医学课件内科循环高血压.pptx

1、The Silent Killer:High Blood Pressure(Hypertension)指挥千军万马的三巨头指挥千军万马的三巨头由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用 体循环动脉压升高和（或）舒张期血压持体循环动脉压升高和（或）舒张期血压持续升高的续升高的全身性疾病全身性疾病2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南【高血压病】【高血压病】【症状性高血压】【症状性高血压】注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于任何年龄注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于任何年龄的成

2、年男性和女性。的成年男性和女性。100100个脑出血病人中有个脑出血病人中有9595个人有高血压个人有高血压100100个脑血栓病人中有个脑血栓病人中有8686个人有高血压个人有高血压100100个冠心病病人中有个冠心病病人中有50-7050-70个人有高血压个人有高血压202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖 JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 80-89岁岁70-79岁岁60-69岁岁50-59岁岁收缩

3、压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)冠心病死亡率冠心病死亡率卒中死亡率卒中死亡率我国脑卒中高我国脑卒中高发，发病率为发，发病率为250/10万万，是，是冠心病事件发冠心病事件发病率的病率的5倍倍高血压高血压是是卒中的卒中的首要可控危险因首要可控危险因素素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南中国高血压指南 3.ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.1.Cheung BMY.et al.J Clin Hypertens,2006,2.中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告综合报告,5357发

4、病率(%)我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远血压管理任重道远 按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南LOGO什么人易患高血压？什么人易患高血压？2.Report

5、of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris,France1.中国高血压指南中国高血压指南2005 WHO组织建议每人每日食盐摄入量组织建议每人每日食盐摄入量5g 患病率与年龄呈正比患病率与年龄呈正比LOGO高血压是怎么得的？高血压是怎么得的？发病机制发病机制 交感神经活性亢进交感神经活性亢进 肾脏潴留过多钠盐肾脏潴留过多钠盐肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 血管重建血管重建 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损123456 精神紧张精神紧张压力增加压力增加长期焦虑长期焦虑噪音噪音大脑皮层兴奋大脑皮层

6、兴奋交感神经活动增加交感神经活动增加儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放肾素释放肾素释放小动脉收缩小动脉收缩血压升高血压升高 钠摄入增加钠摄入增加细胞外液增加细胞外液增加血压升高血压升高血管平滑肌内钙离子增加血管平滑肌内钙离子增加血管收缩反应增加血管收缩反应增加外周阻力增加外周阻力增加 是参与高血压发病并使之持续的是参与高血压发病并使之持续的重要机制重要机制血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素ACEACE小动脉平滑肌收缩，小动脉平滑肌收缩，外周阻力升高外周阻力升高交感神经末梢的突交感神经末梢的突触前膜的正反馈使触前膜的正反馈使去甲肾上腺素增加去甲肾上腺素增加肾上腺皮质球

7、状带肾上腺皮质球状带合成醛固酮增加导合成醛固酮增加导致钠水储留，血致钠水储留，血容量增加容量增加血血压压升升高高肾脏灌注不足肾脏灌注不足肾小管内钠下降肾小管内钠下降RASRAS激活激活利尿利尿寒冷寒冷血容量下降血容量下降低钾血症低钾血症遗传或获得离子泵异常遗传或获得离子泵异常膜通透性膜通透性 钙泵钙泵细胞内钙细胞内钙 钠钠血管收缩血管收缩 细胞增生细胞增生血管阻力血管阻力血压升高血压升高 收缩因子：内皮素（收缩因子：内皮素（ET-1ET-1）、血管收缩）、血管收缩因子（因子（EDCFEDCF）、血管紧张素）、血管紧张素 舒张因子：前列环素（舒张因子：前列环素（PGIPGI2 2）内皮源性）内皮

8、源性舒张因子（舒张因子（EDRF,NO)EDRF,NO)大多数高血压患者空腹胰岛素水平升高，糖耐量降低称为大多数高血压患者空腹胰岛素水平升高，糖耐量降低称为（insulin resistanceinsulin resistance）胰岛素可使：胰岛素可使：1)1)肾小管对钠的重吸收增加；肾小管对钠的重吸收增加；2)2)增加交感神经活动；增加交感神经活动；3)3)细胞内钠、钙增加；细胞内钠、钙增加；4)4)刺激血管壁增生肥厚；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血压升高以上皆使血压升高LOGO高血压高血压病理与临床病理与临床血压升高的病理生理血压升高的病理生理并发症的表现高血压性心脏病高血压性心脏病左心

