慢性房颤药物还是消融课件.ppt

1、首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生慢性心房颤动的治疗策略慢性心房颤动的治疗策略高危因素高危因素 ：卒中史、卒中史、TIATIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：中危因素：7575岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、65746574岁、冠心病岁、冠心病无危险因素：无危险因素：ASA ASA 81-81-325mg 325mg 1 1个个中危因素：中危因素：ASA ASA 81-81-325mg 325mg 或或 华法林华法林1 1个高危或个高危或11个中危因

2、素个中危因素:华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗(06(06指南指南)胺碘酮导管消融胺碘酮导管消融 ！（IIa,CIIa,C）无无OHD yesOHD yes高血压高血压 yesyes（有（有LVHLVH者胺碘酮者胺碘酮 导管消融导管消融 ）冠心病冠心病 yesyes心衰心衰 胺碘酮胺碘酮 导管消融导管消融维持窦性心律的选择维持窦性心律的选择(06(06指指南南)导管消融导管消融：一线一线AADAAD药物无效的替代药物治疗药物无效的替代药物治疗抗凝在临床实践中的实际情况抗凝在临床实践中的实际情况2.03/100人年人年1.17/100人年人年11,526名房颤患者名房颤患者,54.8%服

3、用华法林服用华法林华法林降低血栓栓塞华法林降低血栓栓塞相对风险相对风险51%华法林增加颅内出血华法林增加颅内出血率率(0.46/100人年人年 VS 0.23/100人年）人年）华法林不增加非颅内华法林不增加非颅内出血出血(1.05/100人年人年 VS 1.06/100人年）人年）Go.JAMA,2003:2685Go.JAMA,2003:2685v前瞻性，随机，对照前瞻性，随机，对照v入选入选973973例例 7575岁的房颤患者岁的房颤患者v随机分为随机分为 华法林组华法林组(INR 2.0-3.0)(INR 2.0-3.0)阿司匹林组阿司匹林组(75mg/d)(75mg/d)v平均随访

4、平均随访2.72.7年年v终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,4930.831.155(0.4%)6(0.5%)出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它颅内出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)致残非致死0.00270.4824(1.8%)合计0.530.695(0.4%)不详0

5、.00040.3010(0.8%)缺血性0.140.5913(1.0%)致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件华法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年风险)N(年风险)华法林VS.阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,2007,493高龄房颤患者应用华法林的真实世界高龄房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 21%21%处于安全性处于安全性原因停药原因停药缺血性

6、卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用华的患者其服用华法林引起严重出法林引起严重出血的风险更大血的风险更大 Hylek.Circulation,2007:2689Hylek.Circulation,2007:2689 ICH ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.064.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007:309Shen.JACC,2007:309 达到和未达到达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper.Am J Cardiol,2004:1247Cooper.Am J Cardi

7、ol,2004:1247控制心室率不能改善预后控制心室率不能改善预后窦性心律降低死亡率窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators.Circulation,2004:1509AFFIRM investigators.Circulation,2004:150955336034.60102030405060AF free%RCTAFFIRMAADControlNichol G.Heart,2002:535Nichol G.Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20J Am Coll Cardiol,2003:20药物治疗维持窦律药物治疗维持窦律 -

8、“净效应净效应”有限有限胺碘酮增加心功能胺碘酮增加心功能IIIIII级患者死亡率级患者死亡率 SCDSCDHeFTHeFT研究研究Bardy.NEJM,2005:225Bardy.NEJM,2005:225胺碘酮主要副作用发生率胺碘酮主要副作用发生率Zimetbaum.NEJM,2007:935Zimetbaum.NEJM,2007:935心动过缓心动过缓5%QT延长延长大多数大多数尖端扭转室速尖端扭转室速1%肝功损害肝功损害15%甲亢甲亢3%甲减甲减20%肺毒性肺毒性3%对皮肤副作用对皮肤副作用25-75%对神经系统影响对神经系统影响3-30%角膜色素沉积角膜色素沉积100%视神经炎视神经炎

