五附院讲作完整版课件.pptx

1、The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，可通过言语及行动来表达。两个主要组成部分，觉醒和认知。觉醒与脑干的上行激活系统有关，而认知与皮质丘脑网络连接有关。在很多生理和病理情况下，认知和清醒呈线性正相关。然而，在一些病理情下两者会出现分离。意识障碍是指由于不同原因脑损伤导致患者对自身及外界环境认知功能能的严重下降，常见于颅脑创伤、脑血管病、严重感染、中毒、神经系统

2、退行性病变、内环境紊乱（水、电解质代谢失衡、内分泌素乱）等。一、常伴有意识障码的疾病1颅内病变1）常见疾病种类：脑血管病、内占位性病变、顾脑外伤、顾内感染性疾病、弥漫性损伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脱稍性病变、癫痫发作。（2）发生原因：颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，均可造成严重意识障碍。2颅外病变（1）常见疾病种类：急性感染性疾病、内分泌与代谢性疾病、外源性中毒、缺乏正常代谢物质、水、电解质平衡素乱、物理性损害。（2）发生原因：颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou U

3、niversity郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 一）病例介绍患者女性，65岁，突发头量，右侧肢体无力1小时，意识不清1日，急诊以“脑梗死”于2015年5月15日收入我院。患者入院前1日，晨起散步时突感头晕，四肢无力，以右侧肢体明显站立不稳，无法行走。无恶心呕吐，四肢抽搐，后逐渐出现意识不清，言语不能。既往史：脑出血病史4年。查体：患者神志为浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌张力下降，肢体腱反射减低，双侧 Babinski（），肌力为0级，左侧肌力肌张力正常。头CT示

4、：左大脑中动脉供血区大面积脑梗死。右侧顶叶低密度影。一思维提示一患者病变部位易引起意识障，属于脑血管疾病患者发病急，意识呈浅昏述状态，常给予早期评估及早期刺激性康复护理（二）救治方案1救治原则（1）原发病与并发症的救治。（2）意识障的评估与刺激性康复护理。（3）生命体征监测。（4）营养支持。（5）控制感染。（6）降颅压，吸氧。（7）并发症对症处理。2意识障得主要以评估及康复刺激为护理的重要环节 通过5种感觉（视、听、触、味及觉）刺激患者。（1）评估及刺激过程：功能训练对患者意识The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五

5、附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 时间认知、语言、运动、记忆功能训练患者意识517操作前轻拍患者并呼唤其姓名，给于患者患侧肢体良肢位摆放，日间播放轻柔音乐，夜间保持安静保证患者睡眠周期浅昏迷63有规律的呼唤思者，日间播放患者家属录音，由康复师给予患者患侧肢体被动运动昏睡6.15日间给予患者播放广播，康复师给予患者患侧肢体被动运动，鼓励患者做相应的主动运动，引导患者开口发声，使用颜色艳丽的小球引导患者注视嗜睡（2）护理评价：患者通过整体护理，给予了降颅压，营养支持，同时给予吸氧、留置导尿，为预防下呼吸感染，增加胸肺部

6、护理。在患者治疗期间护理人员从患者的认知、语言、运动等方面给予患者刺激性康复护理，每4小时评估患者生命体征、意识状态、瞳孔变化一次，最终患者病情逐渐平稳，出院时意识状态由浅昏迷转为嗜睡状态。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 三、链接相关护理知识（）护理干预的依据1意识障碍解剖基础 维持意识清醒并能进行意识活动的神经解剖结构主要有两部分，一是特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统，即意识的觉醒部分；

7、二是双侧大脑半球皮质，即意识内容产生部分。当大脑半球广泛受损或（和）上行网状激动系统受损时，表现为意识障碍，即机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或消失。根据患者对刺激的反应，可对意识障碍水平进行判断。2意识障的评估标准 在临床工作中，意识障得的评估是治疗的关键，评估标准分为等级评信和分级量化评估。传统的评估标准按意识水平深浅分为不同等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏述等。等级评估简单易行，但容易受主观判断的影响，加之描述性内容使不同等级之间界限模，既难以相互交流，又难以比较分析，故有学者退出昏迷量表，旨在通过眼部反应、语言反应、脑干反射、肢体活动、抽摘和呼吸等与意识活动相关项目的分量

