反射性交感神经性肌萎缩课件.ppt

1、 (反射性交感神经性肌萎缩)R Reflex eflex S Sympathetic ympathetic 为了避免发生为了避免漏诊在日常的医疗行为中也存在导致RSD发病的情况。病例介绍其病态何时发病怎样才能止痛治疗方法避免漏诊的要点与患者的接触方式病例 26岁女 公司职员对右拇指血管瘤行摘除术后，因未改善疼痛，后来又2次进行手术。到本科来住院时已经过了5年，已经变成了慢性期的RSD.可见拇指指甲变形、皮肤萎缩、变薄、可见拇指指甲变形、皮肤萎缩、变薄、关节僵硬、食指的关节僵硬、食指的状状变形。变形。热像图可见不仅仅是拇指，皮肤低温领域已经扩展热像图可见不仅仅是拇指，皮肤低温领域已经扩展到了腕部

2、，可见骨萎缩已经涉及到拇指和食指到了腕部，可见骨萎缩已经涉及到拇指和食指。畑野 荣治等人、Sawarabi 1-1 1991病例 55岁女性 右侧桡骨末端骨折后骨萎缩接受接受MPMP关节的石膏固定、因在此期间基关节的石膏固定、因在此期间基本没有进行自主活动，出现了右手的僵本没有进行自主活动，出现了右手的僵硬和肿胀。另外，右手可见出冷汗和多硬和肿胀。另外，右手可见出冷汗和多毛倾向。毛倾向。受伤后受伤后2 2个月的个月的X X光照片光照片。可见以桡骨末端位中心可见以桡骨末端位中心的骨萎缩。的骨萎缩。水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992病例 人咬症因为受伤后没有进行因为受伤后没有进行彻

3、底的清洗、清创，彻底的清洗、清创，以伤口位中心感染扩以伤口位中心感染扩散了。特征是无法忍散了。特征是无法忍耐的疼痛、肿胀。受耐的疼痛、肿胀。受伤后伤后2 2个月的个月的X X光照片光照片可见以第可见以第5 5MPMP关节为关节为中心的明显骨萎缩。中心的明显骨萎缩。水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992病例 25岁 女性 在在6 6年前接受右肘内上年前接受右肘内上髁切除髁切除术术后后发发病，病，进进行行了各种各了各种各样样的治的治疗疗。因。因为为只要有只要有风风就会引起就会引起疼痛，因此用疼痛，因此用绷带绷带将上将上肢肢包起包起，为为防止接触和防止接触和上肢的运上肢的运动动，用装置将

4、，用装置将上肢固定保上肢固定保护护起来。起来。食指食指-小指的指甲全都小指的指甲全都脱落了。脱落了。户田 克广等人、骨科 51 1094 2000Gibbons等人的RSD评分 1异常性疼痛、痛觉过敏 2灼热痛 3浮肿 4皮肤颜色、体毛的变化 5出汗的变化 6患肢的温度变化 7光片上的骨脱钙现象 8血管运动障碍出汗功能障碍的定量测定 9骨扫描所见10交感神经阻断的效果J.J.Gibbons et al.,The Clinical Journal of Pain,8,260(1992)J.J.Gibbons et al.,The Clinical Journal of Pain,8,260(19

5、92)RSD的发病RSD的流行病学相关报告的流行病学相关报告 约所有外伤的约所有外伤的5%发病发病 Colles骨折后发病率为骨折后发病率为737%心肌梗塞和脑梗塞后的肩手综合征的心肌梗塞和脑梗塞后的肩手综合征的发病率约为发病率约为20%采血和静脉注射后的发病率为采血和静脉注射后的发病率为1%弱弱 小儿（小儿（3岁）开始发病、约有全部患岁）开始发病、约有全部患者的者的5%是家族内发病。是家族内发病。RSD的病因的病因 需要采血、静脉注射、局部注射、穿需要采血、静脉注射、局部注射、穿刺的检查（关节镜检查等）或治疗刺的检查（关节镜检查等）或治疗 手术、外伤手术、外伤 心肌梗塞、脑梗塞心肌梗塞、脑梗

