布鲁氏杆菌临床分析课件.ppt

1、CompanyLOGO布鲁氏菌病布鲁氏菌病泰安市中心医院 张玉臣泰安市中心医院Company Logo概述概述v布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病简称布病）布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏菌）侵入机体，引起传染变态反应性的人畜共患的传染病。又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。泰安市中心医院Company Logo纲目纲目发病机制发病机制1流行病学流行病学2临床表现临床表现3治疗措施治疗措施4泰安市中心医院Company Logo发病机理发病机理1v 布鲁氏菌属（布鲁氏菌属（BrucellaBrucella)包括包括6 6个种个种1919个生物型。即：个生物型。即

2、：羊种布氏菌（羊种布氏菌（Br Br melitensismelitensis)1)1、2 2、3 3型型牛种布氏菌（牛种布氏菌（Br Br abortusabortus)1)1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、9 9型型猪种布氏菌（猪种布氏菌（Br Br suissuis)1)1、2 2、3 3、4 4、5 5型型沙漠森林野鼠种布氏菌（沙漠森林野鼠种布氏菌（Br Br neotomaeneotomae)绵羊附睾种布氏菌（绵羊附睾种布氏菌（Br Br ovisovis)犬种布氏菌（犬种布氏菌（Br Br caniscanis)v 鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁

3、氏菌(B.pinnipediae)？泰安市中心医院猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻重，牛种最轻Company Logo 感染过程的形成及临床表现特点，在感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。量、菌型、毒力和人体的生理状态。发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo慢性期慢性期急性期急性期慢性布病阶段慢性布病阶段多发性病灶形成阶段多发性病灶形成阶段菌血症阶段菌血症阶段淋巴源性迁徙阶段淋巴源性迁徙阶段发病机制发病机制1、感染过程慢性

4、纤维化阶段慢性纤维化阶段潜伏期潜伏期1泰安市中心医院Company Logo1淋巴源性迁徙阶段淋巴源性迁徙阶段肉芽肿发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo1淋巴源性迁徙阶段淋巴源性迁徙阶段发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo2菌血症阶段菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖冲破淋巴屏障吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖败血症释放内毒素破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死病原体血行播散（免疫力弱时发生）进入淋巴流和血流发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo3多发性病灶形成阶段多发性病灶形成阶段细菌随血流

5、到达细菌随血流到达全身实质脏器全身实质脏器多发性病灶或多发性病灶或转移病灶转移病灶发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo4慢性布病阶段慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作毒血症反复发作机体致敏机体致敏发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo5慢性纤维化阶段慢性纤维化阶段发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo总结总结发病机制发病机制1泰安市中心医院布鲁菌吞噬细胞毒血症：发热骨关节：关节炎生殖系：睾丸、副睾炎清除病原血液（菌血症）肝、脾、骨髓消化道呼吸

6、道皮肤、黏膜发病机制发病机制Company Logo2、免疫机制免免疫疫防防御御细胞免疫细胞免疫（为主）（为主）体液免疫体液免疫巨噬细胞巨噬细胞加工提呈加工提呈T淋巴细胞淋巴细胞炎症介质炎症介质IFN、TNF、IL-1等等免疫损伤、免疫损伤、肉芽肿形成肉芽肿形成趋化、活化趋化、活化炎症细胞炎症细胞发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo2、免疫机制研究热点及进展：1、布氏菌的细胞内生存机制如：Rho小GTP酶(如Rho、Rac、Cdc42)的激活有利于内皮、巨噬细胞对布氏菌的摄入；cyclic-AMP/蛋白激酶A途径的激活对于布鲁氏菌在巨噬细胞内的生存及复制似乎是必需的细胞内复

