医学课件内科循环20心力衰竭2.pptx

1、白细胞和中性粒细胞白细胞和中性粒细胞感感 染染呼吸道感染呼吸道感染泌尿系感染泌尿系感染消化道感染消化道感染心衰与肺感染心衰与肺感染心衰易合并肺部感染：心衰易合并肺部感染：肺部淤血，局部血流缓慢为肺部淤血，局部血流缓慢为细菌的定植和繁殖提供了良好的条件细菌的定植和繁殖提供了良好的条件肺部感染诱发和加重心力衰竭：肺部感染诱发和加重心力衰竭：感染增加机体代谢感染增加机体代谢率率-心肌耗氧量心肌耗氧量加重心脏负荷；感染使支气管壁炎加重心脏负荷；感染使支气管壁炎性改变性改变-分泌物增多分泌物增多-支气管痉挛支气管痉挛-气体交换减少气体交换减少低低氧血症氧血症-加重肺动脉压及其右心负荷加重肺动脉压及其右心

2、负荷血常规血常规 与与 心力衰竭心力衰竭红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白贫贫 血血心力衰竭心力衰竭慢性心衰慢性心衰慢性肾损害慢性肾损害促炎症反应促炎症反应RASS/SNS激活激活血容量增加血容量增加血液稀释血液稀释肾脏肾脏EPO分泌减少分泌减少削弱骨髓造血削弱骨髓造血贫血贫血ARBACEI组织低氧血症组织低氧血症血管扩张血管扩张局部组织氧供应局部组织氧供应血压降低血压降低激活交感活性激活交感活性血管收缩血管收缩心动过速心动过速肾血管收缩肾血管收缩RAS激活激活贫贫 血血心脏前后负荷心脏前后负荷醛固酮醛固酮钠水潴留钠水潴留心力衰竭心力衰竭心率增快心率增快每搏量增加每搏量增加心肌肥厚心肌肥厚心肌细

3、胞凋亡心肌细胞凋亡尿常规尿常规 与与 心力衰竭心力衰竭尿蛋白尿蛋白泌尿系感染泌尿系感染肾脏缺血肾脏缺血/淤血淤血感染性心内膜炎感染性心内膜炎并发心血管相关疾病并发心血管相关疾病高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病心力衰竭诱发和加重较常见原因之一心力衰竭诱发和加重较常见原因之一随心衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失肾功能肾功能 与与 心力衰竭心力衰竭血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病等糖尿病肾病等 晚期晚期 心力衰竭心力衰竭肾脏缺血肾脏缺血/淤血淤血肾前性肾衰肾前性肾衰感染性心内膜

4、炎感染性心内膜炎 肾脏微栓塞（常伴血尿）；肾脏微栓塞（常伴血尿）；免疫复合物所致肾小球肾炎免疫复合物所致肾小球肾炎随心衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失心力衰竭心力衰竭肾血流量肾血流量 肾血流重新分布肾血流重新分布肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流动力学改变肾血流动力学改变神经内分泌激活神经内分泌激活钠水潴留钠水潴留肾血管和肾血管和外周血管收缩外周血管收缩肾损害肾损害肾功能不全肾功能不全肾损害肾损害/肾功能不全肾功能不全蛋白尿蛋白尿肾小球性肾小球性 常可逆常可逆 滤过膜一过性损伤滤过膜一过性损伤 尿蛋白一般尿蛋白一般1.0g/d1.0g/d常与心衰严重程度呈正相关常与心衰严重程度呈正相关主

5、要是肾前性主要是肾前性-可逆可逆 肾血流量和肾血流量和GFPGFP降低降低难治性心衰难治性心衰-常不可逆常不可逆 持续性肾脏低灌注持续性肾脏低灌注 -肾小管上皮细胞广泛变性和坏死肾小管上皮细胞广泛变性和坏死 -持续性氮质血症和尿毒症持续性氮质血症和尿毒症氮质血症氮质血症损伤因子敏感性损伤因子敏感性GFRGFR 改变药代动力学特点改变药代动力学特点 蓄积过量蓄积过量 中毒中毒 加重不良反应加重不良反应 影响药物疗效影响药物疗效心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生心肾一体，互伴共生心力衰竭心力衰竭肝脏缺血肝脏缺血/淤血淤血肝前性肝衰肝前性肝衰 室壁张力室壁张力容量负荷容量负荷压力

6、负荷压力负荷1-301-30倍倍生理性代偿机制生理性代偿机制 心肌负荷标志物心肌负荷标志物Eur Heart J 2008;29:2388-2442BNP 100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLNT-proBNP 2000pg/mL支持心衰诊断支持心衰诊断考虑其他原因：考虑其他原因：肺栓塞肺栓塞COPD COPD 心衰代偿期心衰代偿期不支持心衰不支持心衰132Januzzi JL,Jr.,Am J Cardiol 2005肺淤血征肺淤血征心脏增大征心脏增大征诊诊 断断休息或活动时呼吸困难休息或活动时呼吸困难典型症状：典型症状：乏力乏力 劳累劳累下肢浮肿下肢浮肿HR 呼吸呼吸 肺罗

