医学课件外科骨与关节感染课件.pptx

1、教授教授3人，副教授人，副教授5人，人，主治医生主治医生4人，住院医生人，住院医生2人，人，其中博士其中博士12人，硕士人，硕士2人。人。博士生导师博士生导师2人人硕士生导师硕士生导师4人人研究方向：研究方向：人工关节与关节外科人工关节与关节外科 第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎Suppurative Osteomyelitisp由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症，涉及骨由化脓性细菌感染引起的骨组织炎症，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。p感染途径感染途径 血源性感染血源性感染 创伤后感染创伤后感染 临近感染灶临近感染灶

2、p根据病情发展分类根据病情发展分类 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎p根据感染机制分类根据感染机制分类 外源性骨髓炎：开放骨折、手术、外源性骨髓炎：开放骨折、手术、临近组织感染直接蔓延临近组织感染直接蔓延 血源性骨髓炎血源性骨髓炎 特点特点p儿童多见，儿童多见，80%80%患者患者1212岁岁p男女比例约男女比例约4:14:1p原发病灶位于长骨干骺端，原发病灶位于长骨干骺端，胫骨近端、股骨远端好发胫骨近端、股骨远端好发p发病前多有外伤史发病前多有外伤史金黄色葡萄球菌，最常见，约占金黄色葡萄球菌，最常见，约占75%溶血性链球菌，其次溶血性链球菌，其次革兰氏阴性杆

3、菌革兰氏阴性杆菌 干骺端干骺端儿童长骨干骺端骨滋养动脉为中末儿童长骨干骺端骨滋养动脉为中末端，血流缓慢，细菌易于停留端，血流缓慢，细菌易于停留局部免疫功能缺陷，干骺端网状内局部免疫功能缺陷，干骺端网状内皮细胞、多核巨细胞比骨干相对较皮细胞、多核巨细胞比骨干相对较少，少，T T细胞和免疫细胞因子下降细胞和免疫细胞因子下降p当身体抵抗力降低或处理不当当身体抵抗力降低或处理不当p身体其他部位感染病灶细菌首身体其他部位感染病灶细菌首先在干骺端松质骨内停留繁殖先在干骺端松质骨内停留繁殖 p局部炎症反应（充血、水肿、局部炎症反应（充血、水肿、WBC浸润等）浸润等）p局部骨内压增高，剧痛局部骨内压增高，剧痛

4、pWBC坏死释放溶蛋白酶破坏坏死释放溶蛋白酶破坏骨基质形成骨基质形成脓肿脓肿p脓肿向压力低的方向扩张脓肿向压力低的方向扩张n向骨干髓腔方向扩张蔓延向骨干髓腔方向扩张蔓延n沿中央管（沿中央管（HarversianHarversian管）和穿通管管）和穿通管（VolkmannVolkmann管）蔓延，骨密质感染管）蔓延，骨密质感染n穿破骨密质外层骨板蔓延至骨膜下，穿破骨密质外层骨板蔓延至骨膜下，形成骨膜下脓肿或沿关节囊表面向皮下形成骨膜下脓肿或沿关节囊表面向皮下蔓延蔓延n骨膜下脓肿穿破骨膜进入软组织，形骨膜下脓肿穿破骨膜进入软组织，形成蜂窝织炎成蜂窝织炎n经皮肤破溃形成窦道经皮肤破溃形成窦道n极少

5、穿破骨骺生长板、关节软骨，引极少穿破骨骺生长板、关节软骨，引起关节感染，常引起关节腔反应性积液起关节感染，常引起关节腔反应性积液p年龄年龄2 2岁婴儿，有穿通血管经过长骨骺板供应干骺端和岁婴儿，有穿通血管经过长骨骺板供应干骺端和 骨骺，感染经这些血管播散入骨骺，最终累及关节。骨骺，感染经这些血管播散入骨骺，最终累及关节。p髋关节受累最常见髋关节受累最常见p骨骺闭合后，感染可由干骺端直接侵入骨骺并累及关节，骨骺闭合后，感染可由干骺端直接侵入骨骺并累及关节，形成化脓性关节炎形成化脓性关节炎2岁婴儿严重感染可出现骨骺分离岁婴儿严重感染可出现骨骺分离p脓肿及骨坏死脓肿及骨坏死 死骨形成死骨形成p骨膜下

