侵袭性真菌感染诊断和治疗课件.ppt

1、侵袭性真菌感染诊断和治疗侵袭性真菌感染诊断和治疗 1一、重症患者一、重症患者IFI的流行病学的流行病学 重症医学科重症医学科(ICU)(ICU)患者是侵袭性真菌感染患者是侵袭性真菌感染(invasive(invasive fungal infections,IFI)fungal infections,IFI)的高发人群，并且的高发人群，并且IFIIFI日益日益成为导致成为导致ICUICU患者死亡的重要病因之一患者死亡的重要病因之一2（一）（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中在过去的几十年中ICUICU患者患者IFIIFI的发病率不断增加，约的发病率不

2、断增加，约占医院获得性感染的占医院获得性感染的8 815%15%以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是是IFIIFI最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占91.4%91.4%和和5.9%5.9%在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%20%40%40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且尽管抗真菌的

3、非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但不断有新的抗真菌药物问世，但IFIIFI的发病率仍有明显的发病率仍有明显升高的趋势升高的趋势3器官移植受者的真菌感染发病率器官移植受者的真菌感染发病率4.6-6%19-35%7.5-4.2%4.2-20%14-35.7%0.0%0.0%20.0%20.0%40.0%40.0%三维柱形图三维柱形图 15.1%28.0%6.5%16.0%25.0%肾移植肾移植胰肾联合胰肾联合肝移植肝移植心脏移植心脏移植 肺心联合肺心联合4（二）（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌患者侵袭性真菌感染的重要病原菌主要包括念珠菌和曲霉主要包括念珠菌和曲

4、霉ICUICU患者患者IFIIFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌菌(占占40%40%60%)60%)近年来非白念珠菌近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等珠菌等)感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有占所有IFIIFI的的5.9%5.9%12%.12%.曲霉属中最常见的是曲霉属中最常见的是烟曲霉烟曲霉、黄曲霉黄曲霉及及黑曲霉黑曲霉，焦曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的和土曲霉较少

5、见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加根霉属和毛霉属的感染率也有所增加5（三）（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率患者侵袭性真菌感染的病死率ICUICU患者患者IFIIFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者病死率达病死率达30%30%60%60%，念珠菌血症的粗病死率甚至高达，念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%40%75%75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌率明显高于白念珠菌等其它念珠菌ICUICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，患者侵

6、袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因是免疫功能抑制患者死亡的主要原因6（四）（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素患者侵袭性真菌感染的高危因素存在免疫抑制基础疾病、接受免疫抑制存在免疫抑制基础疾病、接受免疫抑制更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者者疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能免疫功能紊乱有关紊乱有关与其它科室的患者相比，与其它科室的患者相比，ICUICU患者最突出的特点是其解患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏：多种体腔和血管内的插管、剖生理

7、屏障完整性的破坏：多种体腔和血管内的插管、消化道难以正常利用、具有更多的皮肤、粘膜等解剖生消化道难以正常利用、具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害理屏障损害正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液7ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素：的高危因素：ICUICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂侵入性监测和治疗手段的广泛应用侵入性监测和治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物常合并糖尿病、常合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等

8、基础疾病、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展器官移植广泛开展肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗、放疗、HIVHIV感染等导致患者免疫功能低下感染等导致患者免疫功能低下ICUICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICUICU住院时间延长住院时间延长8二、二、IFI常见病原真菌的特点常见病原真菌的特点引起引起IFIIFI的病原体可分为两类：的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌真性致病菌和条件致病菌真性致病菌主要包括真性致病菌主要包括组织胞浆菌组织胞浆菌和和球孢子菌球孢子菌，它们可，它们可侵

9、入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主受损的宿主念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFIIFI的病原的病原菌菌9（一）致病性念珠菌（一）致病性念珠菌条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白色念珠菌白色念珠菌、热带念珠菌热带念珠菌、