8、化，提高评估的准确性。临床上现已广泛使用格拉斯哥评分（CCS）来评估重症脑损伤患者的意识障碍。3 康复刺激干预 现代医学认为脑具有巨大的可塑性，当脑细胞受损后，正常脑细胞和平时受抑制的神经通路可代替或脱抑制以适应脑损伤后的功能改变。国外有杂志报道，认为意识丧失的患者听力很可能存在。刺激性康复护理是应用一种或多种的感觉刺激来增加患者反应的护理方法。采用听觉刺激、抚摸刺激、光照刺激均可不同程度促大脑生物电活性增强，改大脑皮质的抑制状态，改善了脑细胞的供血供氧，使可逆状态的胞恢复功能，对于患者意识障碍的康复起到重要的作用。（二）护理干预的安全提示1意识检查注意事项 首先于以语言呼唤，若无反应可予适当

9、疼痛刺激。疼痛刺激方式包括按压眶上切迹，按压甲床和挤压胸骨等（脑死亡判定时只予上切迹按压，观察面部对疼痛的反应），这些刺激必须具有足够的强度，以保证能够唤醒患者，并使其作出相应反应，同时又要避免不必要的伤害。疼痛刺激必须左右两侧重复进行，排除局灶性神经损害导致的反应迟或消失，在给予刺激的同时，仔细观察反应程度，如运动、语言、睁眼等，并认真记录。2等级评估 以觉醒度改变为主的意识障碍主要为网状上行激动系统和大脑皮层的广泛损害导致。意识水平下降可分为不同的等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷。在意识水平下降的基础上伴随意识内容缩小或意识内容改变，称为意识模糊或请妄（表612）。The Fif

10、th Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 表612意识障碍等级评估命名 临床表现嗜睡是意识障碍的早期表现，为持续性病理睡眠状态，用言语和其他刺激（压迫眶上切迹、针刺皮肤等能够唤醒并配合查体），能够基本正确回答问题，但醒觉状态维持很短，停止外界刺激后迅速入睡昏睡意识水平较嗜睡降低，强烈刺激（如较重的痛党刺激）后方可唤醒，醒后不能配合查体和正确回答问题，无自主语言，停止外界刺激后即刻入睡浅昏迷意识丧失，对光、声及言语刺激均无

11、反应，可伴大小便失禁或尿潴留。强烈刺激（压迫眶上切迹、针刺皮肤）时出现痛苦表情及肢体躲避，瞳孔孔对光反射、角膜反射等脑干反射存在，可有吞咽动作，生命体征基本平稳中昏迷对外界一般刺激无反应，强烈的疼痛刺激有防御反射活动，脑干反射明显减弱，病理反射阳性，腱反射亢进，大小便藩留或失禁，呼吸循环功能已有变化深昏迷神经系统功能全面抑制，对外界刺激无任何反应，瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射消失，无吞咽动作，四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射引不出，防御反射消失，生命体征不平稳，如呼吸、循环环功能障等意识模糊意识内容缩小，定向力障碍，情感淡漠，注意力减退，知觉和思堆错乱，言语不连贯，无意识的自发活动增多

12、，对外界刺激可有低于正常水平的反应谵妄状态又称急性精神错乱状态，患者对外界的反应和认识能力均有下降：注意力换散，定向力障碍，言语增多，思维不连贯，多存在觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉产生，有激惹、紧张、甚至冲动攻击行为。病情波动，昼轻夜重，持续数小时至数天不等，发作时意识障碍明显，间歌期可完全清楚The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 表613特殊类型意识障去皮质综合征大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失

13、，而皮质下功能仍保留。患者双眼凝视或无目的活动，但不能完成追寻动作，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，对外界刺激无反应，存在时间素乱的睡眠-觉醒周期。患者缺乏随意运动，但光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽、防御反射均存在，原始反射活动可保留。腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。有特殊身体姿势称为去皮质强直，表现为双上肢、腕及手指屈曲内收，双下肢伸直，足跖屈植物状态是脑干功能相对保留而大脑半球严重受损的一种状态。表现为患者完全丧失对自身及外界的认知功能，呼之不应，与外界不能沟通，有自发或反射性睁眼及视物追踪，吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射可存在，大小便失禁。有觉醒-睡眠周期，但可能缺乏昼醒夜眠

