淋巴瘤9版课件.ppt

1、淋巴瘤1.讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，临床表现，诊断，临床分期，鉴别诊断，治疗原则。2.熟悉淋巴瘤的病理特征与临床诊断的关系。3.了解淋巴瘤的病因和发病机制、实验室检查及放化疗方案。2.一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异概概 述述3.概概 述述免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生免疫细胞恶变有关。

2、按病理学分为：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤。我国发病率：男性 1.39/10万，女性 0.84/10万。4.淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下与下列因素有密切关系列因素有密切关系感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如EBVEBV、HTLVHTLV、HIVHIV、HCVHCV 细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性较高程度的相关性理化因素理化因素 环境污染环境污染 病因和发病机制病因和发病机制5.淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤淋巴瘤从组织病

3、理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma,HL)(Hodgkin lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(non-(non-Hodgkin lymphoma,NHL)Hodgkin lymphoma,NHL)两大类两大类比较两类淋巴瘤的细胞学来源比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位病变部位,临床表现临床表现,染色体易位和治愈的可能性等染色体易位和治愈的可能性等,提示提示HLHL和和NHLNHL是两类是两类不同的肿瘤不同的肿瘤 病病 理理6.第一节第一节 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤n 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找基本病理特征是在多形性炎症浸润性背

4、景中找到里到里-斯细胞斯细胞(Reed-Sternberg)(Reed-Sternberg)n HL HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂复杂,多呈肉芽肿改变多呈肉芽肿改变,目前采用目前采用RyeRye会议方法分会议方法分型型7.病理和分型病理和分型n 结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：95%95%，单一小，单一小淋巴细胞增生为主，免疫球蛋白轻链和重链。淋巴细胞增生为主，免疫球蛋白轻链和重链。n 经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型结节硬化型 富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞

5、消减型淋巴细胞消减型8.里-斯细胞9.经典型霍奇金淋巴瘤10.淋巴结肿大 无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫 如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症临床表现临床表现11.图:红圈示颈部淋巴结肿大12.图:胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大13.全身症状 有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状 盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者14.15.结外病变 肝脾肿大，胃肠道

6、病变，胸腔内病变，皮肤损害 图图:箭头所示为皮肤箭头所示为皮肤T T淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤,表表现为皮脂膜炎样皮损现为皮脂膜炎样皮损16.其他 骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及 骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等 饮酒后淋巴结疼痛是HL病人特有的。17.分分 期期 病变范围病变范围 期期 病变仅限一个淋巴结区（病变仅限一个淋巴结区（I I）或）或 淋巴结以外单一器官或部位局部受累淋巴结以外单一器官或部位局部受累期期 病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结 区（区（IIII），或局灶性单个节外器官及），或局灶性单个节外器官及 其区域淋巴结受侵犯，其区域淋巴结受

7、侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵 犯犯（IIEIIE）18.分分 期期 病变范围病变范围期期 隔上下均有淋巴结病变（隔上下均有淋巴结病变（IIIIII）可以同时伴有脾受累（可以同时伴有脾受累（IIISIIIS）及或淋巴结以外器官或部位局部及或淋巴结以外器官或部位局部 受累（受累（IIIEIIIE），或两者均有（），或两者均有（IIISEIIISE）期期 弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛 受累如骨髓、肺实质、胸模、肝脏、受累如骨髓、肺实质、胸模、肝脏、骨骼、皮肤等，伴或不伴相关淋巴结受累骨骼、皮肤等，伴或不伴相关淋巴结

8、受累 或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大19.全身症状分组全身症状分组1.不明原因发热382.盗汗3.半年内体重下降10%以上由以上症状为B组20.血液和骨髓象：血液和骨髓象：大多无特异性，如骨髓象中发现大多无特异性，如骨髓象中发现R-SR-S细胞对诊断有细胞对诊断有帮助帮助其他化验：其他化验：ESR NAP LDHESR NAP LDH实验室检查霍奇金淋巴瘤21.HL是一种治愈率较高的恶性肿瘤。近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，