6、新骨形成骨膜下新骨形成 包壳形成包壳形成p感染性骨缺损感染性骨缺损p病理性骨折病理性骨折 骨皮质感染后出现病理性骨折骨皮质感染后出现病理性骨折 起病急，伴高热，起病急，伴高热，T 39-40，寒战，中毒性休克。，寒战，中毒性休克。早期局部剧痛，皮温高，患肢半屈曲，拒绝活动和早期局部剧痛，皮温高，患肢半屈曲，拒绝活动和负重；负重；脓肿穿破骨密质到骨膜下，疼痛减轻；脓肿穿破骨密质到骨膜下，疼痛减轻；脓肿穿至皮下时，局部红、肿、热、痛明显。脓肿穿至皮下时，局部红、肿、热、痛明显。局部压痛，被动活动时疼痛加剧，患儿啼哭。局部压痛，被动活动时疼痛加剧，患儿啼哭。总数总数10109/L，中性粒，中性粒 细

7、胞比值增大。细胞比值增大。感染后感染后3-5天达到峰值，可天达到峰值，可 持续持续3周周 感染感染2天达到峰值，治疗天达到峰值，治疗 得当，得当，1周内恢复正常，周内恢复正常，较较ESR更加灵敏更加灵敏 阳性率阳性率30%-50%p对早期诊断有重要价值对早期诊断有重要价值p涂片检查有脓细胞或细菌可涂片检查有脓细胞或细菌可 明确诊断明确诊断p同时作细菌培养和药敏试验同时作细菌培养和药敏试验p早期早期X线片一般正常，仅表线片一般正常，仅表 现软组织肿胀现软组织肿胀p发病发病7-14天可显示骨破坏天可显示骨破坏p2周后松质骨虫蚀样破坏，周后松质骨虫蚀样破坏，骨膜反应、新骨形成骨膜反应、新骨形成早期软

8、组织肿胀早期软组织肿胀 2周骨破坏周骨破坏p90%-95%患者，患者，99m锝核素锝核素 扫描在发病后扫描在发病后24-48h内确诊内确诊p影像学改变较影像学改变较X线变化早线变化早p特异性不高特异性不高ECT显示骨髓炎区域核素吸收增加显示骨髓炎区域核素吸收增加CT：有助于评价骨膜下脓肿、软组织脓肿：有助于评价骨膜下脓肿、软组织脓肿 及骨破坏的定位及骨破坏的定位MRI：对病灶敏感性高、特异性强：对病灶敏感性高、特异性强 继发于股骨骨髓炎的大腿上方脓肿继发于股骨骨髓炎的大腿上方脓肿pEwing肉瘤全身和局部表现肉瘤全身和局部表现与急性骨髓炎相似，鉴别困难与急性骨髓炎相似，鉴别困难pEwing肉瘤

9、也可出现骨膜反肉瘤也可出现骨膜反应，应，ECT扫描阳性，扫描阳性，MRI显显示广泛的软组织肿胀示广泛的软组织肿胀p局部穿刺活检可确诊局部穿刺活检可确诊p刚发病时，根据病菌的流行病学选择广谱抗生素。刚发病时，根据病菌的流行病学选择广谱抗生素。p获得细菌培养及药敏结果后，选择细菌敏感抗生素。获得细菌培养及药敏结果后，选择细菌敏感抗生素。p抗生素至少抗生素至少3周，直到体温正常，局部红肿热痛消失。周，直到体温正常，局部红肿热痛消失。pESR、CRP正常或明显下降。正常或明显下降。p早期骨开窗减压引流，防止炎早期骨开窗减压引流，防止炎症扩散及死骨形成而转变为慢症扩散及死骨形成而转变为慢性骨髓炎。性骨髓

10、炎。p引流越早、越彻底越好。引流越早、越彻底越好。p维持灌洗维持灌洗2 2周周特点特点:p慢性骨髓炎很难彻底根治。慢性骨髓炎很难彻底根治。p儿童多为急性骨髓炎迁延所致儿童多为急性骨髓炎迁延所致p成人常见创伤后骨髓炎，包括手术，内植物术后感染成人常见创伤后骨髓炎，包括手术，内植物术后感染p宿主的易感因素：糖尿病和动脉硬化引起的血管疾患宿主的易感因素：糖尿病和动脉硬化引起的血管疾患 免疫功能损害，如器官移植、免疫功能损害，如器官移植、AIDS、肿瘤化疗病人、肿瘤化疗病人病因病因:急性感染期未能彻底控制，反复发作急性感染期未能彻底控制，反复发作 低毒性细菌感染低毒性细菌感染 胫骨慢性骨髓炎死骨形成胫