14、节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定。脑下部及干自主功能完全或部分保存无动性缄默症也称睁眼昏迷，是由于脑干上部及网状激活系统受损导致，而大脑半球及其传出通路正常。患者存在觉醒睡眠周期，可留意周围的环境及人物，貌似清醒，但无法活动和言语，尿便失禁，肌张力减低，无锥体束征脑死亡指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，脑死亡的主要临床表现是深昏迷、脑干反射消失和呼吸停止。深昏迷，患者对外界环境无反应，对语言或疼痛刺激无反应，无自发运动。脑干反射和脑干支配的运动消失患者所有脑干反射消失，如瞳孔散大、固定，直接和间接对光反射消失，角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、咽反射和吞咽反射消失（经口气管插管时难以进

15、行此项检查）、咳嗽反射消失等。所有脑干支配的运动消失，如瞬目、咀嚼、磨牙和哈欠等。呼吸停止，患者无自主呼吸，必须机械通气维持呼吸The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第一节意识障碍第一节意识障碍 3GCS评估 睁眼、语言和运动3个项目可很好地评估患者，但语言反应项目受到意识障碍和语言障碍两个因素的影响，使语言反应的理解与使用存在着个体差异性。作为护理人员应与医生共同对患者进行GCS评估，保持护土与医生应用GCS的一致性，熟练掌握评估

16、方法并加强护理人员培训。护士应每4小时评估患者意识状态（详见第五章第二节GCS评估），生命体征，瞳孔变化，随时记录，及时与医生沟通，刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平位情况下开展。4.康复刺激注意事项 刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平稳情况下开展（1）听觉刺激时给子想者上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或轻松的广播节目，音量2050dB，以常人能听清楚为宜。应在患者耳边轻声呼唤患者，勿声音过大。（2）视觉刺激使用光源时勿直接照射患者眼部，防止患者视力损害，应使光源照射在患者的侧面。如闭眼不全的想者，除去视觉刺激时间，可使用凡士林油纱布敷眼，保证眼角膜湿润。（3）触觉刺激时可用温水给患者

17、擦洗全身，并轻轻拍打患者四肢和躯干。用叩诊锤的尖部在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的压强（不损伤皮肤为度）进行疼痛刺激，持续810秒次。（4）嗅觉刺激应在患者洗漱后进行，物品刺激时间以不超过10秒为宜，如使用香水不要和皮肤直接接触。（5）运动刺激时给予患者全身关节被动运动，由近端至远端，23次天，持续1小时，而卧位时应给予患者肢体摆放采用良肢位（详见第九章第一节四）。防止患者关节变形时可给于患者佩戴肢具，34次天，每次持续1小时。穿戴肢具时应松紧适宜，支具内垫有治疗巾或毛巾，避免患者皮肤与肢具长时间直接接触而造成损伤。The Fifth Affiliated Hospital of Zh

18、engzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第二节颅内压增高第二节颅内压增高 成人正常的颅内压是70200mmH20（515mHg）。颅内压持续超过200mm H20（15mHg）时称为颅内压增高。颅内压增高是由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床表现，是颅脑疾病如颅脑外伤、炎症、肿瘤、出血等多种疾病共同的症状。颅内压增高的典型表现主要是头痛、喷射状呕吐和视神经乳头水肿。进行性领内压增高可导致脑疝，是引起颅内压增高患者死亡的主要原因。因此，严密观察患者病情，加强对患者的护理，尽早发现早期征兆

19、，尽量减少致颅内压增高的各种因素。一、常伴有颅内压增高的疾病 表621常伴有颅内压增高的疾病疾病种类发病时机发病部位发生原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿多见弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差急性顾损伤高血压性脑出血高血压性脑出血慢性硬脑膜下血种等多见局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/

