外科学课件外科感染课件.ppt

1、外科学课件外科感染课件The modern surgeon cannot escaperesponsibility to deal with infections and must realize that knowledge of many aspects of microbiology,immunology ,and pharmacology is an essential complement to surgical skills.E.Pathchen Dellinger,M.D.掌握外科感染定义和特点掌握外科感染定义和特点掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法掌握常见软组织感染的临床表

2、现及处理方法 掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法 掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施熟悉外科抗生素的应用原则熟悉外科抗生素的应用原则熟悉掌握全身性感染的临床概念熟悉掌握全身性感染的临床概念熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则治原则是指需要手术治疗的感染性疾病或是指需要手术治疗的感染性疾病或发生在创伤、烧伤、手术和器械检发生在创伤、烧伤、手术和器械检查并发的感染。查并发的感染。约占外科疾病的约占外科疾病的1/31/21/31/2。多为几种病菌的混合感染

3、多为几种病菌的混合感染多数有典型、明显的局部症状多数有典型、明显的局部症状多为器质性病变多为器质性病变常引起组织化脓和坏死常引起组织化脓和坏死需外科处理需外科处理外科感染的分类外科感染的分类病病变变性性质质特异性感染特异性感染 非特异性感染非特异性感染 亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数亦称化脓性感染或一般性感染，占大多数常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等等可以单一菌种致病，也可为混合感染可以单一菌种致病，也可为混合感染7常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭

4、菌、炭疽杆菌、白念株菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。8按按照照病病程程慢性感染慢性感染急性感染急性感染亚急性感染亚急性感染3 3周以内周以内2 2月以上月以上病菌入侵时间：病菌入侵时间：原发性感染原发性感染 继发性感染继发性感染病原体的来源：病原体的来源：内源性感染内源性感染 外源性感染外源性感染 发生条件：发生条件：二重感染二重感染 条件性感染条件性感染 院内感染院内感染细菌因素：细菌因素：种类，数量（种类，数量（10105 5-100-100个），增殖速率，个），增殖速率，毒力毒力 病菌毒素病菌毒素 胞外酶：胞外酶：侵蚀组织、便于扩散、特殊性状侵蚀组织、便于扩散、特殊性状

5、 外毒素：在菌体内产生后释出外毒素：在菌体内产生后释出 内毒素：细胞壁的脂多糖成分，内毒素：细胞壁的脂多糖成分，可引可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。起发热、白细胞变化、休克等全身反应。局部因素局部因素皮肤粘膜的缺损皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤积管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血血流障碍或缺血静脉插管的污染静脉插管的污染其他病变其他病变12全身因素全身因素严重的损伤或疾病严重的损伤或疾病多量激素、化疗、放疗多量激素、化疗、放疗严重的营养不良、低蛋白血症严重的营养不良、低蛋白血症艾滋病艾滋病年龄年龄13血管反应血管反应 早期充血早期充血 后期淤血后期淤血炎性介质炎性介质组胺和组胺和5 5羟

6、色胺、白三烯、前列腺素羟色胺、白三烯、前列腺素氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出炎性渗出 炎性细胞和血浆渗出炎性细胞和血浆渗出 红红 (redness)(redness)肿肿 (swelling)(swelling)热热 (heat)(heat)痛痛 (pain)(pain)功能障碍功能障碍(dysfunction)病理基础：充血、渗出和坏死病理基础：充血、渗出和坏死发热寒战全身不适发热寒战全身不适恶心呕吐食欲不振恶心呕吐食欲不振头痛乏力脉搏增快头痛乏力脉搏增快 全身代谢紊乱全身代谢紊乱 水电解质失衡水电解质失衡 脏器功能不全脏器功能不全 感染中毒休克

7、感染中毒休克初步诊断初步诊断 病史病史+局部症状局部症状+全身症状全身症状+WBC+WBC定位诊断定位诊断 B B超超 X X线线 CT/MRICT/MRI病原诊断病原诊断 细菌培养细菌培养+药敏试验药敏试验 （一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口。及时正确处理伤口。外科感染的外科感染的预防预防（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。积极治疗降低抗感染能力

8、的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。化疗、皮质激素类药物应用。特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TATTAT、狂犬病可接种疫苗（、狂犬病可接种疫苗（RVRVRVRV）与）与注射免疫球蛋白（注射免疫球蛋白（RIGRIG）。）。有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内交叉感染的预防治治疗疗原原则则消除病因和毒性物质消除病因和毒性物质增强抗感染和修复能力增强抗感染和修复能力局部制动局部制动 休息休息 抬高患肢抬高患肢物理治