9、室肥厚左心室肥厚 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化心脏病硬化心脏病 脑卒中脑卒中高血压性肾病高血压性肾病高血压性肾病高血压性肾病高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 视网膜的变化视网膜的变化高血压高血压视网膜动脉变细反光增强视网膜动脉变细反光增强(级级)动静脉交叉压痕动静脉交叉压痕(级级)视网膜出血视网膜出血(级级)视乳头水肿视乳头水肿(级级)大血管疾病大血管疾病主动脉夹层主动脉夹层【症状症状】体征：高血压的体征一般较少，周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音是检查的重点。1.心脏（心肌肥厚、心力衰竭）心脏（心肌肥厚、心力衰竭）2.冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）冠心病（心绞痛、

10、心肌梗死、猝死）3.脑血管（脑出血、脑血栓、高血压脑病）脑血管（脑出血、脑血栓、高血压脑病）4.肾功能不全（尿毒症）肾功能不全（尿毒症）5.眼（眼底出血，失明）眼（眼底出血，失明）6.大血管（主动脉夹层）大血管（主动脉夹层）实验室及辅助检查实验室及辅助检查对测量者要求对测量者要求血压测量方法血压测量方法注意：测双上肢血压甚至四肢血压！注意：测双上肢血压甚至四肢血压！血压测量方法血压测量方法血压测量方法血压测量方法 诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评峰高血压和夜间高血压，评价短时血

11、压价短时血压变异变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异血压测量目前主要有三种方式，血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测版指南增加对血压变异性的监测2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南动态血压监测动态血压监测【辅助检查辅助检查尿液检查尿液检查】尿比重低尿比重低0.5 靴型心靴型心【辅助检查辅助检查心电图心电图】RV52.5mVRV5+SV14.0mV（男）（男）RV5+SV13.5mV（女）（女）左心室肥厚左心室肥厚【辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图】1.测心室壁厚

12、度测心室壁厚度2.心功能心功能3.瓣膜情况瓣膜情况4.心腔大小心腔大小向心性肥厚向心性肥厚 【辅助检查辅助检查眼底检查眼底检查】LOGO高血压的诊断高血压的诊断1.1.证实血压增高，并了解血压水平证实血压增高，并了解血压水平4.鉴别原发抑或继发性高血压鉴别原发抑或继发性高血压3.3.明确靶器官损害及其相关的临床情况明确靶器官损害及其相关的临床情况5.了解有无会影响治疗的其他特殊情况了解有无会影响治疗的其他特殊情况2.明确影响预后的心血管危险因素明确影响预后的心血管危险因素高血压的诊断高血压的诊断2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国中国2010年高血压防治指南年高血压防治指南（181

13、8岁以上成年人）岁以上成年人）在未服抗高血压药物情况下，在未服抗高血压药物情况下，SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg 既往有高血压史，目前正用降压药，既往有高血压史，目前正用降压药，BP140/90mmHg，亦诊为高血压，亦诊为高血压高血压的诊断标准高血压的诊断标准2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南鉴别诊断鉴别诊断 某男、35岁，近两个月头晕、记忆力下降、当地测血压168/112mmHg。应诊断？某男、45岁，12年前曾患有肾小球肾炎，现血压148/96mmHg、肌酐386umol/L，对此患诊断应该注意的是？继发性高血压特点

14、继发性高血压特点继发性高血压的原因继发性高血压的原因继发性高血压的原因继发性高血压的原因 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾病引起的高血压。病引起的高血压。是最常见的继发性高血压。是最常见的继发性高血压。肾单位的大量丢失，导致钠水潴留及肾单位的大量丢失，导致钠水潴留及RAASRAAS激激活加重血压升高，高血压又进一步损害肾单活加重血压升高，高血压又进一步损害肾单位，形成恶性循环。位，形成恶性循环。Renovascular Hypertension(肾血管性高血压肾血管性高血压)

15、右上：纤维性增生不良（好发于30岁前）右下：肾动脉狭窄（好发于50岁后）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism）临床特点：临床特点：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤Color Atlas of Local and Systemic Signs of Cardiovascular Disease.First published 2008 by Blackwell Publishing皮质醇增多症皮质醇增多症(库兴氏综合征库兴氏综合征)多为先天性，少数是大动脉炎所致。表现为多为先天性，少数是大动脉炎所致。表现为

