医学课件内科泌尿肾病综合.pptx

1、肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）提 纲概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗概 述诊断必需诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起NS是一种临床综合征1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)3.5g/d)2.2.低白蛋白血症低白蛋白血症(30g/30g/L)L)3.3.程度不等的水肿程度不等的水肿4.4.高脂血症高脂血症肾病综合征的分类和常见病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原原微小病变型肾病微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病发发微小病变型肾病微小病变型肾病性性局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬

2、化系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎继继过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病发发乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾淀粉样变性性性系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病因病理生理大量蛋白尿低白蛋白血症水肿高脂血症（一）大量蛋白尿肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障原尿中蛋白含量增多超过近曲小管回吸收量大量蛋白尿病理生理其他其他“三高三高”因素因素（二）低白蛋白血症大量蛋白尿肝脏代偿合成不足近端

3、肾小管摄取滤过蛋白肾小管分解蛋白食欲减退、蛋白摄入不足、吸收不良/丢失低白蛋白血症病理生理其他蛋白成分降低其他蛋白成分降低（三）水肿低白蛋白血症肾脏灌注不足RAS激活水钠潴留病理生理血浆胶体渗透压水分进入组织间隙某些肾内因素某些肾内因素cap静水压正常、渗透压降低液体渗漏（四）高脂血症病理生理CHO、TG、LDL、VLDL、Lp，常与低蛋白血症伴发，常与低蛋白血症伴发提 纲概述病因病理生理病理类型及临床特征病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾穿刺病理学检查肾脏病理学检查n临床意义：明确诊断、评估病情、判断预后、指导治疗n适应证：各种原发性和继发性肾小球疾病、间质性肾炎、急性肾损伤、肾移

4、植后排斥反应等n检查方法：光镜、免疫荧光、电镜n观察内容：肾小球、肾小管、肾间质、小血管a 血管极 b 尿极 c 肾小囊 d 毛细血管袢光镜免疫荧光a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜电镜病理类型及临床特征微小病变性肾病:b局灶节段性肾小球硬化:b膜性肾病:a系膜增生性肾小球肾炎:d系膜毛细血管性肾小球肾炎:d ac（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合 1.此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的10%20%。2.男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，60岁后发病率

5、又呈现一小高峰。3.典型者临床表现为NS，仅15%左右伴镜下血尿。4.约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解。5.90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解。但复发率高达60%，可发生病理类型转化（MsPGN、FSGS）。6.一般认为，成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。微小病变型肾病（二）局灶性节段性肾小球硬化光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理：IgM和C3，团块状，在肾小球受累节段沉积。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合、GBM塌陷，系膜基质，D沉积。经典型经典型细胞型细胞型顶端型顶

6、端型塌陷型塌陷型非特殊型非特殊型局灶性节段性肾小球硬化1.此型占我国原发性NS的5%-10%。2.好发于青少年男性。多数隐匿起病，部分由MCD转变而来。3.50%-75%表现为大量蛋白尿和NS，约3/4伴血尿，部分呈肉眼血尿。4.确诊时约半数有高血压，约30%有肾功能减退。5.分为五种亚型（经典型、塌陷型、顶端型、细胞型、非特殊型）。多数顶端型对糖皮质激素治疗有效，预后良好；塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾衰；其余各型介于两者之间。6.50%对糖皮质激素治疗有效，但起效较慢，平均缓解期为4个月。7.NS能否缓解与预后关系密切，缓解者预后好，不缓解者6-10年半数以上进入ESRD

7、。（三）膜性肾病光镜：肾小球弥漫性病变，早期仅于GBM上皮侧见少数散在分布的嗜复红小颗粒，进而钉突形成，基底膜增厚。免疫病理：IgG和C3，呈细颗粒状，沿肾小球cap壁沉积电镜：早期可见GBM上皮侧排列整齐的D沉积，常伴广泛足突融合膜性肾病1.此型占我国原发性NS的20%。2.男性多于女性，好发于中老年。3.通常起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿。4.极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高达40%-50%。5.约20%-35%可自发缓解，约60%-70%的早期患者经糖皮质激素及细胞毒药物治疗可达临床缓解。随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效较差。6.多缓慢进

8、展，常5-10年后逐渐出现肾功能损害。7.10年肾脏存活率为80%-90%，明显较西方国家预后好。（四）系膜增生性肾小球肾炎光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生（轻/中/重）免疫病理：IgA/IgG/IgM+C3呈颗粒状,在系膜区/系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜增生，系膜区D沉积 系膜增生性肾小球肾炎1.此型在我国发病率高，约占我国原发性NS的30%，显著高于西方。2.男性多于女性，好发于青少年。3.约50%有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为AGN。部分隐匿起病。4.非IgAN者约50%表现为NS，约70%伴血尿；IgAN者几乎均有血尿，约15%表现为NS。5.随肾脏病变由轻至

