医学课件内科消化GERD.pptx

1、大学第一医院大学第一医院 胃肠内科胃肠内科 胃食管反流病胃食管反流病（Gastroesophagel Reflux Disease）第四篇第二章定义定义分类分类临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗胃食管反流病胃食管反流病病因病因并发症并发症胃食管反流病的定义胃食管反流病的定义反流性食管炎反流性食管炎正常正常ErosionsNormalsuqmo-columnarjunctionEsophagusScope viewIm worriedand concerned GI symptoms bother me!My whole life is affectedHeartburn disturbs my

2、sleepI cannot eat and drink whateverI like I cannot bendover or exercise胃食管反流病胃食管反流病（GERD）100%伴有反流性食管炎伴有反流性食管炎（RE）40%非糜烂性反流病非糜烂性反流病（NERD）60%无并发症无并发症 35%伴有并发症伴有并发症 5%胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩食管收缩 胃排空胃排空 其它其它 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩食管收缩 食管裂孔疝食管裂孔疝 胃排空胃排空 食管收缩食管收缩 食管裂孔疝食管裂孔疝 其它

3、其它 胃排空延迟胃排空延迟 食管收缩异常食管收缩异常 His角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因 LES异常异常LES异常异常LES异常异常LES异常异常LES异常异常LES异常异常一过性一过性食管下段括约肌松弛食管下段括约肌松弛tLESR一过性一过性食管下段括约肌松弛食管下段括约肌松弛tLESR一过性一过性食管下段括约肌松弛食管下段括约肌松弛tLESR一过性一过性食管下段括约肌松弛食管下段括约肌松弛tLESRLES压力降低压力降低LES压力降低压力降低LES压力降低压力降低LES异常异常 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 His角减

4、弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延迟胃排空延迟 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因NormalGERD 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 His角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延迟胃排空延迟 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 His角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延迟胃排空延迟 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 H

5、is角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延迟胃排空延迟 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 His角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延迟胃排空延迟 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因妊娠、腹腔积液唾液分泌不足胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶食管黏膜防御作用减弱 食管下段括约肌食管下段括约肌(LES)异常异常 His角减弱或消失角减弱或消失 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管收缩异常食管收缩异常 胃排空延长胃排空延长 其它其它胃食管反流病的病因胃食管反流

6、病的病因烧心烧心(Heartburn)反流反流(Regurgitation)胃食管反流病临床表胃食管反流病临床表现现胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现胃食管反流病胃食管反流病食管症状食管症状食管外症状食管外症状Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:190020症状综合征症状综合征伴伴食管破损食管破损的的综合征综合征典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌已证实相关已证实相关反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘

7、综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征可能相关可能相关咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎胃食管反流病引起慢性咳嗽原因：胃食管反流病引起慢性咳嗽原因：上消化道出血上消化道出血 食管狭窄食管狭窄 Barrett食管食管胃食管反流病的并发症胃食管反流病的并发症上消化道出血上消化道出血食管狭窄食管狭窄Barrett食管食管Barrett食管食管l内镜内镜（Endoscopy）l钡餐钡餐（Barium swallow）l食管食管PH监测（监测（Ambulatory pH monitoring）l食管测压食管测压（Esophageal manometr

8、y）l食管滴酸试验食管滴酸试验（Acid perfusion(Bernstein)test）胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断EndoscopyIllustration depicting various grades of esophagitis according to the modified Los Angeles classification(1999).One(or more)mucosal break no longer than 5mm that does not extend between the tops of two mucosal folds.LA Grade AOne

9、(or more)mucosal break more than 5mm long that does not extend between the tops of two mucosal folds.LA Grade BOne(or more)mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves less than 75%of the circumference.LA Grade COne(or more)mucosal break that invol

10、ves at least 75%of the esophageal circumference.LA Grade DLA Grade B is the most prevalent grade of esophagitis34%39%20%7%Grade AGrade BGrade CGrade DBarium Swallow Useful first diagnostic test for patients with dysphagia Stricture(location,length)Mass(location,length)Birds beak Hiatal hernia(size,t