9、疗物理治疗 局部热敷局部热敷 理疗理疗 超短波超短波/红外线红外线外用药物外用药物 金黄散金黄散 碘酊碘酊 硫酸镁溶液硫酸镁溶液 鱼石脂软鱼石脂软膏膏手术治疗手术治疗 切除病变组织切除病变组织 切口引流切口引流 支持疗法支持疗法 休息休息 营养营养 血浆血浆 激素激素 对症对症中医中药中医中药 辩证治疗辩证治疗 增强免疫增强免疫抗菌药物抗菌药物 合理应用抗生素的重要性合理应用抗生素的重要性 较严重的感染较严重的感染无局限倾向的感染无局限倾向的感染配合手术治疗配合手术治疗预防性应用抗生素预防性应用抗生素 抗生素并不能替代外科治疗中的基本原则抗生素并不能替代外科治疗中的基本原则 预防性应用抗菌药物

10、的适应症预防性应用抗菌药物的适应症大大面面积积烧烧伤伤免免疫疫功功能能差差术术前前肠肠道道准准备备严严重重创创伤伤人人造造物物留留置置手手术术根据药敏试验选择根据药敏试验选择单独使用有效则不联合使用单独使用有效则不联合使用窄谱药物有效则不用广谱窄谱药物有效则不用广谱应用廉价、副作用小应用廉价、副作用小尽量应用杀菌性抗生素尽量应用杀菌性抗生素 疖疖 (furuncle)(furuncle)痈痈 (carbuncle)(carbuncle)皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 (acute cellulitis)(acute cellulitis)丹毒丹毒 (erysipelas)(erysipela

11、s)浅部急性淋巴结炎浅部急性淋巴结炎(acute ymphangitis)(acute ymphangitis)一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染多个疖同时发生或者反复出现称之疖病多个疖同时发生或者反复出现称之疖病危险三角区的感染最为危险危险三角区的感染最为危险大多为表皮葡萄球菌感染大多为表皮葡萄球菌感染全身症状较轻全身症状较轻 局部皮肤有红、局部皮肤有红、肿、痛的小硬结肿、痛的小硬结结节中央组织结节中央组织坏死、软化坏死、软化 触之稍有波动触之稍有波动中心处出现黄白中心处出现黄白色的脓栓色的脓栓 脓栓脱落脓栓脱落破溃流脓破溃流脓 （二）临床表现（二）临床表现外敷

12、药物治疗外敷药物治疗局部热敷和理疗局部热敷和理疗有波动感应及时切开引流有波动感应及时切开引流面部疖或有全身症状应予抗生素面部疖或有全身症状应予抗生素 多个相邻的毛囊及所属皮脂腺的急性化多个相邻的毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。脓性感染，或由多个疖融合而成。好发颈部及背部等皮肤厚韧处好发颈部及背部等皮肤厚韧处糖尿病患者易发糖尿病患者易发大多为葡萄球菌感染大多为葡萄球菌感染全身症状较重全身症状较重 隆起的紫红色浸润肿块隆起的紫红色浸润肿块界限欠清晰界限欠清晰 剧烈疼痛剧烈疼痛中央有多个脓头中央有多个脓头淋巴结肿痛淋巴结肿痛全身症状重全身症状重唇痈易发海绵窦炎唇痈易发海绵窦炎

13、外科感染外科感染局部治疗：外用药物及理疗局部治疗：外用药物及理疗全身治疗：抗生素全身治疗：抗生素 加强营养加强营养手术切开：十字切开手术切开：十字切开 够深够广够深够广皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染急性弥漫性化脓性感染特点：特点：不易局限不易局限 扩散迅速，扩散迅速，与正常组织无明显界限与正常组织无明显界限致病菌为溶血性链球菌致病菌为溶血性链球菌 其次为金葡菌其次为金葡菌 厌氧菌厌氧菌局部症状：局部症状：红肿明显红肿明显 疼痛剧烈疼痛剧烈 境界不清境界不清全身症状：全身症状：畏寒发热畏寒发热 食欲减退食欲减退 WBCWBC口