7、制的布氏杆菌可以抑制被感染细胞的凋亡。一些细胞因子,如INF、TNF、IL-2、IL-10和IL-12调控了布鲁氏菌在巨噬细胞内的生长,而IL-1、IL-4、IL-6和GM-CSF却不发挥作用。在这些细胞因子中,INF对于杀死胞内的布鲁氏菌发挥的作用最大。Company Logo2、感染免疫的深入讨论2、免疫机制研究热点及进展：用抗布氏菌Ab调理后优先产生IFN,和有抑菌作用的NO产生。布氏杆菌及其内毒素能诱导人单核细胞IL-12P40mRNA的表达和蛋白分泌，进而刺激T细胞表达IFN以及提高NK细胞溶解K562靶细胞的活性。缺失IFN 基因的小鼠不能控制感染，导致小鼠在布氏菌感染后6周死亡，

8、CD4+CD8+T淋巴细胞在抗布氏菌感染中一定程度上是通过IFN发挥的。Company Logo3、病理变化 几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞噬细胞系统最为常见。急性期：弥漫性细胞增生 慢性期：肉芽肿（上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞）除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以外，一般不形成坏死和脓肿发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo3、病理变化v淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿v血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主后静脉。血管内膜炎、

9、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。动脉炎等。v心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。v肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。肿大。v皮肤：原发性和继发性病变。皮肤：原发性和继发性病变。发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo3、病理变化v骨髓：坏死、营养不良和纤维化。骨髓：坏死、营养不良和纤维化。v肺：卡他性肺炎肺：卡他性肺炎v泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎附睾炎、子宫内膜炎v神经系统：中枢：脑膜炎

10、、脑炎、脊髓炎；周围：神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。腰骶后根和坐骨神经。v运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。炎、滑囊炎和腱鞘炎。发病机制发病机制1泰安市中心医院Company Logo传播途径易感人群传染源病畜病畜*目前已知有目前已知有60多种多种家畜、家禽，野生家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的动物是布鲁氏菌的宿主。病畜的分泌宿主。病畜的分泌物、排泄物、流产物、排泄物、流产物及乳类含有大量物及乳类含有大量病菌。病菌。1.1.经皮肤粘膜直接经皮肤粘膜直接接触感染接触感染2.2.经消化道感染

11、经消化道感染3.3.经呼吸道感染经呼吸道感染4.其它如苍蝇携带，其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大但重要性不大。人类普遍易感人类普遍易感病后可获得一定免病后可获得一定免疫力，不同种布鲁疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有，再次感染发者有27%，疫区居民，疫区居民可因隐性染病而获可因隐性染病而获免疫免疫流行病学流行病学2泰安市中心医院Company Logo虽有个案报道，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。因此，人作为传染源的意义不大。问题1：病人作为

12、传染源？流行病学流行病学2泰安市中心医院Company Logo问题2：其他传染源？英国和美国首先从海洋哺乳动物分离到布鲁氏菌，暂时命名为鲸类布鲁氏菌(B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共患性。许多海洋哺乳动物，包括海豹、海豚、海狮、鲸鱼等都能感染，与感染的海豹或鲸类长期接触的工作人员，可引起职业病。流行病学流行病学2泰安市中心医院Company Logov流行特征v 季节：四季，以家畜流产季节春末夏初为多。v 地区：牧区农区，农区城市。v 职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。

13、牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。流行病学流行病学2泰安市中心医院Company Logo01-04年全国布病发病率01-04年全国布病发生率数据流行病学流行病学2泰安市中心医院Company Logo流行病学流行病学1泰安市中心医院01-04年全国布病发生率数据Company Logo临床表现急性期；急性期；慢性活动型；慢性活动型；慢性期相对稳定型。慢性期相对稳定型。潜伏期为760天，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。*参照人布鲁氏菌病的诊断和治疗效果判定试行标准，1977.9 北方防治地方病领导小组办公室颁发。临床表

14、现临床表现3泰安市中心医院临床分型临床分型*：Company Logo急性期常见的四大主症常见的四大主症多样的其他表现多样的其他表现发热发热多汗多汗疼痛：疼痛：关节、肌肉、睾丸、眼球等泌尿生殖系统：神经系统：呼吸系统：其他表现：血液系统：心血管系统：乏力乏力泰安市中心医院临床表现临床表现3Company Logo发热：发热：是常见临床表现，可见于各期病人，常伴有寒战，关是常见临床表现，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。型不一，变化多样。4.2531无热无热0.413稽留热稽留热9.3363