9、重，肾功能不全及高血压发生率。6.临床呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。（五）系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎）光镜：系膜细胞和基质弥漫重度增生，可插入到GBM和内皮细胞之间，使cap呈“双轨征”。免疫病理：IgG和C3，呈颗粒状（花瓣样），在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下D沉积系膜毛细血管性肾小球肾炎1.此型占我国原发性NS的10%20%。2.男性多于女性，好发于青壮年。3.约1/4-1/3常在上呼吸道感染后表现为AGN；约50%-60%表现为NS，几乎均伴血尿，少数为发作性肉眼血尿；其余少数表现为无症状性血尿和

10、蛋白尿。4.肾功能损害、高血压及贫血出现早。5.50%-70%血清C3持续降低，有重要提示意义。6.所致NS难治，糖皮质激素及细胞毒药物仅对部分儿童可能有效，成人疗效差。7.病情多持续进展。10年后约50%进展至慢性肾衰竭。提 纲概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症并发症诊断与鉴别诊断治疗(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症并 发 症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、应用糖皮质激素治疗有关。是常见并发症。常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、皮肤等。应用激素可使临床征象不明显。若治疗不及时、不彻底，仍是疾病复发、疗效不佳的主要原因之一，甚至死亡。（一）感

11、染血液浓缩及高脂血症血液粘滞度 某些蛋白质从尿中丢失，肝脏代偿合成蛋白凝血、抗凝、纤溶系统失衡NS时血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素加重高凝状态。NS时易并发，尤其是MN和MCD。以肾静脉血栓最常见（发生率约10%-50%，其中3/4因慢性形成，可无临床症状）；肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓是直接影响NS疗效和预后的重要原因。（二）血栓和栓塞有效血容量不足肾血流量肾前性氮质血症（扩容利尿有效）。少数可并发急性肾损伤，如MCD（多无明显诱因，扩容利尿无效）肾脏病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管正常或部分变性、坏死。发病机制：肾间质高度水肿压迫肾

12、小管、大量管型堵塞肾小管肾小管腔内高压GFR+肾小管上皮细胞损伤、坏死AKI（三）急性肾损伤n多种原因可导致肾病综合征病人低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。n长期低蛋白血症营养不良、小儿生长发育迟缓n免疫球蛋白机体抵抗力易感染n金属结合蛋白丢失微量元素缺乏n内分泌激素结合蛋白内分泌紊乱（低T3综合征等）。n药物结合蛋白游离药物浓度、排泄加速，影响药物疗效n高脂血症血液粘稠度血栓栓塞并发症，心血管系统并发症，肾小球硬化、肾小管间质病变肾脏病慢性进展（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱提 纲概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗肾病综合征：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆

13、白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 诊 断诊断步骤n1、确诊确诊NSNS：大量蛋白尿、低白蛋白血症n2、确认病因确认病因：继发性、遗传性、原发性；最好行肾活检，明确病理诊断n3、判定有无并发症判定有无并发症鉴别诊断（一）1、过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便，多于皮疹出现后1-4周出现血尿和/或蛋白尿。2、系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童和青少年，以

14、蛋白尿和肾病综合征为主要临床表现。常见病例类型为MN、MPGN。国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病糖尿病肾病：好发于中老年，糖尿病病史常10年以上（微量白蛋白尿大量蛋白尿NS），特征性眼底改变。5、肾淀粉样变性肾淀粉样变性：好发于中老年，是全身多器官受累的一部分。原发者主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤、神经；继发者常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等，主要累及肾、肝、脾等器官。受累肾脏常增大，常呈NS。常需肾活检确诊。6、骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多件。可有多发

15、性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴质的改变。累及肾小球时可呈NS。鉴别诊断（二）治 疗一般治疗对症治疗抑制免疫及炎症反应中医药治疗并发症治疗（一）一般治疗1.有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3.正常量优质蛋白饮食：0.81.0g/（kgd）的（富含必需氨基酸的动物蛋白）4.热量充分：30-35kcal(126-147kJ)/d/kg5.水肿时应低盐饮食：3g/d6.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、

16、鱼油）饮食7.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1、利尿消肿利尿消肿（1）噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠氯重吸收、促进排钾。氢氯噻嗪25mg,3/d。防低钾、低钠血症。（2）潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠排氯、潴钾。常与噻嗪类合用。氨苯蝶啶50mg,3/d;螺内酯20mg,3/d。防高钾血症。（3）袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，抑制钠、氯、钾重吸收。呋塞米20-120mg/d;布美他尼1-5mg/d。谨防低钾、低钠、低氯血症性碱中毒。（4）渗透性利尿药：一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，经肾小球滤过致肾小管内液高

17、渗状态，减少水钠重吸收。不含钠的右旋糖酐40/淀粉代血浆250-500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用（管型阻塞肾小管；渗透性肾病）。（5）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 利尿原则：利尿原则：不宜过快、过猛，主张先扩容、再利尿不宜过快、过猛，主张先扩容、再利尿 以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症诱发血栓、栓塞并发症n2.减少尿蛋白减少尿蛋白n大量蛋白尿肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤，促进肾小球硬化n已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化n血管