14、底、颌下和颈部的感染口底、颌下和颈部的感染 喉头水肿喉头水肿 呼吸困难呼吸困难 窒息窒息 局部治疗局部治疗 制动制动 外敷外敷 理疗理疗支持治疗支持治疗 加强营养加强营养 休息休息 抗生素抗生素手术治疗手术治疗 手术切开减压手术切开减压 引流引流 皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症炎症-溶血性链球菌溶血性链球菌 好发于面部及下肢好发于面部及下肢局部呈红色或玫瑰色斑块局部呈红色或玫瑰色斑块压之褪色压之褪色 与周围皮肤分界清楚与周围皮肤分界清楚邻近淋巴结肿痛，象皮肿邻近淋巴结肿痛，象皮肿全身症状：头痛全身症状：头痛 畏寒畏寒 发热发热 WBCWBC增高增高 外

15、科感染外科感染局部治疗局部治疗 外敷药物外敷药物 理疗理疗 患肢抬高患肢抬高全身治疗全身治疗 卧床休息卧床休息 加强营养加强营养 抗生素延长抗生素延长3-53-5天天预防接触性医源传染预防接触性医源传染 网状淋巴管炎和管状淋巴管炎网状淋巴管炎和管状淋巴管炎好发四肢好发四肢 下肢多见下肢多见浅层可出现浅层可出现“红线红线”局部肿胀局部肿胀 压痛压痛重点治疗原发病，湿敷重点治疗原发病，湿敷切开、引流切开、引流 甲沟炎甲沟炎 脓性指头炎脓性指头炎 手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎 滑囊炎滑囊炎 掌深间隙感染掌深间隙感染甲沟及其周围组织化脓性感染甲沟及其周围组织化脓性感染损伤损伤 异物异物 血肿等

16、因素血肿等因素红、肿、痛红、肿、痛半环形脓肿半环形脓肿 甲下脓肿甲下脓肿 慢性指骨骨髓炎慢性指骨骨髓炎早期：外敷早期：外敷 药物药物 理疗理疗形成脓肿形成脓肿 手术治疗手术治疗慢性甲沟炎慢性甲沟炎 手术勿损伤甲床手术勿损伤甲床手指末节掌面的化脓性感染手指末节掌面的化脓性感染指头刺伤指头刺伤+金葡菌感染金葡菌感染指头红肿指头红肿 跳痛跳痛畏寒畏寒 发热发热 末节指骨坏死末节指骨坏死慢性骨髓炎慢性骨髓炎早期早期 浸泡浸泡 外敷外敷形成跳痛形成跳痛 切开引流切开引流 不能等脓肿形成不能等脓肿形成手术手术 侧面纵行切开侧面纵行切开 抗生素治疗抗生素治疗 脓毒症脓毒症 (sepsis)：是因感染引起的全

17、身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。区别于一般非侵入性的局部感染。脓毒综合征：脓毒综合征：脓毒症合并器官灌注不足脓毒症合并器官灌注不足 如：低氧血症如：低氧血症 酸中毒酸中毒 少尿等少尿等 菌血症(bacteremia)：脓毒症培养出细菌者任何致病因素作用于机体引起的全身炎症任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应反应诊断标准：符号下列两项或两项以上诊断标准：符号下列两项或两项以上 体温体温3838或或36 90/min90/min；呼吸频率呼吸频率20/min20/min或或PaCOPaCO2 24.3kPa121210109 9/L/L或或410%10%，但除外其它原因引起

18、的白细胞计数异常，但除外其它原因引起的白细胞计数异常(如化疗、白血病如化疗、白血病)。革兰染色阴性杆菌：革兰染色阴性杆菌：休克早而持续时间长，三低：休克早而持续时间长，三低：低温、低白细胞、低血压。低温、低白细胞、低血压。革兰染色阳性球菌：革兰染色阳性球菌：休克晚而持续时间短，转移休克晚而持续时间短，转移性脓肿。性脓肿。厌氧菌：厌氧菌：2/32/3伴需氧菌感染，脓液粪臭样恶臭。伴需氧菌感染，脓液粪臭样恶臭。真菌：真菌：白色念珠菌，表现酷似革兰氏阴性杆菌感白色念珠菌，表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。染。原发感染病灶表现原发感染病灶表现 全身炎症反应表现全身炎症反应表现:骤起寒战，继以高热或骤起寒战，

19、继以高热或低热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡低热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困难。漠。心率加快、呼吸急促或困难。器官灌注不足及功能不全表现。器官灌注不足及功能不全表现。肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。有原发感染灶有原发感染灶出现典型脓毒症的临床表现出现典型脓毒症的临床表现实验室检查实验室检查血培养和尿培养血培养和尿培养处理原发病灶处理原发病灶联合应用有效抗生素联合应用有效抗生素:抑制和杀灭致病菌抑制和杀灭致病菌全身营养支持治疗全身营养支持治疗防治器官功能不全防治器官功能不全抑制或阻断过度释放的炎症介质抑制或阻断过度释放的炎症介质