15、驰张热驰张热12.7893间歇热间歇热15.36112不规则热不规则热42.11307低热低热15.78115波状热波状热构成比（构成比（%）例数例数热型热型泰安市中心医院临床表现临床表现3主症主症1Company Logo两两大大特特点点波状热：发热：发热：“温”“症”分离：泰安市中心医院临床表现临床表现3主症主症1Company Logo布鲁菌病的典型热型：波浪热布鲁菌病的典型热型：波浪热Company Logo主要症状之一，尤以急性期患者为甚。主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是的是，体温下降时更为明显，体温下降时更为

16、明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。泰安市中心医院临床表现临床表现3多汗：多汗：主症主症2Company Logo这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为此病称为“懒汉病懒汉病”“”“爬床病爬床病”。泰安市中心医院临床表现临床表现3乏力：乏力：主症主症3Company Logo疼痛疼痛关节：关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解游走性、大关节、多刺痛、难缓解肌肉肌肉：痉

17、挛性，大腿臀部痛多见痉挛性，大腿臀部痛多见睾丸睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液其肿痛具特征性，个别鞘膜积液其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等泰安市中心医院临床表现临床表现3主症主症4Company Logo其他表现其他表现泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎、精索炎、附睾炎等神经系统：神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少。，呼吸系统：呼吸系统：支气管炎、肺炎其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等血液系统：血液系统：可有全血细胞

18、减少，血小板减少性紫癜心血管系统：心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎网状内皮系统网状内皮系统：临床表现临床表现3Company Logo慢性期：慢性活动型慢性活动型：慢性炎症表现明显，低热、症状体慢性炎症表现明显，低热、症状体 征反复出现或加重者征反复出现或加重者。血清学检查阳性。血清学检查阳性。相对稳定型：相对稳定型：症状、体征较固定，功能障碍仅因症状、体征较固定，功能障碍仅因 气候变化，劳累过度才加重。但气候变化，劳累过度才加重。但 久病后体力衰竭、营养不良、贫血。久病后体力衰竭、营养不良、贫血。病程超过一年泰安市中心医院临床表现临床表现3Company Logov8080年代以

19、来，非典型病例增多，特点为病程短年代以来，非典型病例增多，特点为病程短（或长期低热），症状轻，淋巴结肝脾大和骨关（或长期低热），症状轻，淋巴结肝脾大和骨关节变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节痛。过去少见的一些症状如胃肠道症状肺部并节痛。过去少见的一些症状如胃肠道症状肺部并发症、中枢神经脱髓鞘病以及第发症、中枢神经脱髓鞘病以及第6-86-8对脑神经麻痹对脑神经麻痹等发生率明显增加等发生率明显增加刘梦东，王宇明，实用传染病学，人民卫生出版社2004年3月，第3版Company Logov辅助检查辅助检查1、血常规、血常规：WBC正常或偏低，淋巴比率

20、增高，久病可有轻或中度贫血。血沉：增快2、病原免疫学检查、病原免疫学检查血清凝集试验：血清凝集试验：1:100 以上以上，急性期阳性率高，1w出现，2-3w强阳 ELISA：1：320以上以上，IgM1m高峰，IgG6m高峰补体结合试验：补体结合试验：1:16 以上以上，急慢性阳性率均高，3w出现抗人球蛋白试验：抗人球蛋白试验：1:400 以上以上 急慢性阳性率均高，特异性强，出现晚。虎红平板凝集试验：虎红平板凝集试验：出现凝集出现凝集皮内变态反应：皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在22cm以上（或4cm2及以上）泰安市中心医院临床表现临床表现3Compan

