妇科检查-临床技能模拟训练课件.ppt

1、 妇产科学妇产科学 Gynecology and Obstetrics妇科检查妇科检查妇科检查妇科检查v盆腔检查：即妇科检查盆腔检查：即妇科检查 外阴外阴 阴道阴道 宫颈宫颈 宫体宫体 双侧附件双侧附件体格检查体格检查基本要求基本要求*态度态度：关心体贴，尊重隐私，语言亲切，动作轻柔：关心体贴，尊重隐私，语言亲切，动作轻柔*防止误会防止误会：男医师对患者进行检查时，需有其他：男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场医护人员在场*防感染防感染：避免经期检查，异常阴道流血除外：避免经期检查，异常阴道流血除外 臀巾按人次更换臀巾按人次更换 *准备准备：检查前应排空膀胱，取膀胱截石位：检查前应排空

2、膀胱，取膀胱截石位 *禁忌禁忌：未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道：未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊窥器检查，应行直肠腹部诊体格检查体格检查（一）外阴检查（一）外阴检查（二）阴道窥器检查（二）阴道窥器检查（三）双合诊（三）双合诊（四）三合诊（四）三合诊（五）肛腹诊（五）肛腹诊妇科检查操作步骤妇科检查操作步骤体格检查体格检查外阴检查外阴检查目的：目的：*观察外阴的发育观察外阴的发育*阴毛多少及分布阴毛多少及分布*有无畸形、皮炎、溃疡、有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽和粘膜色泽*前庭大腺是否肿大前庭大腺是否肿大*有无会阴

3、裂伤、阴道壁膨有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂出、子宫脱垂妇科检查妇科检查阴道窥器检查阴道窥器检查目的目的*观察阴道是否通畅，有无畸观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿形，囊肿*粘膜有无充血、出血、溃疡粘膜有无充血、出血、溃疡*分泌物量、色、质、气味分泌物量、色、质、气味*观察宫颈是否光滑，大小、观察宫颈是否光滑，大小、*有无糜烂、裂伤、息肉或肿有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。物。妇科检查妇科检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。阴道窥器检查阴道窥器检查方法方法 湿润阴道窥器，将窥湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜器两叶合拢，倾斜4545，沿阴道侧后壁，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成轻轻插入，

4、然后转成正位，张开窥器两叶正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。直至完全暴露宫颈。妇科检查妇科检查 正常宫颈正常宫颈 宫颈息肉宫颈息肉不典型增生不典型增生 宫颈癌宫颈癌双合诊双合诊目的目的*了解盆腔情况了解盆腔情况*子宫位置、大小、活动子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛度、是否有触痛或压痛*了解附件区有无肿块、了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。巢是否有压痛、增厚。妇科检查妇科检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。三合诊三合诊经阴道、直肠、腹部联合经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。检查称为三合诊。

5、方法方法 检查者一手戴手套，将食指检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况系，及直肠的情况。目的目的*了解后位子宫的大小形态了解后位子宫的大小形态*了解附件肿块的大小、活了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关动度、与子宫及盆壁的关系。系。妇科检查妇科检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。肛腹诊肛腹诊适用于未婚妇女、处女膜适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期闭锁、先天无阴道、经期妇女。妇女。方法：检查者一手戴手套，方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，食指沾石腊油后伸

6、入直肠，另一手在腹部配合检查。另一手在腹部配合检查。妇科检查妇科检查1 外阴外阴：发育情况及婚产类型。：发育情况及婚产类型。2 阴道阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平 滑，分泌物情况。滑，分泌物情况。3 宫颈宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。4 宫体宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。压痛等。5 附件附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子小、边界、活

7、动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。宫的关系。妇科检查记录妇科检查记录白带常规白带常规v1 1、标本采集、标本采集v2 2、外观、外观v3 3、PHPHv4 4、清洁度、清洁度v5 5、病原微生物、病原微生物一、标本采集一、标本采集v阴道分泌物主要来自宫颈腺体、前庭大腺，此阴道分泌物主要来自宫颈腺体、前庭大腺，此外还有子宫内膜、阴道粘膜的分泌物等。外还有子宫内膜、阴道粘膜的分泌物等。v阴道标本采集前阴道标本采集前2424小时，禁止性交，盆浴、阴小时，禁止性交，盆浴、阴道检查、阴道灌洗及局部用药等，以免影响检道检查、阴道灌洗及局部用药等，以免影响检查结果。一般在阴道深部或阴道穹后部、宫颈查结果。

