肿瘤医科大学教案.doc

1、南方医科大学教案首页授课教师庄宝雄课程名称外科学课次编号15授课时间授课年级3授课方式课堂教学授课内容肿 瘤学时数2教学目的掌握肿瘤定义、临床表现，良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法，恶性肿瘤临床和TNM分期，根治性手术，以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治。主要内容一、定义及流行病学二、病因学三、肿瘤分类四、临床表现五、诊断步骤与方法六、良、恶性肿瘤治疗原则，以手术为主的综合治疗七、常见体表肿瘤和肿块的诊治复习思考题一、 恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什么？二、 肿瘤的诊断步骤和方法有哪些？什么是肿瘤的TNM分期？教参 考 文材献参考书：一、外科学（第6版）人民卫生出版社二、黄家驷

2、外科学（第6版）人民卫生出版社教研室意见南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第十 七章 肿 瘤 （TUMOR）第一节 概论 General introduction 以付彪及汪明荃患癌导入肿瘤定义: Conception肿瘤是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生 与异常分化所形成的新生物。新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生，不受生理调节，而是破坏正常组织和器官。恶性肿瘤发病率: Morbidity ( mortality ) of malignant tumor 世界 1010万/年 中国 200万/年死因排位: - 第一位 第二位 第三位 - 美国 血

3、心管系病 恶性肿瘤 中国 男性 血心管系病 恶性肿瘤女性 心血管系病 呼吸系病 恶性肿瘤死亡150万/年（60%为GI肿瘤，2.85人/min）恶性肿瘤已成为最常见死因之一中国十大恶性肿瘤死亡率,构成及位次:(全国肿瘤防治办提供1996 ) Gastric cGastric cancer、Hepatic cancer、Carcinoma of the lung 、esophagual Colorectacancer、Leukemia、Cervical cancer、 Breast cancer、Bladder cancer 中国诊治关键 早发现？早诊断？早治疗？（首次治疗正确！） 外科手术在肿

4、瘤防治中占有举足轻重地位80分钟5分钟幻灯及图片人物图片及肿瘤图片南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择 一、分类Classification 根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类 良性 恶性 临界性形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移。 良恶性肿瘤特点及鉴别 -良性 恶性 -命名 部位+组织来源+瘤 部位+组织来源+癌（肉瘤）如背部脂肪瘤 如胃腺癌；小肠平滑肌肉瘤分化程度 好、异型性小、 差、异型性大、与原有组织形态相似 与原有组织形态差别大核分裂 无或稀少、无病理核分裂 多见、可见病理核分裂生长速度 缓慢、很少坏死出血 较快、常发生坏死出血生长

5、方式 膨胀和外生性生长 浸润性或外生性有完整包膜，分界清楚 无包膜和界限，不活动 可活动 转移 无 有复发 少有 多复发机体影响 小，以局部压迫和 大，压迫、阻塞、破坏组织器官、 阻塞作用为主 出血、感染、恶病质 上皮组织恶性肿瘤称癌，如右乳腺导管癌叶间、淋巴、网状组织恶性肿瘤称肉瘤，如小肠平滑肌肉瘤 特殊命名方式：幼稚细胞称母细胞瘤，如神经母细胞瘤； 来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤；造血系统称白血病；个人名字命名，如何杰金氏病二、 病因学 Etiology发病因素：致癌因素、促癌因素病因来源：内源性（10%）遗传、内分泌、免疫等 外源性（90%）化学性（70-80%）

6、，物理、生物性（10- 20%）（一）环境因素：5分钟幻灯片南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择1、化学因素 ：举肯德鸡发现苏丹红的例子及英国扫烟囱易患阴囊癌例200年前发现第1例职业性癌煤焦油致阴囊皮肤癌世界卫生组织公布19种致癌物砷 ， 双氯甲醚 ， 氮芥 ， 氯乙烯， 石棉 ， 硌 ， 芥子气 ， 偶联雌激素 ， 4-氨基联苯 ， 乙烯雌酚 ， 萘胺 ， 金胺制造过程 ， 联苯胺 ， 放射性氢气， 煤焦油 ， 异丙醇制造的强酸处理过程 ， 氯萘丫嗪 ， 左旋苯丙胺酸 ， 矿物油 镍（nie）的冶炼过程。2、物理因素电离辐射、紫外线、其它如烧伤疤痕、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑

7、石粉3、生物因素： 紫外线、黄曲霉素和植物苏铁素、肝炎病毒泡疹 型病毒、日本血吸虫、姜片虫。（二）机体因素1、遗传因素：如结肠息肉病综合症2、内分泌因素：激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与性生殖系甲状腺肿瘤，长期用雌激素致子宫内膜癌遗传因素多数情况下是种易感因素。3、免疫因素（二） 病理及分子事件 1、恶性肿瘤发生发展三阶段致癌因素作 癌前期 原位癌 浸润癌用30-40年 ( 10年左右) ( 3-5年) (1-10年) 2、肿瘤细胞分化根据肿瘤细胞分化和去分化分三类,不同恶性程度不一 级 高分化 恶性程度低级 中分化 级 低分化( 未分化 ) 恶性程度高3、转移 （1）直接浸润：

8、对机体有下列影响 压迫邻近器官 如甲状腺和胰头肿瘤 破坏器官结构和功能 如肝癌、肺癌空腔脏器阻塞出血 如胃癌、膀胱癌 感染 如胆管癌、乳腺癌 疼痛 梗阻、压迫、N根被浸润5分钟5分钟幻灯幻灯说明肿瘤可早预防及发现南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择 （2）淋巴道转移 癌淋巴管淋巴结胸导管、淋巴干血循环(3) 血循环转移 低分化癌和肉瘤常见方式，如消化系癌门脉循环如食管癌、肠癌(4) 种植转移 如胃癌脱落癌细胞腹膜、盆腔种植三 临床表现 Clinical manifestation（重点）（一）局部表现 Local manifestation 肿块 疼痛 隐胀痛、阵发性痛、灼痛、放

9、射痛等 溃疡 出血 梗阻 呼吸、胃肠、泌尿系 浸润与转移 （二）全身改变（中晚期肿瘤）General changes 1、无力消瘦；发热；贫血；恶病质 全身衰竭 cachexia； 颅内肿瘤 头痛、视力障碍、面瘫 2、系统功能紊乱 Systemic disorder： 胰岛素瘤 低血糖综合征； 嗜络细胞瘤 高血压； 甲状旁腺瘤 钙代谢紊乱、骨、肾病变。下列情况应作详细检查：病因不明，持续反复出现夜间疼痛，消瘦无力，贫血低热。四 诊断步骤 Steps of diagnosis（一）病史 history of disease 不同年龄组肿瘤类型不同青少年多为肉瘤，发展迅速，恶性程度高；中老年多为癌

10、 病程判定 长慢多良性；短快多恶性。 过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义。女性注意问月经、生育、哺乳史。（二）体格检查 全面系统 physical examination 全身体检 局部检查 ： 需鉴别炎症、增生、畸形；大小、形态、表面光滑度、质地、活动度、数目、与周围组织关系， 区域淋巴结和转移灶检查。 根据所在部位，结合局部和全身症状作出最后诊断。 （三）实验室检查 laboratory examination除常规化验检查: 如血尿粪等外：1、血清学检查: AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等2、免疫学检查 : 肿瘤标记物（tumor mar

11、kes): 肿瘤发生增殖过程中，宿主体内出15分钟20分钟（中间休息）幻灯及图片幻灯及图片南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择现浓度异常的化学质，可是肿瘤细胞产物如肿瘤相关抗原，异位激素等；也可是宿主反应产物如抗病毒抗体，急性反应期蛋白。 作用：可用于临床诊断、人群筛选、治疗监测 AFP-a-fetoprotein 500ng/ml,持续三周或2 00ng/ml持续8周，能排除妊娠,活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。 CEA-carcinoembryonic antigen HCG-human chorionic gonadotropin(绒毛膜促性腺激素)恶性葡萄胎、睾丸瘤3

12、、流式细胞分析术: 分析染色体倍体特性, DNA倍体类型,DNA指数,以判断肿瘤程度及预后4、基因诊断:核酸中硷基排列有特异顺序, 基因诊断即利用该特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,从而作出诊断。（四）影像学检查：1、X线检查 x-ray examination （1） 透视或平片 肺肿瘤、骨肿瘤等（2）造影检查 胃肠气钡、脑血管、腹腔动脉和肝血管、腹膜后充气造影等 （3）特殊X线检查断层或荧光摄影胸部肿瘤硒静电X线和钼靶X线球管摄影软组织和乳腺肿瘤 2、 CT-computed tomography（计算机X线断层扫描）：可发现0.5-1cm肿瘤3、超声检查 ultr