11、ype)Limitations Detailed mucosal exam for erosive esophagitis,Barretts esophagus 食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被 内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014 胃食管反流病共识意见草案.Ambulatory 24 hr.pH MonitoringNormalGERDWireless,Catheter-Free Esophageal pH MonitoringImproved patient com

12、fort and acceptance Continued normal work,activities and diet study Longer reporting periods possible(48 hours)Maintain constant probe position relative to SCJEsophageal Manometry Assess LES pressure,location and relaxation Assist placement of 24 hr.pH catheter Assess peristalsis Prior to antireflux

13、 surgery A nasogastric(NG)tube will be inserted through one side of your nose and down into your esophagus.Mild hydrochloric acid will be sent down the tube,followed by a salt water(saline)solution.You will be asked to tell the health care team about any pain or discomfort you have during the test.A

14、cid perfusion(Bernstein)testHow is GERD diagnosed and evaluated?Symptoms and response to treatment(therapeutic trial)Endoscopy Biopsies X-rays Esophageal acid testing Esophageal motility testing Gastric emptying studies Acid perfusion test 胃内容物反反流流监测反流不适症状并发症烧心烧心反流反流询问症状糜烂性食管炎糜烂性食管炎Barrett食管食管内镜检查和/

15、或蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态烧心烧心/反酸是拟诊反酸是拟诊GERDGERD最可靠的症状最可靠的症状Katz PO,et al.Am J Gastroenterol advance online publication;Moayyedi P,et al.JAMA 2006;295:1566 1576 一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）：敏感性：30-76%特异性：62-96%根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗胃食管反流病问卷胃食管反流病问卷GERD QGERD Q由J Dent,N Va

16、kil 等国际知名消化专家负责的DIAMOND研究，对GerdQ进行了严格的有效性验证1确定确定GERD诊断诊断初诊患者初诊患者C3分，提示分，提示 GERD 影响生活质量影响生活质量A+B+C8分，提示分，提示GERD诊断诊断评估评估GERD 患者患者生活生活质量质量监测监测GERD治疗效果治疗效果复诊复诊PPI治疗患者治疗患者A与与C任何一项评分任何一项评分1，提示治疗有效，提示治疗有效A与与C任何一项评分任何一项评分2，提示治疗方案需调整，提示治疗方案需调整1.Jones R,et al,Aliment Pharmacol Ther.2009 Nov 15;30(10):1030-8.E

17、pub 2009 Sep 8.质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPI bid1-2周1.2014 胃食管反流病共识意见草案.2.Bredenoord AJ,et al.Lancet 2013;381(9881):1933-1942.胃食管反流病胃食管反流病诊断和鉴别诊断流程诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜

18、阴性PPI试验 阳 性PPI试验 阴 性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌l功能性烧心l其它非酸反流胃食管反流病24小时食管 pH-阻抗检测l消化不良l体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状检查费用/可获得性不一烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险PPI治疗有显效 缓解症状缓解症状 治愈食管炎治愈食管炎 减少复发减少复发 提高生活质量提高生活质量胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 内镜治疗内镜治疗 并发症的治疗并发症的治疗胃食管反流病的治疗胃食管反

19、流病的治疗Lifestyle Modifications are Cornerstone of GERD Therapy Elevate head of bed 4-6 inches Avoid eating within 2-3 hours of bedtime Lose weight if overweight Stop smoking Modify diet Eat more frequent but smaller meals Avoid fatty/fried food,peppermint,chocolate,alcohol,carbonated beverages,coffee

20、and tea OTC medications prnMedicationlPro-motility drugs lAntacidslHistamine antagonistslProton pump inhibitorslFoam barriers胃酸是导致烧心胃酸是导致烧心等症状等症状的关键因素的关键因素Data on file胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）症状产生的主要机制症状产生的主要机制：(b)(b)细胞连接细胞连接削弱削弱(c)(c)细胞间隙扩细胞间隙扩大大，更多胃酸更多胃酸和蛋白酶渗入和蛋白酶渗入(d)(d)胃酸胃酸直接接触直接接触神经末梢神经末梢 (e)(e)细