7、音肺罗音 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大 水肿水肿 心脏扩大心脏扩大典型体征：典型体征：客观证据：客观证据：超声检查心功能异常超声检查心功能异常 血浆脑钠肽升高血浆脑钠肽升高 评定慢性心衰患者运动耐力和和预后评定慢性心衰患者运动耐力和和预后要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6 6分钟步行距离分钟步行距离 6 6分钟步行距离分钟步行距离 450cm450cm：轻度心衰轻度心衰短时间内短时间内体重增加体重增加液体潴留液体潴留可靠指标可靠指标颈静脉怒张颈静脉怒张容量超载容量超载最可靠体征最可靠体征发作性呼吸困难发作性呼吸困难 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 肺部罗音肺部罗音

8、体循环静脉淤血的表现体循环静脉淤血的表现如颈静脉怒张、肝大、水肿如颈静脉怒张、肝大、水肿心包积液征心包积液征超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊无上腔静脉淤血的体征无上腔静脉淤血的体征如：颈静脉怒张如：颈静脉怒张仅有下腔静脉淤血征仅有下腔静脉淤血征如：腹水如：腹水 下肢浮肿下肢浮肿肝炎肝炎-肝硬化：肝脏缩小肝硬化：肝脏缩小心衰心衰-肝硬化：肝脏肿大肝硬化：肝脏肿大1 1）患者教育患者教育2 2）体重管理）体重管理3 3）饮食管理）饮食管理1 1）患者教育）患者教育2 2）体重管理体重管理3 3）饮食管理）饮食管理1 1）患者教育）患者教育2 2）体重管理体重管理3 3）饮食管理饮食管理失代

9、偿期心衰：失代偿期心衰：卧床休息卧床休息-降低心脏负荷改善症状降低心脏负荷改善症状多做被动运动多做被动运动稳定慢性心衰稳定慢性心衰 ：鼓励不引起症状情况下鼓励不引起症状情况下 进行活动进行活动 如，每天多次步行，每如，每天多次步行，每次次5-10min5-10min，逐步延长步行，逐步延长步行时间时间失代偿期心衰：失代偿期心衰：需卧床休息，多做被动运动需卧床休息，多做被动运动稳定慢性心衰稳定慢性心衰 ：鼓励不引起症状情况下鼓励不引起症状情况下 进行活动进行活动 如，每天多次步行，每次如，每天多次步行，每次5-10min5-10min，逐步延长步行时间，逐步延长步行时间防止肌肉的防止肌肉的”去适

10、应状态去适应状态”预防预防 深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成-肺栓塞肺栓塞短期：治疗目标短期：治疗目标-策略策略长期：治疗目标长期：治疗目标-策略策略改善血流动力学药物改善血流动力学药物 改善症状改善症状 改善心功能状态改善心功能状态延缓心室重构药物延缓心室重构药物 改善衰竭心脏的生物改善衰竭心脏的生物 学功能学功能 提高生活质量提高生活质量 减少住院率减少住院率 降低死亡率降低死亡率 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 ，-受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI 或或/和和 ARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心衰时

11、钠潴留遏制心衰时钠潴留 减少静脉回流减少静脉回流-降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血-外周水肿外周水肿 利尿剂是惟一能利尿剂是惟一能控制心衰患者液体潴留的药物控制心衰患者液体潴留的药物 缓解症状缓解症状,数小时或数天数小时或数天内即可发挥作用内即可发挥作用 应用利尿剂后心衰症状得到控制应用利尿剂后心衰症状得到控制亦亦不能不能将其作为单一治疗将其作为单一治疗 有液体潴留心衰患者有液体潴留心衰患者利尿剂利尿剂 襻利尿剂：襻利尿剂：特别适用于有明显液体潴留特别适用于有明显液体潴留 急性心衰或伴有肾功能受损急性心衰或伴有肾功能受损噻嗪类：噻嗪类：轻中度液体潴留轻中度液体潴留襻利尿剂：襻利尿剂：多

12、数心衰患者的首多数心衰患者的首选药物选药物噻嗪类：噻嗪类：轻中度液体潴留轻中度液体潴留襻利尿剂襻利尿剂噻嗪类噻嗪类尿钠排泄作用尿钠排泄作用较强较强较弱较弱游离水清除作用游离水清除作用较强较强较弱较弱中度肾功能受损中度肾功能受损影响无或小影响无或小肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min失效失效肌酐清除率肌酐清除率30ml/min20(20g/kg min-1)激活激活受体受体心肌正性肌力和正性变力效应心肌正性肌力和正性变力效应激动激动受体受体导致体循环血管收缩导致体循环血管收缩激活激活多巴胺受体多巴胺受体肾脏及肠系膜血管床扩张肾脏及肠系膜血管床扩张增加心肌收缩力增加心肌收缩力提升血

13、压提升血压ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统发挥双系统保护作用系统发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体AT2AT3AT4血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制