6、塞 骨折、捻挫、拔牙骨折、捻挫、拔牙 带状疱疹带状疱疹RSD和灼热性神经痛和CRPSRSD发病机制的各种学说交感神经节后角脊髓延髓中脑大脑皮质丘脑丘脑下部中心灰质正中缝核巨大细胞网状核感觉神经中枢性変化与交感神经传出途径相关末梢性变化下行性疼痛抑制系统的变化RSD的分期和临床症状分分 期期 病病 型型 期期 （急急性性期期）从从受受伤伤开开始始约约 3 3 个个月月为为期期（急急性性期期）。最最初初的的症症状状为为烧烧灼灼样样针针扎扎样样疼疼痛痛。手手脚脚肿肿胀胀呈呈水水肿肿状状态态、有有发发红红 热热感感。光光片片在在初初期期时时没没有有特特殊殊异异常常，但但在在第第 6 68 8 周周时时

7、可可见见骨骨萎萎缩缩。从从这这时时开开始始到到期期的的初初期期疼疼痛痛变变得得剧剧烈烈。可可见见异异常常性性疼疼痛痛和和疼疼痛痛过过敏敏。期期 (亚亚急急性性期期)约约在在受受伤伤后后 3 3 个个月月左左右右开开始始，疼疼痛痛变变得得更更加加剧剧烈烈，变变成成隐隐隐隐作作痛痛样样受受压压样样大大面面积积疼疼痛痛。皮皮肤肤逐逐渐渐变变得得苍苍白白、干干燥燥，皮皮肤肤和和皮皮下下组组织织萎萎缩缩皮皮线线消消失失、水水肿肿硬硬化化造造成成关关节节萎萎缩缩，骨骨萎萎缩缩进进展展变变成成斑斑点点状状骨骨萎萎缩缩。异异常常疼疼痛痛和和疼疼痛痛过过敏敏增增强强。期期 (慢慢性性期期)疼疼痛痛对对治治疗疗表

8、表现现出出抵抵抗抗性性，称称之之为为疼疼痛痛的的恶恶性性循循环环的的成成立立时时期期。因因疼疼痛痛、肌肌肉肉萎萎缩缩、关关节节僵僵硬硬等等造造成成患患病病四四肢肢的的功功能能丧丧失失。光光片片可可见见弥弥漫漫性性骨骨萎萎缩缩。与组织的实质性或潜在性伤害相关，使用表达这种伤害语言所叙述的不适感觉、情绪体验。Merskey and Bogduk.1994感觉方面的疼痛新脊髓丘脑束是通知疼痛的场所、强度的预警系统情绪方面的疼痛旧脊髓丘脑束、脊髓网状体是与一有疼痛痛就出冷汗、变得没有食欲等机体反应相关的系统。即使是现实状态下没有疼痛刺激，根据过去的感觉体验也可以获得疼痛感觉。外来伤害被动性疼痛外来伤害

9、被动性疼痛是外来伤害感受器被刺激的疼痛平时感受到的切割伤和烧伤等疼痛用NSAIDs见效较快。神经源性疼痛神经源性疼痛是传导疼痛的神经受伤后产生的疼痛。对带状疱疹后神经痛、RSD等应用抗抑郁剂、利多卡因、神经妥乐平等有效。心因性疼痛心因性疼痛是与精神因素密切相关的疼痛。抑郁症、歇斯底里等，安定药物有效。外来伤害被动性疼痛外来伤害被动性疼痛神经源性疼痛神经源性疼痛心因性疼痛心因性疼痛RSD的治疗药物1 神经阻断疗法神经阻断疗法 a 硬膜外阻断（硬膜外阻断（1次法、持续法）次法、持续法）（局部麻醉药及麻药局部麻醉药及麻药 拮抗性镇痛剂拮抗性镇痛剂）b 局部麻药注射局部麻药注射 c 星状神经节阻断星状