20、第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第二节颅内压增高第二节颅内压增高 二二、病例分析与干预（一）病例介绍患者男性，42岁，主因言语不利，流涎半天，意识不清3小时于2015年7月11日由急诊以“脑出血”收入院。患者于3小时前无明显诱因自感言语不利、流涎并突感头疼头晕，随即意识丧失，小便失禁。患者恶心吐3次，为喷射性。既往史：高血压病史10年，不规律服药，血压最高210120mmHg。查体：患者神志为中昏速，GCS评分6分，体温373，呼吸30次分，脉搏120次分，血压220130mmHg。双侧瞳孔等大同圆，光反应迟钝。左侧肢体肌张力高，无自主活动，右侧肢体活

21、动正常。头颜CT示右侧基底节区脑出血，中线结构稍移位。一提一示患者疾病引起颅内压增高患者发病急，有颅内压增高症状，需对症治疗与护理（二）救治方案1救治原则（1）血肿清除。（2）脱水降颅压（3）控制血压（4）生命体征与颅内压监测。（5）抗感染（6）营养支持（7）对症处理2采取微创脑血肿穿刺引流术，持续监测患者顾内压及生命体征，同时给予针对颅内压增高护理。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第二节颅内压增高第二节颅内压增高 表622患

22、者降低顾内压的过程时间脑血肿穿刺引流持续监测颅内压与生命体征颅内压血压711准确记录引流液的量及颜色，每2小时观察患者瞳孔、神志变化保证测压导管通畅，每2小时监测并记录生命体征与颅内压18180/95718头CT示血肿基本清除后拔管每4小时监测并记录生命体征与颅内压15160/857.19测压导管拔除12150/80（2）护理评价：给予患者微创脑血肿穿刺引流术，同时给予患者降颅压、控制血压、吸氧、留置导尿，为了预防下呼吸感染，增加了胸肺部护理。给予患者持续颅内压监测，责任护士每24小时观察建者生命体征、神志、瞳孔的变化并准确记录。最终患者病情逐步恢复，同时想者的意识状态由原来的中昏述好转为昏睡

23、状态。（1）降颅压过程：见表622。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第二节颅内压增高第二节颅内压增高 三，链接相关护理知识（）护理干预的依据1颅内血肿穿刺引流术是治疗颅内出血的简便可行的新技术，操作简单，创伤小，不受年龄和重要脏器功能的限制。这种方法安全有效、简单易行，容易被患者家属所接受2颅内压（intracranial pressure，lCP）监测是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高

24、压最迅速、客观和准确的方法，也是观察脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一。此方法简便，创伤小，测压直接准确，是ICP监测的”金标准”。3顾内压增高的分期，临床过程分为代偿期、早期、高峰期与晚期（衰竭期）。各期中有不同的临床表现，也有共同性的症状（表623）。临床分期临床表现代偿期颅内有811的代偿容积（颅腔容积与脑容积之差），此时颅内顺应性良好，颅内压波动在正常范围内，临床上不出现症状和体征早期颅内偿容积失代偿时，颅内压增高，脑血流量减少，脑组织缺血缺氧临床上出现三个典型症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿高峰期颅内压增高到达高峰期后不仅头痛、呕吐加重，而且出现意

25、识障碍。此期另一重要的临床表现是 Cushing综合征：心跳减慢、呼吸减慢和血压增高晚期（衰竭期）临床表现为深昏迷、瞳孔不等大或扩大、去大脑强直发作、心率加快、血压下降、呼吸不规则或管停，最终呼吸心博停止 表623顾内压增高分期及临床表现The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第二节颅内压增高第二节颅内压增高 二）护理干预的安全提示1卒中后昏迷患者在发病早期病情变化明显，脑水肿高峰发生在1周之内，故该时间段是评估的最佳时机。高峰期是救

26、治的关键，如果不能控制发展，则脑干功能衰竭进入晚期。2患者生命体征平稳后，拍高床头1530，有利静脉回流，降低顾内压。给予患者翻身时动作要轻柔、缓慢，注意勿牵拉引流管，尽可能保持卧位舒适。3意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，若患者出现意识障碍加深，提示有颅高压或脑的可能，应立即报告医生作相应处理。如瞳孔大小不等对光反射迟纯，或瞳孔中等散大对光反射迟纯，提示内压增高，特别是一侧随孔进行散大，对光反射迟纯或消失，是脑疝早期症状，应紧急脱水治疗或作相应处理。4患者由于颅内压增高，均有不同程度头痛及驱吐症状。头痛的性质呈胀痛或博动性疼痛，呕吐是头痛的件发症状，头痛剧烈时出现喷射性呕吐。视神经乳头