16、上肢血压高于下肢血压，相关血管走行处可上肢血压高于下肢血压，相关血管走行处可能听见血管杂音。主动脉造影可以确诊。能听见血管杂音。主动脉造影可以确诊。睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征Color Atlas of Local and Systemic Signs of Cardiovascular Disease.First published 2008 by Blackwell PublishingHyperthroidism甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进Color Atlas of Local and Systemic Signs of Cardiovascular Disease.Firs

17、t published 2008 by Blackwell Publishing药源性高血压药源性高血压1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药2.2.口服避孕药口服避孕药3.3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素4.4.拟肾上腺素类药拟肾上腺素类药5.5.三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药6.6.重组红细胞生成素等重组红细胞生成素等LOGO高血压的治疗高血压的治疗降压治疗的益处降压治疗的益处微小的血压下降能带来较大的心血管获益微小的血压下降能带来较大的心血管获益Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%收缩压每下降 2m

18、mHg降压的目标水平降压的目标水平Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.ESC20072010年中国指南年中国指南2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南正确实施降压达标正确实施降压达标降压并非越快越好！降压并非越快越好！也并非越低越好也并非越低越好!强效降压可能增加冠心病风险强效降压可能增加冠心病风险J型曲线型曲线舒张压舒张压心梗发生率心梗发生率卒中发生率卒中发生率INVEST研究中舒张压与心梗研究中舒张压与心梗/卒中发生率之间的关系卒中发生率之

19、间的关系The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension:Exactly How Essential?JACC Vol.54,No.20,2009兴奋兴奋心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：降压过快危害一：导致心率增加导致心率增加 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001 降压过快危害二：引起冠脉血供不足降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足冠心病冠心病高血压高血压

20、降压的非药物治疗降压的非药物治疗高钠摄入高钠摄入增加血容量增加血容量增加钙离子内流增加钙离子内流减少血管内皮细胞减少血管内皮细胞NO释放释放降低压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性抑制肾素活性抑制肾素活性血压升高血压升高1,2,3,4,6血压变异性血压变异性增大增大6,7,8低肾素型低肾素型高血压高血压9低钾低钾高钠低钾饮食带来的危害高钠低钾饮食带来的危害1.Mordecai P et al.Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523,2006.2.Blaustein MP.et al.Am J Physiol Ce

21、llPhysiol.1977;232:C165-C1733.HUGH E,et al.Kidney International,2004;66:pp.245424664.L.Wildling&P.,et al.Eur J Physiol(2009)458:223-2305.Rajiv Agarwal.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010,19:51586.Meneely GR,et al.Am J Cardiol.1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA,et al.Hypertension 1

22、991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52 限盐！限盐！戒烟！戒烟！LOGO高血压的药物治疗高血压的药物治疗降压药物治疗的对象降压药物治疗的对象 高血压高血压2 2级或以上的患者级或以上的患者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症的患者靶器官损害或并发症的患者 凡是血压持续升高，改善生活方式后血压仍凡是血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效者未获得

23、有效者 从危险分层的角度，高危和极高危的患者必从危险分层的角度，高危和极高危的患者必须使用药物强化治疗须使用药物强化治疗高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则降压药降压药种类种类ARBARB 利尿剂利尿剂 心力衰竭心力衰竭 冠心病高危因素冠心病高危因素 盐敏感性高血压盐敏感性高血压 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 利尿剂利尿剂适应症适应症电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症 低钠血症低钠血症影响糖脂尿酸代谢：影响糖脂尿酸代谢：糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 痛风慎用痛风慎用氮质血症：肾功不全不宜应用氮质血症：肾功不全不宜应用7项大型临床实验项大型临床实验45895例病人例病人DBP降低降低

24、11mmHg总死亡率降低总死亡率降低11%合并症发生和死亡率合并症发生和死亡率降低利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂适应症：各种程度高血压适应症：各种程度高血压心率较快的青年人 心绞痛 心肌梗死后 快速型心律失常 充血性心力衰竭 妊娠钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平氨氯地平氨氯地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）CCB适应症适应症高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病高血压合并卒中一级预防高血压合并卒中一级预防/二级预防二级预防高血压合并冠心病心绞痛高血压合并冠心病心绞痛 高血压合并肾功