14、制抑抑制制阻阻断断Figure 3 In April 1991,a 50-year-old woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation.At that time,she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure(PCWP)of 25 mmHg and a decreased cardiac output(

15、CO)of 2.81.Min-1.Her left ventricular ejection fraction(EF)was reduced to 27%.Following treatment with digitalis,diuretics,and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months,there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac outpu

16、t and ejection fraction.This regression of left ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement.起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西

17、拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bid预防预防-延缓延缓-逆转逆转心肌重构心肌重构抑制异常、过度、持续的交感神经活性增高抑制异常、过度、持续的交感神经活性增高 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 减慢心率减慢心率防止猝死防止猝死3.3.1 1受体通路是最主要受体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是的心脏毒性通路，这就是受体阻滞剂治疗慢性心受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础衰的根本基础2.2.人体衰竭心脏去甲肾人体衰竭心脏去甲肾上腺素上腺素(NE)(NE)的浓度已足的浓度已足以产生心肌细胞的损伤以产生心肌细胞的损伤1.1.慢性心

18、力衰竭时，肾慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持上腺素能受体通路的持续激活对心脏有害续激活对心脏有害Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockadein congestive cardiomyopathy第一例，受体阻滞剂治疗患者，前（a）和12个月后（b）胸部正位X光表现出心脏的大小明显的减少British HeartJournal,I975,37,I022-I036.起始治疗：起始治疗：无液体潴留无液体潴留 起始剂量：起始剂量：极小剂量开始极小剂量开始 2-42-4周剂量加倍周剂量加倍 目标或最大耐受剂量目标或最大耐受剂量：静息心率静

19、息心率55-6055-60次次/分分 尽早开始：尽早开始：任何剂量、任何时间开始应用都任何剂量、任何时间开始应用都有益处（最小剂量也有用）有益处（最小剂量也有用）症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后个月后 即使症状不改善，亦能防止疾病的进展即使症状不改善，亦能防止疾病的进展 不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药药 一般应在利尿剂和一般应在利尿剂和ACEIACEI的基础上加用的基础上加用 症状恶化的处理：症状恶化的处理：A.A.利尿剂利尿剂 B.ACEI C.B.ACEI C.调整剂量调整剂量 3 3天体重增加天体重增加2kg2kg

20、以上者，需加利尿剂以上者，需加利尿剂 缓用：慢性心衰有水肿，急性左心衰发作缓用：慢性心衰有水肿，急性左心衰发作 慎用：持续性充血性心衰慎用：持续性充血性心衰IVIV级心功能级心功能 禁用：急性心衰血流动力学不稳定时禁用：急性心衰血流动力学不稳定时1.1.与其药理学作用与其药理学作用-心输出量减少相关：心输出量减少相关：疲劳、性功能减低（疲劳、性功能减低（0.3-0.5%0.3-0.5%）2.2.心功能恶化（重度心功能不全禁用）心功能恶化（重度心功能不全禁用）3.3.负性频率和传导：负性频率和传导：PR0.24s PR0.24s II.IIIII.III度度AVBAVB禁用禁用4.4.中枢系统：

21、失眠、多梦等中枢系统：失眠、多梦等5.5.2 2受体阻滞相关：气道阻力增加受体阻滞相关：气道阻力增加 糖脂代谢异常糖脂代谢异常第一个第一个，ACEI+-B 是得到充分肯定的联合用药是得到充分肯定的联合用药被公认被公认的的黄金搭档黄金搭档”联合应用可发挥协同和叠加的有益作用联合应用可发挥协同和叠加的有益作用进一步降低病死率和改善症状进一步降低病死率和改善症状1.1.醛固酮具有醛固酮具有独立于独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的的对心肌特别是对细胞基质重构的不良作用对心肌特别是对细胞基质重构的不良作用2.2.衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加与衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加与心衰严

22、重程度成正比心衰严重程度成正比3.3.长期服用长期服用ACEI-“ACEI-“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象1.1.钠水潴留钠水潴留-增加心脏负荷；增加心脏负荷；2.2.电解质紊乱：钾镁排泄增加电解质紊乱：钾镁排泄增加-低钾低镁血症低钾低镁血症-增加心衰患者增加心衰患者室性心律失常和猝死风险室性心律失常和猝死风险3.3.细胞间质纤维化细胞间质纤维化-心室重构心室重构4.4.阻断心肌细胞对儿茶酚胺摄阻断心肌细胞对儿茶酚胺摄取取-增加细胞外儿茶酚胺增加细胞外儿茶酚胺-心肌心肌缺血缺血房室不同步房室不同步心室不同步心室不同步室内不同步室内不同步房室不同步房室不同步左右心室不同步左右心室不同步室内不同步室内不同步房室不同步房室不同步心室不同步心室不同步室内不同步室内不同步LBBB右室收缩早与左室右室收缩早与左室心电图心电图P-R延长延长左室充盈减少左室充盈减少衰竭的心脏衰竭的心脏ACEI 改善预后改善预后 改善症状改善症状 -受体阻滞剂受体阻滞剂改善预后改善预后谢谢谢谢