27、水脚是重要的客观体征，但其出现与颅内压增高发生发展的时间、速度和程度有关。5.不规则的呼吸类型是颅内压增高的特证，临床上常见的如潮式呼吸、抽样呼吸及双吸式呼吸等。6、血压进行性升高，脉搏慢而有力，常是颅内压增高所致，但当血压升高到一定程度仍不能保证脑组织血液供应时，便迅速下降，脉博变得不规则，细弱而快。7出现躁动不安者，应提高警惕，可能是颅内压增高或脑疝的预兆，观察躁动的原因，给于相应处理8.ICP监测技术、脑疝急救技术、血肿穿刺技术、脑室穿刺及引流技术，参照第十章第二节、第三节。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学

28、第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第三节中枢性高热第三节中枢性高热 中枢性高热是指下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节紊乱，常引起体温明显升高，持续在38以上且抗生素治疗无效，是神经重症患者最常见的非感染性体温变化，也是脑功能监测不可缺少的指标。临床上引起中枢性高热的原因主要以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断和急性高颅压等。一、常伴中枢性高热的疾病见表631。表631常见导致中枢性高热的疾病疾病种类发生时机发病部位发热原因脑出血多见脑室出血、桥脑出血和蛛网膜下腔出血损害下丘脑，影响体温调节中枢，蛛网

29、膜下腔和脑室内血小板释放5-羟色胺等物质，刺激体温调节中枢脑梗死少见大面积和桥脑梗死可伴有大面积梗死以及水肿影响下丘脑，桥脑病灶影响下丘脑的传出径路脑和脑手术多见累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等脑部手术后强直阵挛性发作因肌肉持续性抽摘，收缩使产热增加或癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢素乱急性脑积水由神经肽释放，中枢多巴胺介质紊乱或下丘脑受压所致乙醇戒断长期酗酒者，在戒断后产生The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理

30、第三节中枢性高热第三节中枢性高热 二、病例分析与干预（一）病例介绍患者男性，57岁，突发意识不清，左侧肢体无力3小时，急诊以“脑出血”于2015年3月12日收入院。患者入院3小时前洗澡时摔倒，家人发现其左侧肢体无力，不能持物站立，随后呼之不应。既往史：高血压病史10年，最高为210100mmHg，服药不规律。体温39，心率110次分，呼吸23次分，压眶有反应，被动体位，双侧瞳孔等大同圆，直径25m，光反应迟钝。CT示脑桥及右侧丘脑出血。思维提升患者发病位置易造成中枢性高热的发生患者发病息，有高颅压、中枢性高热症状，温度达39，需要给于对处理道赤二）救治方案1数治原则（1）降颅压、吸氧。（2）低

31、温保护（3）生命体征监测。（4）营养支持（5）控制感染The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第三节中枢性高热第三节中枢性高热 2采用降温毯与冰帽联合应用，给予中枢性高热护理。（1）降温过程：见表632。时间冰毯机使用冰帽的应用患者体温波动情况3.12毯面度设置为10，上铺大单，降温仪仪启动温度为38内层包裹小巾成毛巾，防止冻伤39317将降温仪启动温度降低至375约每4小时进行更换一次38322采用自然复温法，停止使用降温毯停止37

32、3表632中枢性高热患者降温的过程（2）护理评价：通过整体护理，给予了降颅压、血压的治疗，同时给予了吸氧、留置导尿，为了预防下呼吸感染，增加了胸肺部护理。在患者给予降温与冰帽联合使用期间，责任护士每30分钟1小时观察患者体温、生命体征、神志、瞳孔的变化、有无冻伤、寒战的发生。最终患者病情逐步恢复，同时患者的意识状态由原来的中昏迷好转为嗜睡状态。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第三节中枢性高热第三节中枢性高热 三、链接相关护理知