20、是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。病因:主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。破伤风是一种毒血症。破伤风梭菌的周身鞭毛破伤风梭菌的周身鞭毛潜伏期：潜伏期：平均为平均为6 61010日，潜伏期越短，症状愈重，死日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。亡率越高。前驱期：前驱期：乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续续12122424小时。小时。症状期症状期:全身型全身型:

21、典型的横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛，典型的横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛，顺序顺序:嚼肌嚼肌-面肌面肌-颈项肌颈项肌-背肌背肌-腹肌腹肌-四肢肌群四肢肌群-隔肌及肋间肌。隔肌及肋间肌。“苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困难窒息呼吸困难窒息”轻微刺激可诱发、神志始终清楚、大汗淋漓、轻微刺激可诱发、神志始终清楚、大汗淋漓、病程病程3-43-4周。周。局部型局部型:仅限于创伤部位的肌肉。仅限于创伤部位的肌肉。诊断诊断:外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。射亢进。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎:有有“角

22、弓反张角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。多等。骨折骨折 尿潴留尿潴留:膀胱括约肌痉挛膀胱括约肌痉挛 窒息窒息:喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管致。喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管致。肺部感染肺部感染:呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。酸中毒酸中毒:代谢增加、呼吸不畅代

23、谢增加、呼吸不畅循环衰竭循环衰竭正确处理伤口：正确处理伤口：及时、彻底清创。及时、彻底清创。免疫注射免疫注射:自动免疫自动免疫:破伤风类毒素破伤风类毒素 被动免疫被动免疫:皮下注射破伤风抗毒素皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1500(TAT)15003000u3000u，脱敏，脱敏注射。注射。破伤风免疫球蛋白破伤风免疫球蛋白250u250u深部肌注深部肌注消除毒素来源消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引彻底清创、敞开伤口、充分引流流H H2 2O O2 2中和游离的毒素中和游离的毒素:TAT:20000TAT:2000030000u 30000u、破、破伤风免疫球蛋白伤风免疫球蛋白3000-

24、60003000-6000控制和解除痉挛控制和解除痉挛:隔离、防光声刺激；镇静隔离、防光声刺激；镇静:轻者安定轻者安定/水合氯醛水合氯醛/苯巴比妥钠，重者氯丙苯巴比妥钠，重者氯丙嗪嗪/度冷丁度冷丁/异丙嗪异丙嗪,抽搐者，用硫喷妥钠或肌抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂。松剂。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 早期气管切开早期气管切开水电平衡与营养水电平衡与营养预防继发感染与并发症预防继发感染与并发症 青霉素、甲硝唑青霉素、甲硝唑为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎。也称梭状芽胞杆菌性肌炎。病因及病理病因及病理:G G+厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌

25、、水肿杆菌、厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。腐败杆菌和溶组织杆菌等。分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭全身症状全身症状:严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。局部局部:局部组织肿胀和胀裂样剧痛、压痛局部组织肿胀和胀裂样剧痛、压痛 皮肤苍白皮肤苍白暗红暗红紫黑，水泡紫黑，水泡 伤口周围皮肤有捻发音，伤口周围皮肤有捻发音，血样分泌液混有气泡、恶臭，血样分泌液混有气泡、恶臭，伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，伤口内肌

26、肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血。无弹性，切割时不流血。早期诊断:伤口剧痛，肿胀迅速 皮肤苍白，捻发音 严重毒血症状及进行性贫血 分泌物涂片检查有大量G+杆菌 X线检查伤口肌群间有气体。预防:早期彻底清创 大剂量抗菌素。手术治疗手术治疗:充分清创充分清创 广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝 术后用术后用3%3%过氧化氢冲洗、湿敷过氧化氢冲洗、湿敷 必要时截肢必要时截肢 忌用止血带忌用止血带 。高压氧治疗高压氧治疗:抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。术前、术中、术后大剂量术前、术中、术后大剂量10001000万青霉素。万青霉素。全身支持。全身支持。半个世纪来，外科感染治疗经历了一系列半个世纪来，外科感染治疗经历了一系列优化。优化。在诊断、治疗方面取得了令人瞩目的进步在诊断、治疗方面取得了令人瞩目的进步但感染始终是外科挥之不去的阴影但感染始终是外科挥之不去的阴影