10、近平滑念珠菌近平滑念珠菌、光滑念珠光滑念珠菌菌、克柔念珠菌克柔念珠菌、季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌和和葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病会引起疾病10（二）致病性曲霉（二）致病性曲霉曲霉为条件致病菌曲霉为条件致病菌致病性曲霉的种群主要包括致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉烟曲霉、黄曲霉黄曲霉和和土曲霉土曲霉1211（三）致病性隐球菌（三）致病性隐球菌 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它

11、包括两个变种，即个变种，即新生隐球菌新生变种新生隐球菌新生变种和和格特变种格特变种该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（病（AIDSAIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLESLE）、器官移植等患者）、器官移植等患者12（四）双相真菌（四）双相真菌双相真菌是指在人体和双相真菌是指在人体和3737条件下产生酵母相，而在条件下产生酵母相，而在2727条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真条件下产生菌丝

12、相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害13（五）致病性接合菌（五）致病性接合菌 接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主

13、要包括主要包括毛霉毛霉、根霉根霉、根毛霉根毛霉和和犁头霉犁头霉。虫霉目的致。虫霉目的致病菌有病菌有蛙粪霉蛙粪霉和和耳霉耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染而感染14（六）卡氏肺孢子菌（六）卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（肺炎（Pneumocystis carinii pneumonitisPneumocystis carinii pneumonitis，PCPPCP）。）。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者主要见于艾滋病和免疫功能受损患者该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片该菌目

14、前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。六胺银染色诊断。PCRPCR技术可作为辅助诊断手段技术可作为辅助诊断手段15三、三、IFI定义定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程应的病理改变及病理生理过程16四、重症患者四、重症患者IFI的诊断的诊断重症患者重症患者IFIIFI的诊断分的诊断分3 3个级别，即确诊、临床诊断、个级别，即确诊、临床诊断、拟诊拟诊IFIIFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微

15、生的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的诊断的“金标准金标准”若有条件，高危患者若有条件，高危患者2 2次次/周筛查包括胃液、气道分泌周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子物、尿、口咽拭子、直肠拭子5 5个部位，标本进行定量个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例培养，计算阳性标本所占的比例17与治疗相关性因素：与治疗相关性因素：a a、各种侵入性操作：、各种侵入性操作：机械通气机械通气4848小时、留置血管内导管、留置尿管、气管小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管插

16、管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等b b、药物治疗：、药物治疗：长时间使用长时间使用3 3种或种或3 3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成份输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素素）、多成份输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等治疗等c c、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔2424小时、反复穿孔、存在小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等生破坏的手术

17、及急诊再次腹腔手术等1818高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者,如：如：a a、肝移植肝移植伴有下列危险因素：伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（再次移植、术中大量输血、移植后早期（3 3天内）出现天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等发细菌感染等b b、心脏移植心脏移植伴有下列危险因素：伴有下列危险因素：再次手术、再次手术、CMVCMV感染感染(巨细胞病毒）、移植后需要透析、巨细胞病毒）、移植后需要透析、病区在病区在2 2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等个月内曾有其他患者发生侵袭性曲

18、霉感染等c c、肾移植肾移植伴有下列危险因素伴有下列危险因素:年龄年龄4040岁、糖尿病、岁、糖尿病、CMVCMV感染、移植后伴细菌感染、感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等术后出现中性粒细胞减少症等d d、肺移植肺移植伴有下列危险因素：伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMVCMV感染、感染、皮质类固醇治疗等皮质类固醇治疗等19临床特征：临床特征：（1 1）主要特征）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据的证据20212223（2 2）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、

19、体征、）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：三项中的两项。如：呼吸系统：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非典型的肺泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非典型的肺部浸润影部浸润影 腹腔：腹腔：具有弥漫性具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液

20、标本生化或常规检查异常标本生化或常规检查异常24 泌尿系统：泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；对于留置尿具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；对于留置尿管超过管超过7 7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑 中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞细胞数异常，