9、半年事件记录仪随访1年成功:无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融的成功率慢性房颤导管消融的成功率作者作者房颤类型房颤类型随访时间随访时间成功率成功率Oral持续性持续性1274Calkins持续持续/永久性永久性678Ouyang持续性持续性895Haissaguerre永久性永久性1195Nademanee持续持续/永久性永久性1290.1Earley永久性永久性8.476755名患者名患者卒中卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作发生率发生率1.1%0.9%发生于术后发生于术后2周周79%无卒中危险因素

10、无卒中危险因素和和68%1项危险因素项危险因素的窦律患者停华法林的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件Oral.Circulation,2006:759Oral.Circulation,2006:759导管消融导管消融：显著降低卒中率显著降低卒中率Pappone.JACC,2003:185Pappone.JACC,2003:185N=589N=589导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后-减少脑卒中减少脑卒中Pappone.JACC,2003:185Pappone.JACC,2003:185导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后Hsu.NEJM,2004

11、:2372 Hsu.NEJM,2004:2372 导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后?导管消融作为房颤的一线治疗导管消融作为房颤的一线治疗?CABANA StudyCABANA Studyv指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融v比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究抗凝作为一线治疗的死亡率的研究v主要试验在主要试验在100100余家中心入选余家中心入选30003000名患者名患者房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证v对对

12、I I类或类或IIIIII类抗心律失常药物治疗无效或无类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者法耐受的症状性房颤患者 v在少数情况下导管消融可以作为一线治疗在少数情况下导管消融可以作为一线治疗v经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statementv男性，男性，6969岁岁v阵发性房颤阵发性房颤1010年，持续性房颤病史年，持续性房颤病史1 1年年v肥厚型心肌病史肥厚型心肌病史1010年年v舒

13、张性心功能不全，心功能舒张性心功能不全，心功能IIIIII级级v重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流v口服阿司匹林皮下出血及紫癍口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一病例一入院前半年内用药：入院前半年内用药：地戈辛地戈辛0.25mg/d0.25mg/d 倍它乐克倍它乐克150mg/d150mg/d 合心爽合心爽30mg 330mg 3次次/日日住院后用药：住院后用药：地戈辛地戈辛0.25mg/d0.25mg/d 倍它乐克倍它乐克300mg/d300mg/d 合贝爽合贝爽90mg 390mg 3次次/日日心室率难以控制心室率难以控制 HR 154 bpmHR 154 bpm H

14、R 110 bpmHR 110 bpm 术后三周术后三周安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心v女性，女性，4949岁岁v持续性房颤病史持续性房颤病史3 3年年 v4 4年前行二尖瓣置换术年前行二尖瓣置换术v服用服用“华发林华发林”，“胺碘酮胺碘酮”转复无效转复无效 病例二病例二前（房颤）前（房颤）中（频率减慢）中（频率减慢）后（转为房扑）后（转为房扑）三尖瓣峡部消融后转为窦律男,82岁,慢性房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级病例三病例三房颤终止,随访一 年未复发,心功能级病例四扩张性心肌病房颤病例四扩张性心肌病房颤v 31M31M、心慌、胸闷、气短（房颤）、心慌、胸闷、气短（房

15、颤）3 3个月、个月、NPDNPDv 白酒白酒500g/d500g/d（55次次/周）周）6 6年年v BPs 80BPs 8090mmHg90mmHg，抗心衰药物，抗心衰药物控制差，控制差，CVCV无效无效v LA 54LA 54 6161 59 mm59 mm，LVED 61mm,LVED 61mm,EF 50%EF 50%，MRMR中中环肺静脉消融环肺静脉消融PVIPVICFAE CFAE 广泛消融未能终止房颤广泛消融未能终止房颤术中电复律术中电复律300J300J，360J360J，360J360J均失败均失败术术后后静静点点胺胺碘碘酮酮转转窦窦律律3 3个月后，左房左室内径恢复正常个