13、asonography 安全简便无创，较好鉴别囊性和实性肿块，腹腔实性肿瘤常用检查法。4、放射性核素显像 radiophotoscaning 2cm肿瘤，对某些组织亲合的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤组织不吸收核素形成损（冷区图象），反之为热区图象，可确定占位性病变。通过扫描和r照相追踪其分布，并记录图象，作出诊断。常用于甲状腺、肝、骨脑肿瘤等。常用核素：131碘、198金、32磷、99m锝、197汞。PET的应用。5、核磁共振显像（MRI magnetic resonance imaging）用于中枢N系、胸腹、盆腔、肢体软组织肿瘤检查，可得横切、矢状和冠状面图象。价格昂贵。南方医科大

14、学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（五）内镜检查 fibroscopic examination 可直接观察空腔脏器、体腔肿瘤或其它病变 活检组织学检查 小息肉摘除 摄影和录像（六）病理形态学检查 pathological examination 确定肿瘤直接而可靠的依据 1、 细胞学检查：cytology 体液自然脱落细胞 胸腹水、尿液痰液等 ( 图4-5 ) 黏膜细胞 ( 图3 ) 食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈涂片等 穿刺细胞学检查 2、病理组织学检查： 可钳夹、切取或完整切除肿块送检 该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中施行，如乳癌术中冰冻切片剖腹或剖胸探查 laparot

15、omy 确立诊断，以采取相应治疗措施五 恶性肿瘤分期 By stages of malignant tumor 1 临床分期： 大小 转移 器官受累 全身情况早期 小,局限于原发组织 无 不明显 好中期 大、5cm 局远均有 症状重 差 2、TNM分期 国际抗癌联盟提出，国际通用，是合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准。T(tumor) 原发肿瘤N（node） 淋巴结M(metastasis) 远处转移。04示肿瘤发展程度和大小 0示无 4最大 X 示临床无法判定肿瘤体积。5分钟幻灯及图片南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择六 肿瘤病人的预防 三个1/3（癌1/3可预防；1

16、/3可治愈；1/3可改善症状） 预防分三级： 一级预防病因预防，消除或减少可能致癌因素，降低发病率。二级预防妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如何早发现、早诊断和早治疗提高生存率，降低死亡率。 三级预防诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。近年来在开展化学预防和免疫预防：如大规模的乙肝疫苗接种。七、治疗肿瘤治疗 treatment of tumor从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是种全身性疾病，有转移和扩散的特征。治疗原则是：局部与整体相结合的综合治疗和个体化治疗 局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入拴塞 全身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药治疗方法选择原则： 1、 局限性肿瘤：手术切除，如局部良

17、性瘤、原位癌、其它早期恶性肿瘤；2、恶性肿瘤已有转移，且局限于区域淋巴结：手术+放疗+化疗3、 恶性肿瘤已有广泛转移或其它原因不能切除：姑息手术+加其它综合疗法良性肿瘤治疗 手术完整切除，标本务必送病检。已恶变按癌处理恶性肿瘤治疗 treatment of malignant tumor 首次治疗必须正确并立足于根治 （一）手术疗法：最有效治疗方法 根治性手术 radical resection ( cancer, sarcoma ) 癌所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除,如病变累及周围器官应作扩大根治或联合脏器切除。胃癌。肉瘤，切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。如体

18、表软组织肉瘤，切至距肿瘤3-5cm,肌肉起止点，神经血管受累应截肢。扩大根治性手术 对症手术或姑息性手术 palliative resection 减轻痛苦、改善症状和生存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术；乳癌溃疡出血的单纯乳房切除；减瘤手术。 复发或转移手术 operation of recurrence and metastasis手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。5分钟分钟15幻灯片幻灯及图片南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择其它：激光手术、超声手术、冷冻手术。 （二）抗癌药物疗法 chemotherapy 1、按抗癌机理化疗药分