33、识（一）护理干预的依据1对于中枢性高热患者，在其发热早期阶段即行降温治疗，控制高热症状，可减轻神经细胞的耗氧量，减少组织内酸性代谢产物的产生，有助于锥持血脑屏障的完整性和功能的稳定，降低患者脑水肿发展的程度，减轻对脑组织的继发性损伤。2中枢性发热的特点（1）突然高热，体温可达4041，持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突然下降至正常。（2）驱干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差可超过05。（3）虽然患者呈高热状态，但全身中毒症状不明显，肢体不伴发抖。（4）无颜面及驱体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。（5）一般不伴有随体温升高而出现的脉博和呼吸增快。（6

34、）无感染证据，不件有自细胞增高或总数虽高，分类无变化。（7）因体温调整功能障得，故体温易随外界温度变化而波动。（8）体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不易产生降温的临床效果。但用氯丙嗪肌内注射及体表冷敷可有效。3护理干预的特点 应用降温毯对中枢性高热患者进行物理降温，患者体温能在数小时内达到预定温度，降温效果持续、稳定，不易反弹。降温毯操作简单方便，既可保证患者治疗所需体温，又不至于急剧体温下降或降得过低；冰帽使用时较为局部，其全身降温作用起效缓慢，应与其他降温方法联合使用；文献报道降温毯可以与头部局部冰敷降温相结合使用，这种方法优于降温毯的单一应用。（二）护理干预的安全提示1冰帽

35、不可直接接触皮肤，应加隔治疗巾或毛巾以防皮肤冻伤，冻伤评估见图633、表634。冰块融化后，应及时更换，以保证降温效果。2降温毯可使患者的直肠温度保持在35375，毯面温度一般设定在610，降温速度以051h为宜。将降温毯垫于患者躯干下，上缘与患者肩平齐，毯面不能与患者皮肤直接接触，应在其上平铺床单，降温毯使用时间一般为35天，对高热持续时间长的患者，可适当延长，但不能超过10天。3应用降温毯时，每30分钟1小时观察患者体温、生命体征、神志、瞳孔变化、有无寒战情况（寒战分级见表633），随时记录。有异常情况及时通知医生处理，如体温急剧下降或心率迅速减慢，必要时停用降温毯使用。4注意观察患者肢体

36、温度、颜色、末梢循环，必要时给予手套或梂套保暖，躯体出现青紫色花斑时应加盖棉被（图633，表6-33、634）The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第三节中枢性高热第三节中枢性高热 表6-33床旁战评估量表分级界定0级无：触摸患者咬肌，颈部或胸壁段没有寒战1级轻度：寒战只局限在颈部和（或）胸廓2级中度：周围肢体或胸部寒战 3级重度：不可控制的全身寒战 表6-34冻伤分级I度伤及皮肤表层。局部轻度肿胀，红斑损伤，稍有麻木疼痛II度伤及

37、皮肤真皮层。局部水肿，水疱损害知觉迟钝，23周后，如无感染伤口可愈合，少有瘢痕III度伤及皮肤全程及皮下组织，局部由苍白转为黑褐色，可出现血性水疱，知觉消失46周后，坏死组织脱落形成肉芽创面。愈合缓慢留有瘢痕IV度伤及肌肉及骨骼等组织，甚至肢体干性坏疽，对复温无反应，感染后则变成湿性坏疽，中毒症状炎症，治愈后多留有功能障碍和残疾The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第四节第四节 呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭 呼吸泵由胸廓、呼吸肌和调节呼吸肌

38、收缩舒张的神经系统组成，其主要功能是保持一定的跨肺压梯度。呼吸泵衰竭是由于呼吸驱动力下降或呼吸肌无力引起。常见于呼吸中枢受累的中枢神经系统或脊前角、周围神经、神经肌肉接头和致肌肉受累的脊髓、周围神经系统疾病。临床常表现为呼吸困难、发绀、抽描、精神异常甚至昏迷，引起型呼吸衰竭导致呼吸泵衰竭的常见原因见表64-1 641神经病常见导呼吸童的原因疾病种类发生时机发病部位呼吸衰竭原因脑血管病多见累及大脑皮质、间脑、中脑、脑桥、延髓延髓是呼吸节律的起点，控制吸气和呼气；间间脑，中脑、脑中脑和脑桥是呼吸的调整中框，使呼吸节律更加完善大脑皮质是随意呼吸控制中，使呼吸具有随意控制能力。任何一部分受损均可发生中

