均称为抗疟药。在疟疾的防治工作中,抗疟药可以起到预防发病、保护人群、治疗病人、抑制或杀灭病原体以及减少或阻断传播的作用,也是控制流行、降低发病率的重要武器。红内期裂殖体杀灭剂红内期裂殖体杀灭
18、剂 红内期裂殖体杀灭剂在临床上可控制症状,用以治疗现症病人,称治疗药。如氯喹(chloroquine)、奎宁(quinine)、甲氟喹(mefloquine)、哌喹(piperaquine)、咯萘啶(malaridine或pyronaridine)以及青蒿素类(artemisinins)等。在这类药物浓度的存在下,进入红细胞的疟原虫,其发育与繁殖受到抑制,使患者免于发病,所以此类药物,特别是其中半衰期较长的药物,这种作用又称为抑制性治疗或抑制性预防。作用机理 氯喹氯喹 (红内期裂殖体杀灭剂)1、氯喹与核蛋白结合DNA与RNA合成,而干扰疟原虫的繁殖。2、氯喹大量积聚在受感染的红细胞内,并浓集于
19、原虫的食物泡和溶酶体内,使血红蛋白酶受损失,疟原虫不能消化所摄取的血红蛋白,导致疟原虫生长发育所必需的氨基酸缺乏,并引起核糖核酸崩解。3、氯喹还能干扰脂肪酸进入磷脂,控制谷氨酸脱氢酶和己糖激酶等。近年来有人认为氯喹对疟原虫的早期作用是引起疟色素的凝集。4、经氯喹作用的疟原虫核碎裂,细胞浆出现空泡,疟色素聚成团块。青蒿素类:青蒿素类:青蒿素类抗疟药对疟原虫的作用机理还不十分清楚,认为青蒿素是干扰疟原虫的表膜线粒体的功能,通过影响疟原虫红内期的超微结构,使膜系结构发生变化。由于对食物泡膜的作用,阻断了疟原虫的营养摄取,疟原虫损失了大量胞浆和营养物质,而又得不到补充,因而很快死亡。红前期裂殖体杀灭剂
20、红前期裂殖体杀灭剂 红前期裂殖体杀灭剂可以阻断红前期裂殖体发育,使疟原虫进入红细胞前就已受到抑制,用以保护人群,称病因性预防药。如乙胺嘧啶(pyrimethamine)等对各种疟原虫配子体虽无直接杀灭作用,却可影响配子体在蚊体内发育,起到防止传播的作用,也是孢子增殖抑制剂,或称孢子体杀灭剂。作用机理 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂,使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸,最后使核酸合成减少,通过抑制细胞核的分裂而使疟原虫的繁殖受到抑制。组织期裂殖体杀灭剂组织期裂殖体杀灭剂 组织期裂殖体杀灭剂作用于潜隐体和休眠体,与杀灭血内裂殖体药物配合应用,可根治间日疟和卵型疟,也用为间日疟的抗复发治
21、疗,通称间日疟根治药。如伯氨喹(primaquine)。该药同时又能杀灭配子体,常用于杀灭恶性疟原虫配子体,也是配子体杀灭剂。作用机理伯喹伯喹 伯喹对疟原虫的作用机理还不十分清楚,但动物试验显示该药是作用于疟原虫的线粒体,由于伯喹对二氢乳清酸脱氢酶竞争作用,该酶在嘧啶合成中起重要作用。抗疟药的副作用氯喹氯喹 一般有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、视力模糊、头痛、耳鸣、皮疹、皮炎、皮肤瘙痒,个别病例出现颜面急性水肿等。通常服用治疗量的副反应较轻,停药后可自行消失。氯喹偶有引起急性心原性脑缺氧综合征,抑制心肌兴奋和房室传导,剂量过大或患者伴有心脏病时,可产生异位节律,甚至引起室颤,对心脏病患者给药时
22、宜加小心。咯萘啶咯萘啶 口服后有头昏、头痛、恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等;偶见皮疹、左心室高电压、窦性心动过缓,个别的为窦性心律不齐;停药后均可恢复。蒿甲醚蒿甲醚 口服后有呕吐、皮肤烧灼感、心动过缓或窦性心动过速、网织红细胞数下降等。少数病例在疟疾退热后仍有体温短暂上升现象。孕妇慎用,严重呕吐者及怀孕3个月内的孕妇禁用。青蒿琥酯青蒿琥酯 用药后外周血液可出现嗜中性粒细胞数减少,偶见网织红细胞数下降,尿素氮及谷丙转氨酶升高。鉴于青蒿素类抗疟药在鼠致畸试验中,即使在很低剂量下,也呈现对胎儿的毒性。有骨骼发育迟化现象,主要表现在胸骨与肋骨骨化迟缓,还有不同程度胸骨缺损和脐疝畸形。可发现死胎及胚胎吸收
23、。故孕妇慎用,怀孕3个月内的孕妇禁用。双氢青蒿素双氢青蒿素 用药后有腹痛、恶心、腹泻等,偶有皮疹、网织红细胞下降、尿素氮及谷丙转氨酶升高、窦性心动过缓、心律不齐或室性早搏等,14天后可消失。孕妇慎用,怀孕3个月内的孕妇禁用。乙胺嘧啶乙胺嘧啶 口服乙胺嘧啶的推荐剂量是安全的,副反应轻微。如果儿童或幼儿误服成人剂量或成人服用过量乙胺嘧啶时,均可引起急性中毒,出现食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻、贫血、白细胞和血小板减少等不良反应。伯氨喹伯氨喹 一般为胃肠道反应,如厌食、上腹部难受、呕吐、腹痛、痉挛,头晕等,偶有腹绞痛等。对骨髓有抑制作用,出现嗜中性粒细胞减少等。对缺乏G6PD的患者,受伯氨喹氧化作用,呈
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