18、紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂 （ACEIARB）1.有效控制高血压2.不依赖于全身降压的减少尿蛋白作用：降低肾小球内压、直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性（二）对症治疗 ACEI致出致出球小动脉扩球小动脉扩张更强，从张更强，从而降低球内而降低球内高压、高灌高压、高灌注及高滤过注及高滤过（“三高三高”）球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白ACEI/ARB是CGN降压、降尿蛋白的首选n3.降脂治疗降脂治疗n存在高脂血症的NS发生心血管疾病的风险增高（二）对症治疗（三）抑制免疫与炎症反应A1.糖皮质激素A

19、2.细胞毒药物A3.钙调神经蛋白抑制剂A4.麦考酚吗乙酯（吗替麦考酚酯，MMF）作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白作用。使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持 Eg：强的松 1mg/kgd8w-12w每2-3w减10%20mg/d时更缓10mg/d0.5yr全日量顿服/维持阶段 两日量隔日顿服，可减轻激素副作用水肿严重、肝损害、泼尼松疗效不佳时，可用甲泼尼龙口服或静点 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型（用药8-12w内NS缓解）e激素依赖型

20、激素依赖型（激素减量到一定程度即复发）e激素抵抗型激素抵抗型（激素治疗无效）；消化系统：恶心、呕吐，消化性溃疡、出血，胰腺炎等；内分泌系统：类固醇性糖尿病，库欣综合征，肾上腺皮质功能低下等；中枢神经系统：失眠，行为、认知、记忆和精神改变等；免疫系统：免疫力低下，易合并感染，尤其是重症感染、多重感染等；骨骼肌肉：骨质疏松，股骨头坏死，肌萎缩，长骨生长延缓等；生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓，性腺功能减退等；皮肤：伤口愈合延迟，多毛，痤疮，紫纹，毛细血管扩张等；眼：白内障，青光眼等；其他：水钠潴留，低钾血症，血白细胞升高高血压；糖皮质激素不良反应可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激

21、素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。2mg/kgd口服或静注，累积量6-8g。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。盐酸氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因注射部位血管炎或局部组织坏死、胃肠道反应、严重的骨髓抑制，临床已少用。其他：苯丁酸氮芥：毒性较氮芥小，疗效较差；硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS 3 3、钙调神经蛋白抑制剂环孢素（CsA）：3-5m

22、g/kgd，监测血药浓度100-200ng/ml。2-3个月后缓慢减量，疗程至少1年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等。停药后易复发。他克莫司（FK506）：0.05mg/kgd，监测血药浓度5-8ng/ml。疗程0.5-1年。肾毒性小于环孢素。4 4、麦考酚吗乙酯（MMF）嘌呤抑制剂。选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。1.5-2g/d，共用3-6个月，减量维持0.5年。副作用相对较小：恶心、呕吐，便秘，腹痛，营养不良，出血性胃炎、胰腺炎，白细胞减少、贫血、血小板减少等。（四）中医药治疗A1.辨证施治：多脾肾两虚，可予健脾补肾利水方剂（真武汤等）。A2.拮抗激素及细

23、胞毒药物副作用：滋阴降火/清热祛湿对于久用激素者，可减轻激素副作用；在减量过程中，温补脾肾可减少病情反跳、巩固疗效；对于应用细胞毒药物者，补益脾肾、调理脾胃可减轻骨髓抑制及胃肠道反应。A3.雷公藤总苷：10-20mg，tid，p.o.作用机理：抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。副作用：性腺抑制，肝功能损害，外周血白细胞减少等。及时停药可恢复。严重可致急性肾损伤。（五）并发症防治A一、感染一、感染：不主张预防性抗感染。免疫增强剂（胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等）预防作用不肯定。一旦发现感染，及时选用敏感、强效、无肾毒性的抗生素，尽快去除感染灶。感染严重难以控制时应考虑减少感

24、染严重难以控制时应考虑减少/停用激素、免疫抑制剂停用激素、免疫抑制剂。A二、血栓及栓塞并发症二、血栓及栓塞并发症：一般认为，血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20mg/L20mg/L提示高凝状态，即开始预防性提示高凝状态，即开始预防性抗凝抗凝（肝素钠、低分子肝素、华法林），抗血小板聚集抗血小板聚集（双嘧达莫、阿司匹林）；已发生血栓、栓塞者，尽早（6hr/3d）溶栓（尿激酶、链激酶），同时配合抗凝治疗（0.5yr）。警惕出血。（五）并发症防治A三、急性肾损伤三、急性肾损伤：处理不当，危及生命；及时处理，可望恢复。具体措施：袢利尿剂袢利尿剂：冲刷阻塞的肾小管管型；血液透析血液透析：补充血浆制品后适当脱水，减轻肾间质水肿；治疗原发病治疗原发病：MCD等；碱化尿液碱化尿液：NaHCO3口服，减少管型形成。A四、蛋白质及脂肪代谢紊乱四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：调整饮食；ACEI/ARB：降低尿蛋白；黄芪等中药：促进肝脏合成白蛋白，减轻高脂血症；降脂药：他汀类降胆固醇为主，贝特类降甘油三酯为主。预 后影响因素：n1病理类型：病理类型：n2临床因素临床因素：大量蛋白尿、高血压、高血脂，促进肾小球硬化n3存在反复感染、血栓栓塞并发症并发症You Are Welcomesinger_