8、一般在阴道深部或阴道穹后部、宫颈管口等处取材，制备成生理盐水涂片或染色。管口等处取材，制备成生理盐水涂片或染色。二、外观二、外观v 在生量状态下，女性生殖系统由于阴道的组织解剖学和在生量状态下，女性生殖系统由于阴道的组织解剖学和生物化学特点足以防御外界病原微生物的侵袭。青春期生物化学特点足以防御外界病原微生物的侵袭。青春期后，由于雌激素的影响，阴道的上皮由单层变为复层。后，由于雌激素的影响，阴道的上皮由单层变为复层。上皮细胞内底层外，均含有不同量的糖原，上皮细胞受上皮细胞内底层外，均含有不同量的糖原，上皮细胞受卵巢功能的影响，有周期的变化及脱落，脱落后细胞破卵巢功能的影响，有周期的变化及脱落，

9、脱落后细胞破坏放出糖原，借阴道杆菌作用，将糖原转化为乳酸，使坏放出糖原，借阴道杆菌作用，将糖原转化为乳酸，使阴道阴道PHPH保持在保持在4-4.54-4.5之间，只有阴道杆菌能在此环境中之间，只有阴道杆菌能在此环境中生存。因此，阴道本身有自净作用，形成自然防御功能。生存。因此，阴道本身有自净作用，形成自然防御功能。当外来病原生物感染，破坏这种平衡就会引起感染。当外来病原生物感染，破坏这种平衡就会引起感染。外观检查外观检查v正常阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，正常阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，量多少不等与雌激素水平高低及生殖器官充血量多少不等与雌激素水平高低及生殖器官充血情况有关，于近

10、排卵期白带量多，清澈透明、情况有关，于近排卵期白带量多，清澈透明、稀薄似鸡蛋清，排卵期稀薄似鸡蛋清，排卵期2-32-3天后白带混浊粘稠、天后白带混浊粘稠、量少、行经前量又增加。妊娠期白带量较多。量少、行经前量又增加。妊娠期白带量较多。白带异常的表现白带异常的表现v白带异常可表现为色、质、量的改变：白带异常可表现为色、质、量的改变：v1 1大量无包透明粘白带常见于应用雌激素药物大量无包透明粘白带常见于应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤时。后及卵巢颗粒细胞瘤时。v2 2脓性白带：黄色或铜绿色有臭味，多为滴虫脓性白带：黄色或铜绿色有臭味，多为滴虫或化脓性细菌性感染引起的；泡沫状脓性白带，或化脓性细菌性

11、感染引起的；泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其它脓性白带见于慢性常见于滴虫性阴道炎；其它脓性白带见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等。脓、阴道异物等。3 3豆腐渣样白带：为念珠菌阴道炎所特有，常伴豆腐渣样白带：为念珠菌阴道炎所特有，常伴有外阴瘙痒。有外阴瘙痒。4 4血性白带：应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、血性白带：应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、宫体癌等，有时某些宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫体癌等，有时某些宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎和宫内节育器引起老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎和宫内节育器引起的副

12、反应也可在白带中见到血液。的副反应也可在白带中见到血液。5 5黄色水样白带：常发生于子宫粘膜下肌瘤，宫黄色水样白带：常发生于子宫粘膜下肌瘤，宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌等。颈癌、子宫体癌、输卵管癌等。三、三、PHPHvphph值值青春时期后因为卵巢性激素的刺激，青春时期后因为卵巢性激素的刺激，使粘膜上皮细胞内富含动物淀粉，经阴道杆菌使粘膜上皮细胞内富含动物淀粉，经阴道杆菌分解后变为乳酸，使阴道内分泌物质呈弱酸性，分解后变为乳酸，使阴道内分泌物质呈弱酸性，可预防病原菌在阴道内繁殖，阴道正常可预防病原菌在阴道内繁殖，阴道正常phph值为值为4.54.5，患有滴虫性或细菌性阴道炎时白带的，患有滴虫性或

13、细菌性阴道炎时白带的phph值值升高，可大于升高，可大于5 56 6。四、清洁度四、清洁度v 正常情况下阴道内有需氧菌与厌氧菌形成正常阴道菌群，正常情况下阴道内有需氧菌与厌氧菌形成正常阴道菌群，其中阴道乳酸杆菌占优势。阴道与这些菌群形成一种平其中阴道乳酸杆菌占优势。阴道与这些菌群形成一种平衡状态。阴道分泌物检验显示以杆菌为主，另外可有少衡状态。阴道分泌物检验显示以杆菌为主，另外可有少量上皮细胞及白细胞。当外来病原生物感染，机体免疫量上皮细胞及白细胞。当外来病原生物感染，机体免疫力低下，内分泌水平变化或其他某种因素破坏这种平衡力低下，内分泌水平变化或其他某种因素破坏这种平衡就会引起感染，出现大量