10、神经节阻断 d 胸部胸部 腰部交感神经节阻断腰部交感神经节阻断 e 交感神经节酒精阻断交感神经节酒精阻断2 局部静脉内交感神经阻断局部静脉内交感神经阻断 （胍乙啶胍乙啶,利血平利血平）3 药物疗法药物疗法 a 抗抑郁剂抗抑郁剂（三环类、四环类三环类、四环类）b 抗痉挛药抗痉挛药（盐酸卡马西平盐酸卡马西平）c 抗焦躁药物抗焦躁药物 d 抗精神药物抗精神药物 e 阻断剂阻断剂（心得安心得安）f 阻断剂阻断剂（哌唑嗪、多沙唑嗪哌唑嗪、多沙唑嗪）g 钙拮抗剂钙拮抗剂 h 血管扩张剂血管扩张剂 i 类固醇类固醇 j 非甾体性消炎药物非甾体性消炎药物 k 牛痘免疫病毒疫苗接种家兔炎症皮肤提取液（神经妥乐牛

11、痘免疫病毒疫苗接种家兔炎症皮肤提取液（神经妥乐平）平）l.抗五羟色胺药物（抗五羟色胺药物（sarpogrelate）m 中药中药 n 降钙素降钙素 o 氯氨酮疗法氯氨酮疗法 p 丁丙诺费肛塞剂丁丙诺费肛塞剂 q 慢心利慢心利 r 戊巴比妥戊巴比妥 4 光线治疗光线治疗 5 硬膜外通电刺激疗法硬膜外通电刺激疗法 6 经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法（TENS：transcutaneous electric nerve stimulation）7 针灸治疗针灸治疗 8 胸腔镜下胸部交感神经烧灼术或切除术胸腔镜下胸部交感神经烧灼术或切除术 9 高频热凝固法（脊髓神经根、脊髓神经后根内侧枝）高频热凝固法（

12、脊髓神经根、脊髓神经后根内侧枝）10 脊髓神经根入口处破坏术脊髓神经根入口处破坏术11 利多卡因贴片利多卡因贴片12 可乐定软膏可乐定软膏13 物理疗法物理疗法14 精神疗法精神疗法有田英子:疼痛ABC p.194 日本医師会編病例 75岁女性 minor traumatic dystorophy在诊断为在诊断为RSD后，给予神经妥乐后，给予神经妥乐平平1日日4片。给药片。给药2周后肿胀、疼周后肿胀、疼痛、关节可动范围有所改善。痛、关节可动范围有所改善。从右手背部采血后，出现了同一从右手背部采血后，出现了同一部位的肿胀、疼痛和手指的运动部位的肿胀、疼痛和手指的运动障碍。初期被怀疑是感染症，进障

13、碍。初期被怀疑是感染症，进行了抗生素、消炎镇痛剂的给药，行了抗生素、消炎镇痛剂的给药，但症状并没有减轻。但症状并没有减轻。水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992给药前给药后 反射性交感神经性肌萎缩 Reflex Sympathetic Dystrophy(RSD)水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992给药前给药后给药前给药后预防RSD发病的对策 从文献摘取 首先，要认识到RSD这种疾病的存在；RSD在平时的外伤治疗中，随时都有发生的可能；一旦发现有RSD的迹象，应该毫不犹豫地开始治疗；有RSD的典型症状出现的时候，就算不上早期治疗了；在采血和静脉注射是有尖锐的疼痛，之后疼痛变强的主诉时，应该马上开始治疗。初期治疗的RSD与平常不一样的经历所造成的外伤性疾病 疼痛一时难以治愈，而且对，有时有点歇斯底里；随着时间的推移，刚受伤时的并没有减轻；与皮下出血的肿胀不同，是感觉软乎乎的柔软的肿胀；在此期间出现；X片显示以受伤部位为中心出现；患者不同意进行温热疗法和运动疗法，；皮肤温度升高、略发红，因为而比较湿润，但患肢。RSD的发病机制 恶性循环学说