39、枢神经性呼吸泵衰竭重肌无力危象多见神经肌肉接头的突触后膜神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体受到损害，受体数目减少，导致神经肌肉接头信息传通障碍，导致呼吸肌无力发生，出现呼吸衰竭症状吉兰巴雷综合征多见周围神经是最具代表性的运动神经受损而使呼吸肌收力减的疾病，随着疾病进展，还可发生神经性肌营养不良，使呼吸肌收缩力减弱加重中毒多见中枢神经系统多数有机毒物脂溶性较强，容易通过血脑屏障，重度中毒时脑内乙酰胆碱蓄积，直接影响中枢神经系统细胞突触间冲动传导，引起呼吸中枢抑制或麻痹The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五

40、临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第四节第四节 呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭 二、病例分析与干预（一）病例介绍患者女性，35岁，肢体无力15年，加重2天，急诊以“重症肌无力”于2015年3月12日收入院。既往史：重症肌无力病史15年，遵医服用溴吡斯的明，2周前患者感冒不适自行将用药剂量减半。入院查体：心率78次分，呼吸18次分，血压11078mmHg，血氧饱和度88，人院时给予高浓度面罩给氧8Lmin后血氧饱和度98，体温369，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径30m，光反应灵敏。人院后第二天，患者出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸喘憋、血氧包和度下降（78）等现

41、象，血气结果回报：PCO2：55mHlg，PO2：70mHlg，pH：730。思维提示一患者出现呼吸肌无力，引起呼衰竭症状，主要与重症肌无力有关患者发病迅速，有呼吸困难、血氧他和度下降、出现呼吸衰竭，需建立人工气道（二）救治方案1救治原则（1）建立人工气道。（2）保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸。（3）生命体征监测。（4）原发病治疗。（5）营养支持（6）控制感染。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第四节第四节 呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭

42、 2行气管插管，给予呼吸机轴助呼吸使用呼吸机过程：见6-4-2 表6-4-2患者呼吸衰的救治过程时间人工气道建立呼吸机血氧饱和度血气结果3.13予简易呼吸器辅助呼吸，后麻醉科医生给予患者经口气管插管连接呼吸机外管路（接模拟肺）连接气源打开电源设置参数一检测呼吸机性能除模拟肺、连接气管插管9899PaO2:80PaCO2:503.15检查气管插管位置与固定情况，评估气道湿化情况监测生命体征、呼吸机工作情况；呼吸机报警时，及时查找并解决问题9799PaO2:90PaCO2:453.18给予患者“T”管吸氧5L min，每2小时一次雾化撤机9699PaO2:95PaCO2:383.20充分吸痰，属患

43、者咳嗽，医生给予拔除气管插管9799PaO2:96PaCO2:37The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第四节第四节 呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭（2）护理评价：立即给予患者气管插管建立人工气道，使用呼吸机机械通气以维持患者氧供，通过有效药物治疗，最终解决了患者出现的呼吸泵衰竭问题。护理过程中监测和评价患者生命体征、安全管理机械通气系统、预防并发症、遵医用药改善微循环、予营养支持，满足患者的基本需要。通过实施整体护理，最终患者病情逐步恢复，

44、并成功拔管。三、链接相关护理知识（一）护理干预依据神经系统及神经肌肉病变引起的呼吸泵衰竭，共同特点是因呼吸中枢兴奋性下降或周围神经、呼吸肌病变致呼吸驱动力不足，导致限制性通气不足，表现为低氧血症与二氧化碳潴留并存。为减少患者呼吸做功及改善换气与通气功能，需要立即给予患者建立人工气道，并使用有创通气治疗1呼吸泵衰竭特点（1）急性呼吸泵衰端时，PaO2降低、PaCO2增高（50mmhg）、HCO-，正常和pH降低（27mmol1L）和pH大致正常。（2）肺衰竭和呼吸泵衰竭可以独立存在或同时存在，如呼吸泵衰竭后继发严重肺部感染时可导致肺衰竭而合并出现严重的低氧血症。（3）呼吸泵衰竭时，可出现潮式呼吸