14、上皮细胞、白细胞，使阴道清就会引起感染，出现大量上皮细胞、白细胞，使阴道清洁度下降。所以清洁度主要以白细胞、上皮细胞、阴道洁度下降。所以清洁度主要以白细胞、上皮细胞、阴道杆菌与杂菌的多少来划分。杆菌与杂菌的多少来划分。v1 1度度 只有多量阴道杆菌及上皮细胞，无杂菌、白细只有多量阴道杆菌及上皮细胞，无杂菌、白细胞，视野干净，系正常阴道分泌物。胞，视野干净，系正常阴道分泌物。v2 2度度 阴道杆菌及上皮细胞中量，少量白细胞及杂菌阴道杆菌及上皮细胞中量，少量白细胞及杂菌属基本正常阴道分泌物，多见于阴道口松弛的经产属基本正常阴道分泌物，多见于阴道口松弛的经产妇。妇。v3 3度度 少许阴道杆菌及鳞状上

15、皮，较多杂菌及白细胞。少许阴道杆菌及鳞状上皮，较多杂菌及白细胞。提示炎症，如阴道炎宫颈炎。提示炎症，如阴道炎宫颈炎。v 4 4度度 无阴道杆菌，只有少许上皮细胞，又大量白细无阴道杆菌，只有少许上皮细胞，又大量白细胞及杂菌。多见于严重阴道炎，如淋球菌阴道炎、胞及杂菌。多见于严重阴道炎，如淋球菌阴道炎、滴虫性阴道炎等。滴虫性阴道炎等。v上皮细胞、阴道杆菌是以底倍镜下上皮细胞、阴道杆菌是以底倍镜下1/41/4，2/42/4，3/43/4，满视野来定满视野来定+，+，+，+v白细胞白细胞 1 1、有高倍镜下、有高倍镜下1/41/4，2/42/4，3/43/4，满视野来，满视野来 +，+，+，+。2 2

16、、高倍镜下：、高倍镜下：10-2010-20，20-3020-30，30-4030-40，4040以上来定以上来定+，+，+，+。阴道清洁度判断标准阴道清洁度判断标准清洁度清洁度杆菌杆菌上皮细胞上皮细胞白细胞白细胞杂菌杂菌意义意义 I I+0-5/HP0-5/HP _ _正常正常 IIII +5-15/HP5-15/HP _ _正常正常 III III _ _ _ _ 15-30/HP15-30/HP +炎症炎症 IVIV _ _ +30/HP30/HP +炎症炎症乳酸杆菌乳酸杆菌五、病原微生物检验五、病原微生物检验 滴虫滴虫 滴虫呈梨形，后端尖，滴虫呈梨形，后端尖，约为白细胞的约为白细胞的2

17、 23 3倍倍 大小。虫体顶端有鞭大小。虫体顶端有鞭 毛毛4 4根，体部有波动膜，根，体部有波动膜，后端有轴柱凸出。后端有轴柱凸出。它能消耗或吞噬阴道它能消耗或吞噬阴道 上皮细胞内的糖原，上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，改变了阴道酸碱度，破坏阴道阻碍乳酸生成，改变了阴道酸碱度，破坏阴道防御机制。防御机制。致病致病v滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎表现表现 v阴道会产生黄绿色泡沫状或米糠状有恶臭的分泌物，阴道会产生黄绿色泡沫状或米糠状有恶臭的分泌物，有时会有外阴瘙痒或是下腹部轻微疼痛的症状，严有时会有外阴瘙痒或是下腹部轻微疼痛的症状，严重会导致阴道黏膜肿胀、发红、充血。重会导致阴道黏膜肿胀、发红、充血。

18、真菌真菌v真菌性阴道炎在阴道抵抗力减低时容易发病，真菌性阴道炎在阴道抵抗力减低时容易发病，真菌性阴道炎以找到真菌为诊断依据，阴道真真菌性阴道炎以找到真菌为诊断依据，阴道真菌多为白色假丝酵母菌，偶见阴道纤毛菌、放菌多为白色假丝酵母菌，偶见阴道纤毛菌、放线菌等。当阴道内糖原增多、酸性增强时，真线菌等。当阴道内糖原增多、酸性增强时，真菌迅速繁殖引起炎症，多见于孕妇、糖尿病患菌迅速繁殖引起炎症，多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。者及接受大量雌激素治疗者。v致病致病v真菌性阴道炎真菌性阴道炎v症状症状v外阴瘙痒或灼痛为主要症状，急性期白带增外阴瘙痒或灼痛为主要症状，急性期白带增多，外因性排尿