16、月后，左房左室内径恢复正常,已维持二年已维持二年v 男男,63,63岁，慢性房颤岁，慢性房颤2525年年入院诊断入院诊断v高血压病高血压病v冠心病冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛v心律失常心律失常 持久性房颤持久性房颤 左前分支阻滞左前分支阻滞 病例五病例五 入院行冠脉造影可见前降支入院行冠脉造影可见前降支30304040狭窄，右狭窄，右冠近段冠近段8080狭窄，在右冠状动脉近段置入狭窄，在右冠状动脉近段置入1 1枚枚药物洗脱支架。药物洗脱支架。PCI 5PCI 5日后行房颤导管消融术日后行房颤导管消融术 vCPVA CPVA 实现实现PVIPVIvMAI,CFAEs,CS,RAMAI,C

17、FAEs,CS,RA消融，消融，CSCS电位变慢，规则电位变慢，规则v电复律电复律v猝发刺激猝发刺激180ms 180ms 诱发房扑诱发房扑vSVCSVC节段性消融房扑终止节段性消融房扑终止v猝发刺激猝发刺激180ms 180ms 未诱发任何心动过速未诱发任何心动过速术前房颤术前房颤1212导联体表心电图：房颤波极小导联体表心电图：房颤波极小CPVAMAICSCFAERA随访随访1616个月患者无房性心律失常发作个月患者无房性心律失常发作谢谢谢谢!DronedaroneDronedarone：胺碘酮的接班人？胺碘酮的接班人？vDronedaroneDronedarone为胺碘酮类似物，不含碘为

18、胺碘酮类似物，不含碘v无甲状腺和肺毒性无甲状腺和肺毒性v半衰期半衰期2424小时，易于调整用量小时，易于调整用量 22.6%22.6%由于药物的胃肠道反应而停药由于药物的胃肠道反应而停药Touboul.PACE,2002:574(A)Touboul.PACE,2002:574(A)20062006年年9 9月，月，Sanofi-aventisSanofi-aventis撤回向欧州药审委的申请撤回向欧州药审委的申请ATHENAATHENA试验试验 人数从人数从37003700增加为增加为4300430020082008再次申请再次申请?Reiffel.HRS-2007Reiffel.HRS-20

19、07心房选择性心房选择性RSD1235RSD1235-正在申请正在申请FDAFDA批准批准Ximelagatran Ximelagatran 功败垂成功败垂成 0 05 5101015152020252530305mg5mg10mg10mg20mg20mg30mg30mg40mg40mg40mg40mgRivaroxabanRivaroxabanEnoxaparinEnoxaparin873873例患者参加例患者参加终点事件包括终点事件包括DVT,PE,DVT,PE,全因死亡全因死亡安全性：术后主安全性：术后主要出血事件要出血事件终点事件终点事件安全性安全性Eriksson.Circulati

20、on,2006:2374Eriksson.Circulation,2006:2374%Rivaroxaban-Rivaroxaban-抗凝的新希望？抗凝的新希望？房颤机制复杂房颤机制复杂Pappone.Am J Cardiol,2005.59LPappone.Am J Cardiol,2005.59LAADsAADs仅针对跨膜电流仅针对跨膜电流导管消融针对多种机制导管消融针对多种机制 VS VSv患者，女，患者，女，7272岁岁 v阵发性房颤阵发性房颤2 2年，持续性发作半年年，持续性发作半年v高血压史高血压史6 6年，最高年，最高150/90mmHg150/90mmHgv1 1年前发现糖尿病病史年前发现糖尿病病史 v心脏超声：心脏超声：LA 37LA 37 4040 54mm54mm病例三病例三双下肺静脉共干双下肺静脉共干,右图靶点为紧接左图消融点之后的点右图靶点为紧接左图消融点之后的点AFSR靶点消融点随访一年未复发消融过程中房颤终止消融过程中房颤终止LassoLasso可见可见4 4条条PVPV电位均延迟电位均延迟