11、骨慢性骨髓炎死骨形成成人骨髓炎的解剖学分类成人骨髓炎的解剖学分类髓内型髓内型浅表型浅表型局限型局限型弥漫型弥漫型p 全身症状不明显全身症状不明显p 急性发作时全身中毒症状，局部红肿热痛急性发作时全身中毒症状，局部红肿热痛p 窦道口皮肤破溃持续数年窦道口皮肤破溃持续数年p 患肢增粗，组织厚硬，色素沉着，肌肉萎缩患肢增粗，组织厚硬，色素沉着，肌肉萎缩p 关节可屈曲畸形关节可屈曲畸形骨膜下骨及骨密质增厚，骨密度增加。骨膜下骨及骨密质增厚，骨密度增加。骨干内死骨（骨干内死骨（）及死腔形成）及死腔形成死骨周围新生骨形成（死骨周围新生骨形成（）X线和线和CT显示胫骨慢性骨髓炎死骨形成显示胫骨慢性骨髓炎死骨

12、形成右侧胫骨过度生长，外翻畸形右侧胫骨过度生长，外翻畸形A 显露感染骨，清除死骨显露感染骨，清除死骨B 清除所有感染组织清除所有感染组织C 切口开放性填塞或放置引流管后疏松缝合切口开放性填塞或放置引流管后疏松缝合股骨骨髓炎灌洗引流股骨骨髓炎灌洗引流股骨骨髓炎股骨骨髓炎病灶清除，庆大霉素链珠充填病灶清除，庆大霉素链珠充填胫骨硬化性骨髓炎胫骨硬化性骨髓炎病灶清除病灶清除局部皮瓣转移局部皮瓣转移 n 好发于儿童、青少年好发于儿童、青少年n 多见于胫骨、股骨干骺端多见于胫骨、股骨干骺端n X X线病灶呈圆形或椭圆形，位于线病灶呈圆形或椭圆形，位于干骺端或骨干一侧，内为肉芽组织，干骺端或骨干一侧，内为肉

13、芽组织，周围骨密质周围骨密质治疗原则治疗原则 抗生素控制下，凿开病灶抗生素控制下，凿开病灶 彻底刮净炎性肉芽组织彻底刮净炎性肉芽组织 清除脓液清除脓液 抗生素溶液冲洗抗生素溶液冲洗 自体骨充填自体骨充填 n 低毒性细菌引起的骨组织感染，以低毒性细菌引起的骨组织感染，以 骨质硬化为主要特征骨质硬化为主要特征n 常见于大龄儿童和成人常见于大龄儿童和成人n 多见于胫骨、股骨等长骨干多见于胫骨、股骨等长骨干n 症状轻微，伴隐痛，可急性发作症状轻微，伴隐痛，可急性发作n X X线骨干局部或广泛骨质增生硬化，骨线骨干局部或广泛骨质增生硬化，骨密度增高，骨密质增厚，髓腔狭窄或消失，密度增高，骨密质增厚，髓腔

14、狭窄或消失，骨干梭形增粗骨干梭形增粗治疗治疗p局部症状严重或经常急性发作者，手术治疗局部症状严重或经常急性发作者，手术治疗p急性炎症期禁止手术急性炎症期禁止手术p沿病骨开纵形骨槽，上下髓腔贯通，凿除硬化沿病骨开纵形骨槽，上下髓腔贯通，凿除硬化骨内至骨出血骨内至骨出血p置管负压引流，闭合伤口置管负压引流，闭合伤口p术后抗生素控制感染术后抗生素控制感染p化脓性关节炎为关节内化脓性感染化脓性关节炎为关节内化脓性感染p多见于儿童多见于儿童p膝关节、髋关节多见，膝关节、髋关节多见，p其次为肘、肩及踝关节其次为肘、肩及踝关节p成年人创伤后感染多见成年人创伤后感染多见临床常见关节感染的致病菌临床常见关节感染

15、的致病菌金黄色葡萄球菌最常见，约占金黄色葡萄球菌最常见，约占85%溶血性链球菌、革兰氏阴性杆菌其次溶血性链球菌、革兰氏阴性杆菌其次细菌进入关节内的途径细菌进入关节内的途径p 血源性传播血源性传播p 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关 节腔节腔 开放性关节损伤发生感染开放性关节损伤发生感染p 医源性：关节术后感染和关节内注射皮质类固医源性：关节术后感染和关节内注射皮质类固 醇后发生感染醇后发生感染n起病急，体温高达起病急，体温高达39-4039-40，全身中毒严重，甚至中，全身中毒严重，甚至中毒性休克毒性休克n感染关节疼痛剧烈，呈半曲位、怕活动感染关节疼痛剧