45、、中枢神经源性过度呼吸、长吸气式呼吸、丛集式呼和共济失调式呼吸等节律异常性呼吸。（4）急性缺氧可出现精神错乱、躁动、昏迷、抽搐等症状，合井急性二氧化碳潴留时，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至于呼吸骤停。2护理干预的特点 人工气道保证了患者气道的有效引流、通畅，同时在机械通气的帮助下，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体度过基础疾病所致的呼吸泵衰竭及基础疾病治疗创造了条件。但由于人工气道的使用、患者自身的疾病及呼吸机装置等原因，易出现各种并发症，如呼吸机相关性肺炎（VAP）等，护士应熟悉并发症的发生原因，做好预防护理工作，尽量避免其发生，一旦发生及时妥善理。The Fifth Affiliat

46、ed Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第四节第四节 呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭（二）护理干预的安全提示l保证人工气道的固定，防止非计划性拔管，对于依从性差或意识障碍的患者，必要时子保护性约束或医嘱给于药物镇静。2气管插管患者每4-6小时进行口腔护理；每4小时使用气囊测压仪监测气囊压力，保证气囊压力在2530cmH2O。3确保人工气道的通畅，必要时予气道湿化，有效清除痰液及气道分泌物，防止发生堵管。目前气道湿化最优方式为主动加温加湿的方式。4使用密闭式吸（图641）较开放式吸

47、结果在VAP发生率上没有发现显著差异，但密闭式吸可明显减少低氧血症和心率迟缓的发生率，以及缩短各生理指标恢复到吸痰前水平所需要的时间，增加患者的安全。5机械通气时所有呼吸机管道，定期按规定一次性处理或消毒后再用，所有接触呼吸道的操作要严格无菌6机械通气过程中，摇高床头约30（图642），集水罐要始终放在呼吸外管路最低位并及时倾倒冷凝水。7监测生命体征及有无人机对抗，必要时遵医嘱使用镇静药物。呼吸机报警时，护士高度重视，及时分析报警原因进行有效处理。8应根据血气分析及呼吸能力给予患者动态评估，通过调整呼吸机参数、间断使用呼机、调解呼吸机模式等方式循序渐进的锻炼呼吸肌，帮助患者恢复呼吸功能，及早撤

48、机。9当患者具备完全自主呼吸及清理呼吸道能力后，及早给予患者拔管，注意拔管前与拔管时及时清理口腔及气道分泌物。10呼吸机相关性肺炎的预防请参照第八章第十二节，呼吸机撤机技术的参照第十章第十八节。The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第五节第五节 心率变异心率变异 心率变异（heart rate inability，HRV）即通过测量连续正常RR间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。其反映自主神经

49、系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性。心率变异可以作为反映心脏自主神经张力，预测心脏猝死的独立指标。HRV降低与恶性心律失常，心性猝死有关。一、常见伴心率变异的疾病见表6-5-1表6-5-1常见伴有心率变异的疾病疾病种类发生时机发生原因原发高血压多见多见长时间可以害身体的靶器官及压力感受器，当压力感受器受损的时候，心能的自主神经功能发生紊乱，引起HRV的改变心力衰竭多见心脏产生神经体液的代偿作用，交感神经兴奋性异常增强，导致交感、副交感神经调节失衡，即心脏的自主神经功能紊乱糖尿病引起支配心脏的自主神经纤维受损，导致心率控制和血管动力学异脑卒中多见多见可致自主神经功能损害，交感

50、和副交感神经调控失衡并伴有交感神经过度活跃The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University郑州大学第五附属医院/第五临床学院厚德博学厚德博学 仁爱共济仁爱共济第六章NCU疾病症状的护理 第五节第五节 心率变异心率变异 二、病例分析与干预（一）病例介绍 患者女性，83岁，右侧肢体无力持续麻木3天伴意识不清1天，急诊以“脑梗死”于2015年7月12日收人院。患者入院前3天自感右侧肢体无力伴麻木感，持续不能缓解遂卧床体息，1天前家属发现患者意识不清。既往史：冠心病病史10年，糖尿病病史15年，服药不规律。查体：体温360，心率130次分，呼吸