居村委会外来务工人员排摸表.docx

1、居村委会外来务工人员排摸表1、所属小区 【单选题】 紫荆苑 木槿苑2、楼道号 【填空题】_（请填写数字）3、房号 【填空题】_（请填写数字）人员基本信息4、姓名 【填空题】_（请填写文本）5、身份证号码 【填空题】_（请填写身份证号）6、手机号码 【填空题】_7、居住地址 【填空题】_8、从事行业 【单选题】 进口冷链 口岸检疫 公共交通 生鲜市场 船舶引航 医疗卫生 物流运输 航空空勤 家政护理 保安保洁 旅馆 救助管理机构 维修装修 个体经营 养老院 教育培训 环卫绿化 儿童福利院 集中隔离点和居家隔离服务管理人员（含消毒、垃圾处置等人员） 找工作 其他9、是否已接种新冠疫苗 【单选题】

2、已接种第一针 已接种两针 否10、最近一次来沪时间 【多项填空】日期_11、来自何地 【填空题】省份城市区/县12、房东姓名 【填空题】_13、房东电话 【填空题】_春节期间（计划）离沪信息14、(3月31日前)是否离沪 【单选题】 是 否15、何时离沪 【多项填空】日期_16、目的地(省/地/县) 【填空题】省份城市区/县春节期间亲友（计划）来沪信息17、(3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住 【单选题】 是 否18、来沪亲友人数 【填空题】_（请填写数字）19、亲友出发地 【填空题】省份城市区/县20、亲友何时来沪 【多项填空】日期_本人承诺：1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。 对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。21、本人签名 【填空题】_22、签名日期 【多项填空】日期_