21、y Logo3、病原分离、病原分离患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。因牛种菌初分离困患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。因牛种菌初分离困难。要求严格的环境，故各种标本最好采集两份，一份用含肝浸液的肉汤做培难。要求严格的环境，故各种标本最好采集两份，一份用含肝浸液的肉汤做培基，在基，在CO2孵箱中培养；另一份放一般环境中孵育，培养时间不得短于孵箱中培养；另一份放一般环境中孵育，培养时间不得短于2周。急周。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。有人建议慢性布鲁性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。有人建议慢性布鲁氏菌病患者的血液接种到鸡胚卵黄

22、中可获较高阳性率。氏菌病患者的血液接种到鸡胚卵黄中可获较高阳性率。4、PCR泰安市中心医院临床表现临床表现3Company Logo诊断诊断 v有以下条件可基本确立临床诊断有以下条件可基本确立临床诊断 接触传染源或被污染的物品接触传染源或被污染的物品 反复发热、多汗、关节疼痛，睾丸肿痛，肝脾大等反复发热、多汗、关节疼痛，睾丸肿痛，肝脾大等v表现不典型，或仅有慢性期非特异表现，表现不典型，或仅有慢性期非特异表现，需细菌学、血清学试验辅助诊断需细菌学、血清学试验辅助诊断 Company Logo鉴别诊断鉴别诊断v急性期急性期 与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症等鉴别

23、v慢性期慢性期 与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别Company Logo急性期、亚急性期：急性期、亚急性期：抗生素治疗抗生素治疗细胞内寄生细胞内寄生体外药敏与临床疗效不一致体外药敏与临床疗效不一致选用选用的抗生素的抗生素治疗治疗一、一般治疗及对症支持治疗一、一般治疗及对症支持治疗二、抗菌治疗二、抗菌治疗治疗措施治疗措施4泰安市中心医院治疗治疗Company Logo两者疗效基本一样，有人经验认为后者对脊椎炎等并发两者疗效基本一样，有人经验认为后者对脊椎炎等并发症疗效似乎更好症疗效似乎更好评价：评价：治疗措施治疗措施4泰安市中心医院组方组方“利福平+多西环

24、素”“多西环素+链霉素”剂量与用法：剂量与用法：利福平成人每天利福平成人每天0.6-0.9g，一次口服一次口服链霉素成人每天链霉素成人每天1g，肌注肌注多西环素 成人每天成人每天0.2g，早晨顿服早晨顿服疗程：疗程：6 6周周急性期、亚急性期：急性期、亚急性期：Company Logo菌苗菌苗：适用于慢性期患者，治疗机理是使敏感性增高的机体适用于慢性期患者，治疗机理是使敏感性增高的机体脱敏，减轻变态反应的发生。脱敏，减轻变态反应的发生。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受程度而守。程度而守。每次注射剂量依次为每次注射剂量依

25、次为40万、万、60万、万、80万、万、200万、万、350万、万、1050万、万、2550万、万、6050万菌体，每天、隔日或间隔万菌体，每天、隔日或间隔35日注日注射一次。射一次。以以710次有效注射量为一疗程。次有效注射量为一疗程。治疗措施治疗措施4泰安市中心医院慢性期：慢性期：抗菌抗菌：同前同前Company Logo菌苗疗法可引起剧烈全身反应，如发菌苗疗法可引起剧烈全身反应，如发冷、发热、原有症状加重，部分患者出现冷、发热、原有症状加重，部分患者出现休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者，有休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者，有心血管疾病、肺结核者以及孕妇忌用。菌心血管疾病、肺结核者以及孕妇忌用。菌苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。Company Logo左旋咪唑、转移因子等对调节机体免疫力可能有益。中医中药中医中药 治疗措施治疗措施4泰安市中心医院免疫调节剂免疫调节剂Company Logov合并中枢系统感染？合并中枢系统感染？多西环素100mg bid利福平900mg qd+前14天 链霉素0.75-1g/d共6-8w治疗措施治疗措施4泰安市中心医院Company Logov激素激素毒血症严重睾丸显著肿痛全血细胞减少心脑重要器官并发症治疗措施治疗措施4泰安市中心医院下述情况可以考虑应用：CompanyLOGO