25、能异常者高血压合并肾功能异常者 高血压合并周围血管疾病高血压合并周围血管疾病 高血压合并颈动脉硬化高血压合并颈动脉硬化 高血压合并妊娠高血压合并妊娠 适应症适应症CCB疗效评价疗效评价 降压作用可靠稳定降压作用可靠稳定 降压幅度相对最大降压幅度相对最大 降压疗效与剂量呈正相关，个体差异小降压疗效与剂量呈正相关，个体差异小 降压达标率高降压达标率高 与各类型降压药都能联合治疗与各类型降压药都能联合治疗 明显增强降压作用明显增强降压作用 治疗禁忌症最少治疗禁忌症最少 只有相对禁忌症，没有绝对禁忌证只有相对禁忌症，没有绝对禁忌证 服药顺应性较好服药顺应性较好 不影响血脂、血糖等代谢不影响血脂、血糖等

26、代谢 具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化作用具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化作用疗效评价疗效评价血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）ACEI禁忌证禁忌证血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂主要通过阻滞组织主要通过阻滞组织AngAng受体亚型受体亚型AT1AT1更充分有效阻更充分有效阻AngAng作用作用：钠水潴留钠水潴留血管收缩血管收缩 组织重组织重构构适应症和禁忌症适应症和禁忌症 与与ACEI相同。但不引起干咳相同。但不引起干

27、咳噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂阻滞剂阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ARBACEI类类中华高血压杂志中华高血压杂志 2010 年年 1 月第月第 18 卷第卷第 1 期期中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)降压药物选用参考降压药物选用参考2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南（一）老年高血压:我国60岁以上人群高血压的患病率49%。特点是，并发症多、收缩压升高为主、血压波动大、易出现体位性低血压。可将血压降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。可首选CCB。（二）儿童青少年高血压：特点是以原发性高血压为主、表现为轻、中度

28、血压升高，一般无明显的临床症状，与肥胖密切相关。如血压明显升高多为继发性的，以肾性高血压为首位。绝大多数可以通过非药物治疗即可达到控制目标。如用药物，可选用利尿剂和其他药物联用。（三）妊娠高血压：（略）（四）难治性高血压（四）难治性高血压 三种以上合适剂量联合治疗（一般含有利尿剂），剂量和疗程足够3月以上，使用4种或4种以上药物即或能达标 称为难治性高血压或顽固性高血压（10-15%）。常见原因：1.血压测量错误 2.降压治疗方案不合理3.药物干预降压作用 4.容量超负荷5.继发高血压 6.伴随的状况高血压危象和治疗高血压危象和治疗 短期内血压急剧升高,DBP超过120或130mmHg并伴一系

29、列严重症状,甚至危及生命的临床现象。高血压急症高血压急症 高血压亚急症高血压亚急症 治疗原则治疗原则1）选择适当的药物 迅速降低血压。2）降压目标：静脉输注降压药。1小时，平均动脉压迅速降低，但180mmHg，降低，降低20-25%或或170-180/100mmHg/6-12小时内，观察病情调整小时内，观察病情调整.颅内出血拉贝洛尔、硝苯地平、卡托普利，BP180-230/105-120mmHg，口服或静脉点滴。，口服或静脉点滴。目标血压：原血压正常者目标血压：原血压正常者160-170/100mmHg；原高血压降至原高血压降至180/110 mmHg。脑梗死伴高血压利尿剂为基础加拉贝洛尔等

30、血压血压220/110mmHg时用药，以免梗塞面积扩大。时用药，以免梗塞面积扩大。常见高血压危象的降压治疗常见高血压危象的降压治疗急性主动脉夹层硝普钠，10-15分高压降至分高压降至100-120 mmHg，阻滞剂，使心率降至阻滞剂，使心率降至60次次/分左右。分左右。急性左心衰和肺水肿硝普钠或硝酸甘油 血压血压230/120-130 mmHg,降至正常水平降至正常水平不稳定心绞痛和急性心梗硝酸甘油或硝普钠硝酸甘油或硝普钠高血压亚急症严重者在严重者在24小时内降至目标水平小时内降至目标水平150-170/100-110mmHg 高血压的诊断标准高血压的诊断标准 高血压的并发症高血压的并发症 何谓高血压危象、急进型高血压、恶性高血压何谓高血压危象、急进型高血压、恶性高血压 常用降压药的种类有几种及相应的代表药物常用降压药的种类有几种及相应的代表药物 降压治疗目标值降压治疗目标值 常见的继发高血压有哪些常见的继发高血压有哪些要求掌握的内容要求掌握的内容