19、以下几类：（1）影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等（2） 影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶 直接破坏DNA氮芥、噻替哌、环临酰胺、丝列霉素（3）嵌入DNA中干扰模板作用阿霉素、柔红霉素、光辉霉素（4）影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素 根据药物对细胞周期分类： 细胞增殖周期四阶段：G1期:DNA合成前期；S期:DNA合成期；G2期:DNA合成后期； M期:有丝分裂期； 周期非特异性药 增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、噻替哌、环磷酰胺阿霉素等。 周期特异性药仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用于M期细胞。 意义：了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细

20、胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），提高疗效。2 、给药途径： 全身用药 口服、IM、IV 局部用药 肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等。近年来开展介入化疗3、化疗副作用：、 造血功能抑制、胃肠副反应、脱发、免疫力下降、药物热、心肝肺肾毒性、N系毒性、 反射、感觉异常、肌无力、轻瘫。生殖系毒性 睾丸和卵巢功能下降。 单一用药 适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐受者。 联合用药 适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发和转移者。4、分子靶向治疗（三）放射治疗 radiotherapy 根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：高敏感度：放疗为主的综合治疗

21、。适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。中度敏感 ：放疗+手术。 南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择不敏感：手术为主，如软组织、骨肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌。（四）生物治疗：1、免疫疗法 immunotherapy非特异性免疫治疗 ：如卡介苗、短小棒状杆菌、干扰素。特异性免疫治疗：肿瘤组织或细胞制备疫苗，刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用。2、基因治疗（五）中医中药治疗 抗癌、提高免疫力和体质，如清热解毒、软坚化结、活血化淤、扶正培本肿瘤病人随访肿瘤病人应终身随访，其方法是：1次/3月 ， 治疗后最初期3年；1次/6月 ， 4-5年；1次/年 5年后。

22、 治疗效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示 如乳癌需随访问10年才能得出治愈结论；甲状腺乳头状腺癌至少随访问10年才能判断疗效。第二节 常见体表肿瘤（the common superficial tumor）1、皮肤乳头状瘤，是表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。 2、皮肤癌，常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面及下肢。 3、痣与黑色素瘤，痣为良性色素斑块，有皮内痣，交界痣和混合痣；黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速。 4、脂肪瘤，为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢，躯干。境界清楚，呈分叶状，质软可有囊性感，无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶

23、变。 5、纤维瘤及纤维瘤样变，位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢。 6、神经纤维瘤，包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。前者由鞘细胞组成，后者为特殊软纤维。 7、血管瘤 毛细血管瘤：多见于婴儿，多为发性，出生时或出生后早期皮肤有12点或小12斑，逐渐增大，红色加深并且隆起，如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤，瘤体境界分明。压之稍退色，释放后恢复红色。大多数为错构瘤，一年内可停止生长或消退。 海绵状血方瘤：一般由小静脉和脂肪构成。多生长于皮下，也不在肌肉，少数不在骨或内脉等部位。皮下海绵状血瘤不使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色，肿块轻，境界不清。有的稍有课后自学

24、南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择压缩性，可有钙化结节，可触痛痈。 蔓状血管瘤：由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘，除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大，甚至可超过一个肢体。血管痈外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩和膨胀性，有的可听到血管杂音或触到硬结。 8、 囊性肿瘤及囊肿皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处。可与颅内交通呈哑铃状。皮脂囊肿：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的肿瘤性囊肿表皮样囊肿：为外伤所致表皮进入皮下生长向成的囊肿。一、 腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由表浅滑囊经慢性劳损诱致。多见于手腕，足背肌腱或关节附近，边缘表面光滑，较硬。课堂小结本章节学习了肿瘤的定义及流行病学、病因学、肿瘤分类、病理和TNM国际分期、良、恶性肿瘤临床特点及鉴别、诊断步骤及方法、良恶性肿瘤治疗原则、以手术为主的综合治疗以及常见体表肿瘤和肿块的诊治。要求同学们掌握肿瘤定义、临床表现、良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法、恶性肿瘤临床和TNM分期、根治性手术、以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治。复习思考和课堂测试题一、 恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什麽？二、 肿瘤的诊断步骤和方法有那些？什麽是恶性肿瘤的TNM分期？三、 什麽是恶性肿瘤的根治术和姑息性手术？5分钟11