19、困难，外阴地图样红斑多，外因性排尿困难，外阴地图样红斑。分分泌物呈乳凝块或豆腐渣样。泌物呈乳凝块或豆腐渣样。豆渣样白带豆渣样白带真菌检验真菌检验 v采用悬滴法于低倍镜下可见到白色丝假酵采用悬滴法于低倍镜下可见到白色丝假酵母菌的卵圆形孢子和假菌丝。如取阴道分母菌的卵圆形孢子和假菌丝。如取阴道分泌物涂片并时行革兰氏染色后油观察，可泌物涂片并时行革兰氏染色后油观察，可见芽孢、孢子或与出芽细胞相连接的菌丝，见芽孢、孢子或与出芽细胞相连接的菌丝，成链状及分支状。成链状及分支状。念珠菌与乳酸杆菌念珠菌与乳酸杆菌细菌细菌v加德纳氏菌加德纳氏菌v寻找阴道分泌物中的线索细胞，是诊断加寻找阴道分泌物中的线索细胞，

20、是诊断加德钠菌性阴道炎病的重要指标。线索细胞德钠菌性阴道炎病的重要指标。线索细胞为阴道鳞状上皮细胞粘附多数加德钠菌所为阴道鳞状上皮细胞粘附多数加德钠菌所致。生理盐水涂片可见该细胞边缘呈现锯致。生理盐水涂片可见该细胞边缘呈现锯齿状。细胞已有溶解，核模糊不清，其上齿状。细胞已有溶解，核模糊不清，其上附着大量加德钠菌及厌氧菌，使其表面毛附着大量加德钠菌及厌氧菌，使其表面毛糙糙 。检验检验v1 1、线索细胞线索细胞 v2 2、匀质，稀薄的阴道分泌物。匀质，稀薄的阴道分泌物。v3 3、阴道阴道PH4.5PH4.5（PHPH多为多为5.0-5.55.0-5.5）v4 4、胺臭味试验阳性，取阴道分泌物少许放

21、胺臭味试验阳性，取阴道分泌物少许放在玻片上，加入在玻片上，加入10%10%氢氧化钾氢氧化钾1-21-2滴，产生一滴，产生一种烂鱼肉样腥臭味即为阳性。种烂鱼肉样腥臭味即为阳性。宫颈刷片检查做做LCT的注意事项的注意事项v在做在做LCT检查前检查前24小时避免性生活小时避免性生活v在做在做LCT检查前检查前24-48小时内不要冲洗阴道或小时内不要冲洗阴道或使用阴道栓剂，也不要做阴道内诊，使用阴道栓剂，也不要做阴道内诊，v如有炎症先治疗，然后再做如有炎症先治疗，然后再做LCT检查，以免影检查，以免影响诊断结果响诊断结果vLCT检查最好按排在非月经期进行检查最好按排在非月经期进行采集取样宫颈刷100%

22、细胞保存采集的标本常温下可保存细胞单层、均匀分布细胞单层、均匀分布背景清洁、细胞清晰背景清洁、细胞清晰可见完美的细胞形态可见完美的细胞形态阴道后穹窿穿刺术阴道后穹窿穿刺术阴道后穹窿穿刺术阴道后穹窿穿刺术阴道后穹窿穿刺术阴道后穹窿穿刺术v【用品用品】常规妇科检查器械，子宫颈钳，常规妇科检查器械，子宫颈钳，1212号穿刺针头，号穿刺针头，5-10ml5-10ml注射器及试管。注射器及试管。v【适应证适应证】1.1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。明确子宫直肠陷凹内积液性质。2.2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。癌细胞协助诊断。3.3

23、.穿刺引流或注射药物等治疗。穿刺引流或注射药物等治疗。4.4.后穹窿切开术前的穿刺定位。后穹窿切开术前的穿刺定位。【方法方法】v 1.1.膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。v 2.2.用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。v 3.3.用用10ml10ml注射器接上注射器接上1212号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方lcmlcm处的后处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失

24、去阻力，有穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针，若抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时面退针，若抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入当血块位于直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入101020ml20ml生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助于诊断。生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助于诊断。【注意点注意点】v 1.1.穿刺深度及方向要适

25、宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有穿刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。v 2.2.抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应考虑子宫内膜异位囊肿破根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应考虑子宫内膜异位囊肿破裂。裂。v 3.3.抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规送检，并做抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规送检，并做细胞学检查。细胞学检查。v 4.4.子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。v 5.5.严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后以纱球压迫止血。