16、烈，呈半曲位、怕活动n局部明显肿胀、压痛，皮温升高局部明显肿胀、压痛，皮温升高n髋关节感染内旋受限明显髋关节感染内旋受限明显n老年人及糖皮质激素治疗患者症状及体征较轻老年人及糖皮质激素治疗患者症状及体征较轻n假体置换术后感染呈静息痛，常伴表浅伤口或窦道假体置换术后感染呈静息痛，常伴表浅伤口或窦道ESRESR、CRPCRP升高升高白细胞白细胞101010109 9/L/L，中性粒细胞升高，中性粒细胞升高，核左移或中毒颗粒核左移或中毒颗粒全身中毒严重时，全身中毒严重时，70%70%以上病人血培养阳性以上病人血培养阳性浆液性液体，大量白细胞。浆液性液体，大量白细胞。关节液呈絮状，关节液呈絮状，WBC

17、WBC计数计数505010109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞75%75%关节液为脓性，粘稠关节液为脓性，粘稠镜检大量脓细胞镜检大量脓细胞穿刺液细菌培养和药敏试验穿刺液细菌培养和药敏试验 早期显示关节肿胀、积液、关节间隙增宽早期显示关节肿胀、积液、关节间隙增宽 后期关节软骨破坏、间隙变窄后期关节软骨破坏、间隙变窄灵敏度高灵敏度高早期发现感染区域早期发现感染区域CT、MRI、核素扫描可鉴别关节周围软组织炎症及骨髓炎、核素扫描可鉴别关节周围软组织炎症及骨髓炎1 1岁儿童岁儿童髋关节急性化脓性关节炎髋关节急性化脓性关节炎穿刺液常规检查穿刺液常规检查早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键！

18、早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键！p 高热给予降温高热给予降温p 维持水电解质平衡及纠正酸中毒维持水电解质平衡及纠正酸中毒p 少量多次输新鲜血，增强抵抗力少量多次输新鲜血，增强抵抗力p 高蛋白、富含维生素饮食高蛋白、富含维生素饮食p 未知感染菌种和药敏结果之前，根据患者年龄和危未知感染菌种和药敏结果之前，根据患者年龄和危 险因素经验性用药，大剂量联合广谱抗生素治疗；险因素经验性用药，大剂量联合广谱抗生素治疗；p 药敏检验后，依据结果选用敏感抗生素；药敏检验后，依据结果选用敏感抗生素；p 葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的感染须治疗葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的感染须治疗4-64-6周。周。

19、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌n 适合于浆液性渗出期适合于浆液性渗出期n 抽净积液后可注入抗生素，抽净积液后可注入抗生素，1-21-2次次/天天n 直到关节液清亮，镜检正常直到关节液清亮，镜检正常抗生素液关节腔内持续点滴抗生素液关节腔内持续点滴负压引流治疗负压引流治疗p 适合于浆液纤维性渗出期适合于浆液纤维性渗出期p 清除脓苔清除脓苔p 彻底冲洗关节腔彻底冲洗关节腔p 配合灌洗引流处理配合灌洗引流处理p 可能是目前治疗膝关节化脓性关节炎最受欢迎的手段可能是目前治疗膝关节化脓性关节炎最受欢迎的手段p 与

20、关节切开相比，创伤小，膝关节活动范围锻炼和康与关节切开相比，创伤小，膝关节活动范围锻炼和康复锻炼大大提前复锻炼大大提前A 髌上囊插入一导管，用髌上囊插入一导管，用作出液管，并通过关节镜作出液管，并通过关节镜套进行关节腔冲洗；套进行关节腔冲洗；B 通过关节镜套管插入小通过关节镜套管插入小小的负压吸引管；小的负压吸引管；C 当引流管放置于合适位当引流管放置于合适位置后，拔除关节镜套管置后，拔除关节镜套管适合于浆液纤维性渗出期或脓性渗出期适合于浆液纤维性渗出期或脓性渗出期直视下病灶清除直视下病灶清除安置灌洗引流装置安置灌洗引流装置p发生于儿童的髋关节急性化脓性感染较成人更加严发生于儿童的髋关节急性化脓性感染较成人更加严重，常发生更严重的并发症重，常发生更严重的并发症p严重者出现骨骺分离严重者出现骨骺分离p未得到及时治疗可出现病理性脱位未得到及时治疗可出现病理性脱位儿童髋关节感染关节切开手术入路儿童髋关节感染关节切开手术入路前外侧手术入路前外侧手术入路n可避免股骨头主要血液供可避免股骨头主要血液供应的损伤应的损伤n减少术后关节脱位的可能减少术后关节脱位的可能n较小儿童，此入路特征性较小儿童，此入路特征性标志更清晰标志更清晰髋关节急性化脓性关节炎切开引流髋关节急性化脓性关节炎切开引流1 1岁儿童岁儿童髋关节急性化脓性关节炎髋关节急性化脓性关节炎Thank you