21、而未见病原体及恶性细胞 血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染253 3、微生物学检查：、微生物学检查：所有标本应为新鲜、合格标本所有标本应为新鲜、合格标本血液血液胸、腹水胸、腹水未留置尿管情况下，连续未留置尿管情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型检见念珠菌管型直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性直接导尿术获得的尿样培养

22、呈酵母菌阳性直接镜检直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性孢子或真菌培养阳性更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性26气道分泌物（各种手段获取的标本）直接镜检气道分泌物（各种手段获取的标本）直接镜检/细胞学细胞学检查发现菌丝检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性孢子或真菌培养阳性经胸、腹、盆腔引流管经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直腹膜透析管等留取的引流液直接镜检接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性孢子或真菌培养阳性经脑室引流管留取的标本直接镜检经脑室引流管留取的标本直接镜检/

23、细胞学检查发现菌细胞学检查发现菌丝丝/孢子或培养阳性孢子或培养阳性血液标本半乳甘露聚糖抗原（血液标本半乳甘露聚糖抗原（GMGM）或）或-1-1，3-D3-D葡聚糖葡聚糖（G G试验）检测连续两次阳性试验）检测连续两次阳性27(五五)、重症患者、重症患者IFIIFI的预防的预防（一）一般预防（一）一般预防推荐意见推荐意见1 1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E(E级级)推荐意见推荐意见2 2：预防侵袭性真菌感染需要加强对：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICUICU环境环境的

24、监控。的监控。(E(E级级)2828（二）靶向预防（二）靶向预防对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势症的发生率也表现出下降趋势在在ICUICU中，需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的中，需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIVHIV感染患感染患者者对于

25、存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解已经出现缓解推荐意见推荐意见3 3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。真菌药物预防治疗。(A(A级级)29ICUICU中部分患者，例如机械通气超过中部分患者，例如机械通气超过4848小时，预期的小时，预期的ICUICU停留时间超过停留时间超过7272小时；吻合口漏；感染性休克的患小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为者等，均为IFIIFI的高危人

26、群，研究显示出预防治疗的优的高危人群，研究显示出预防治疗的优势势但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题推荐意见推荐意见4 4：对于：对于ICUICU中无免疫抑制的患者一般不进行中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。抗真菌药物预防治疗。(C(C级级)3830可供选用的药物及特点可供选用的药物及特点分分 类类药药 名名作作 用用 特特 点点多多烯烯类类 两两性性霉霉素素广广谱谱、不不透透血血脑脑屏屏障障 制制霉霉

27、菌菌素素肠肠道道不不吸吸收收嘧嘧啶啶类类 5 5氟氟胞胞嘧嘧啶啶 念念珠珠、隐隐球球、球球拟拟酵酵母母吡吡咯咯类类谱谱较较广广、透透血血脑脑屏屏障障 米米唑唑组组 咪咪康康唑唑除除球球拟拟酵酵母母菌菌外外 酮酮康康唑唑除除热热带带、球球拟拟、曲曲菌菌外外 三三唑唑组组 氟氟康康唑唑除除克克鲁鲁斯斯、球球拟拟、曲曲菌菌 伊伊曲曲康康唑唑曲曲菌菌效效果果较较好好 伏伏立立康康唑唑作作用用强强棘棘白白菌菌素素类类 卡卡泊泊芬芬净净、米米克克芬芬净净、阿阿尼尼芬芬净净念念珠珠菌菌、曲曲菌菌、卡卡氏氏肺肺孢孢子子菌菌效效果果好好隐隐球球菌菌、毛毛霉霉菌菌无无效效31（三）预防性抗真菌药物种类的选择（三）

28、预防性抗真菌药物种类的选择氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中研究尚在进行中32棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFIIFI的预防的预防是有效而安全的是有效而安全的两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐因