21、胞破细胞破裂，黏膜裂，黏膜损伤损伤（a a）胃酸和胃酸和胃蛋白酶接胃蛋白酶接触食管黏膜触食管黏膜抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法Bell NJV,et al.Digestion.1992;51(suppl 1):59-67.胃内 pH 4.0 持续的时间(h)100806040200246810121416 182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIpH4GERDGERD治疗中药物的治疗中药物的疗效取决于抑酸至疗效取决于抑酸至胃内胃内pH4pH4的时间，的时间，及治疗的疗程。及治疗的疗程。AntacidsAGENT EQUIVALENT DOSAGE DOS

22、AGESCimetadine 400mg twice daily 400-800mg twice dailyTagametFamotidine 20mg twice daily 20-40mg twice dailyPepcidNizatidine 150mg twice daily 150mg twice dailyAxidRanitidine 150mg twice daily 150mg twice dailyzantac Histamine antagonistsProton pump inhibitorsAGENT EQUIVALENT DOSAGE DOSAGESEsomepraz

23、ole 40mg twice daily 20-40mg twice dailyNexiumOmeprazole 20mg twice daily 20mg twice daily PrilosecLansoprazole 30mg twice daily 15-10md twice daily PrevacidPantoprazole 40mg twice daily 40mg twice daily ProtonixRabeprazole 20mg twice daily 20mg twice daily AciphexPPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量症

24、状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1Foam barriers维持治疗的方案包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎(LA-A和LA-B级)患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎(LA-C和D级)及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。维持治疗对象 停药后症状复发或有GERD并发症(糜烂、Barrett食管)的患者需要维持治疗。推荐级别：A+级证据等级：中等质量Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308 328.绝大多数绝大多数GERD需要维持治疗需要维持治疗 PPI提高胃内pH值，减轻反流

25、物对食管黏膜损伤 主要的治疗药物未能改变抗反流功能 目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。GERD的急性治疗和维持治疗的急性治疗和维持治疗 持续维持 (数月)间歇维持(数周)按需维持(数天)维持治疗 急性治疗Acute treatment 维持治疗Maintenance treatment愈合糜烂和/或控制症状预防糜烂和/或症状复发短 期长 期 持续维持 Continuous按需维持 On demand间歇维持 Intermittent 隔天维持非连续维持S:症状复发Bruley des Varannes S,et al.Best Pract

26、ice&Res Clin Gastroenterol 2010;24:905921.SurgeryWhen to Discuss Anti-Reflux Surgery with Patients Intractable GERD rare Difficult to manage strictures Severe bleeding from esophagitis Non-healing ulcers GERD requiring long-term PPI-BID in a healthy young patient Persistent regurgitation/aspiration

27、symptoms Not Barretts esophagus alone对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。胃底折叠术(fundoplication)审慎选择患者:l 对PPI有良好应答l 无糜烂者监测证实有反流l 测压排除食管动力异常推荐级别：A级证据等级：中等质量Endoscopic GERD Therapy Endoscopic antireflux therapies Radiofrequency energy delivered to the LES Stretta procedure Suture ligation of the cardia Endo

28、scopic plication Submucosal implantation of inert material in the region of the lower esophageal sphincter Enteryx内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手术药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别：A+级证据等级：中等质量Treatment with endoscopyBefore treatmentAfter treatmentTTS Balloon

29、Dilation of a Peptic Stricture国际专家小组制订的国际专家小组制订的GERD治疗新流程治疗新流程非糜烂性反流病糜烂性食管炎A、B糜烂性食管炎C、DBarrett食管PPI辅助治疗4-8周PPI辅助治疗8周长期PPI辅助治疗成功失败失败成功按需维持PPI 3-6月PPI bid 辅助治疗8-12周PPI长期维持成功失败PPI长期维持再次评估/难治性辅助治疗:指加抗酸剂Tytgat GN,et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;27(3):249-256.定义定义分类分类临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗胃食管反流病胃食管反流病病因病因并发症并发症