29、其输注相关反应和肾毒性，故一脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗般不适合应用于预防治疗氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药且单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用不作为预防药物推荐使用33六、重症患者六、重症患者IFIIFI的治疗的治疗（一）抗真菌治疗原则（一）抗真菌治疗原则由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗1 1、经验性治疗、经验性治疗

30、针对的是拟诊针对的是拟诊IFIIFI的患者，在未获得病原学结果之前，的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素的广谱、有效、安全性和效价比等因素推荐意见推荐意见5 5：对于拟诊：对于拟诊IFIIFI的重症患者，应进行经验性的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（抗真菌治疗。（E E级）级）34342 2、抢先治疗、抢先治疗对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周对有高危因素的患者开展连续监测

31、，包括每周2 2次胸部次胸部摄片、摄片、CTCT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。它的阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。它的重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加费增加现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费和应用的抗真菌药物相对更多无差异，经验性治疗的花费和

32、应用的抗真菌药物相对更多35抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步的进步半乳甘露聚糖检测半乳甘露聚糖检测-D-D-葡聚糖检测葡聚糖检测真菌特异真菌特异DNADNA的的PCRPCR技术技术治疗应足量、足疗程，以免复发治疗应足量、足疗程，以免复发3636推荐意见推荐意见6 6：对于：对于ICUICU中临床诊断中临床诊断IFIIFI的患者建议进行抢的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E E级）级）推荐意见推荐意见7 7：对于：对于ICUICU中侵袭性真菌感染的高危患者，中侵袭性真菌感染的高

33、危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（实施抢先治疗。（C C级）级）373 3、目标治疗、目标治疗针对的是确诊针对的是确诊IFIIFI的患者的患者药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定临床病情和患者耐受性等因素后选定38推荐意见推荐意见8 8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。状态以及药物对肝肾功能的影响。(E(E级级)39（二）血液透析和血液滤过时抗真菌药物

34、剂量的调整（二）血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素复杂多样，主要影响因素有因素复杂多样，主要影响因素有药物分子量药物分子量、分布容分布容积积、血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率、筛过系数筛过系数、室间转运速率常数室间转运速率常数和和药物代谢途径药物代谢途径(经肾脏清除的比例经肾脏清除的比例)、超滤率超滤率等等药物分子量越小、血浆蛋白结合率越低，则血液透析药物分子量越小、血浆蛋白结合率越低，则血液透析和血液滤过时清除越多；若药物筛过系数低，则血液和血液滤过时清除越多；若药物筛过系数低，则血液透析和血液

35、滤过时清除较少透析和血液滤过时清除较少4040两性霉素两性霉素B B含脂制剂含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量整剂量氟康唑氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次除，每次透析后常规剂量给药一次伊曲康唑伊曲康唑的蛋白结合率的蛋白结合率99%99%，血液透析不影响静脉或口，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但服伊曲康唑的半衰期和清除率，但-环糊精可以经血环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液

36、透析前给药，以便清除只需在血液透析前给药，以便清除-环糊精环糊精伏立康唑伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量需调整剂量卡泊芬净卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量无需调整剂量4141推荐意见推荐意见1010：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量。疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量。(D(D级级)42（三）免疫调节治疗（三）免疫调节治疗胸腺肽胸腺肽11（thymosin1thymosin1）白细胞介素（白

37、细胞介素（InterleukinsInterleukins）粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（G-CSFG-CSF）粒粒-巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSFGM-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（M-CSFM-CSF）粒细胞输注粒细胞输注免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等有研究表明，免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的有研究表明，免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的IFIIFI患者的患者的预后，但尚缺乏大规模随机对照研究。目前关于免疫调节治疗的预后，但尚缺乏大规模随机对照研究。目前关于免疫调节治疗的临床应用数据有限，大部分来自于体外动物模型研究或个案报道，临床应用数据有限，大部分来自于体外动物模型研究或个案报道，故尚不被推荐作为常规治疗故尚不被推荐作为常规治疗4344