9、而晚期应当与化疗联用或单用化疗。治 疗霍奇金淋巴瘤22.治治 疗疗早期采用MOPP方案；目前ABVD方案更优，作为首选化疗方案。MOPP （D）氮芥 (O)长春新碱 (P)丙卡巴肼 (P)泼尼松 ABVD (A)多柔比星 (B)博来霉素 (V)长春地辛 (D)达卡巴嗪23.治治 疗疗（一）结节性淋巴细胞为主型 多为AA期，预后良好。手术、放疗。期，预后良好。手术、放疗。（二）早期（、期）霍奇金淋巴瘤治疗 全身化疗，降低剂量缩小范围放疗。化疗ABVD 方案。24.治治 疗疗（三）晚期（、期期 ）霍奇金淋巴瘤治疗 化疗联合放疗，化疗方案ABVD。早期复发：高剂 量化疗及干细胞移植。（四）复发难治性

10、霍奇金淋巴瘤治疗 化疗、放疗、移植。免疫疗法。25.HD的治疗原则：A期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射 化疗 IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：ABVD 以后酌情进行放射治疗。IIIB期：ABVD IVA、B期：ABVD 放疗 干细胞移植26.直线加速器 剂量：根治剂量45Gy/46周 预防剂量40Gy/45周放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射，全淋巴结照射 韦氏环野 注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童 患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要 特别注意保护肺肾

11、等重要器官HL的放疗27.NHL NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的能上均有不同，淋巴细胞中的B B和和T T细胞也是两类细胞也是两类不同功能的细胞，加上不同功能的细胞，加上NHLNHL的明显异质性，使分的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中。分型中。第二节第二节 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤2

12、8.NHL分型分型较常见类型：较常见类型：1.1.弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；2.2.边缘区淋巴瘤；边缘区淋巴瘤；3.3.滤泡性淋巴瘤；滤泡性淋巴瘤；4.4.套细胞淋巴瘤；套细胞淋巴瘤；5.Burkitt5.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病；白血病；6.6.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；7.7.间变性大细胞淋巴瘤；间变性大细胞淋巴瘤；8.8.外周外周T T细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；9.9.蕈样肉芽肿综合征。蕈样肉芽肿综合征。29.临床表现临床表现1.1.全身性：淋巴结、扁桃体、脾、骨髓最易全身性：淋巴结、扁桃体、脾、骨髓最易受累。受累。2.2.

13、多样性多样性3.3.随年龄增长增多，男女随年龄增长增多，男女4.4.对各器官的压迫和浸润较对各器官的压迫和浸润较HLHL多见多见30.辅助检查辅助检查1.血液及骨髓：白细胞正常，淋巴细胞增多，血液及骨髓：白细胞正常，淋巴细胞增多，骨髓部分可见淋巴瘤细胞，晚期白血病样骨骨髓部分可见淋巴瘤细胞，晚期白血病样骨髓表现。髓表现。2.2.化验：化验：HDLHDL，NAPNAP3.3.影像学检查：超声、影像学检查：超声、CTCT、MRIMRI、PET/CTPET/CT4.4.病理学病理学31.图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;右下角插图

14、为高倍镜视野400倍)32.NHL生存率分组Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率30%33.尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型

15、与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据 34.对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。应做病理学检查疑似皮肤淋巴瘤的皮肤活检。伴有血细胞异常、碱性磷酸酶高、骨髓病变的，骨髓活检和涂片。病理学诊断：淋巴结穿刺与活检，根据病理学做出诊断及分类、分型。诊断标准诊断标准35.分分 期期n仅仅确诊仅仅确诊HLHL及类型是不全面的，还必须确定病变及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。HLHL的分期能很好的反映病变的程度及范围的分期能很好的反映病变的程度及范围nNHLNHL的临床分

16、期一直参考的临床分期一直参考HLHL国际分期原则，但由国际分期原则，但由于于NHLNHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性等生物学特性36.分分 期期 病变范围病变范围 期期 病变仅限一个淋巴结区（病变仅限一个淋巴结区（I I）或）或 淋巴结以外单一器官或部位局部受累淋巴结以外单一器官或部位局部受累期期 病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结 区（区（IIII），或局灶性单个节外器官及），或局灶性单个节外器官及 其区域淋巴结受侵犯，其区

17、域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵 犯犯（IIEIIE）37.分分 期期 病变范围病变范围期期 隔上下均有淋巴结病变（隔上下均有淋巴结病变（IIIIII）可以同时伴有脾受累（可以同时伴有脾受累（IIISIIIS）及或淋巴结以外器官或部位局部及或淋巴结以外器官或部位局部 受累（受累（IIIEIIIE），或两者均有（），或两者均有（IIISEIIISE）期期 弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛 受累如骨髓、肺实质、胸模、肝脏、受累如骨髓、肺实质、胸模、肝脏、骨骼、皮肤等，伴或不伴相关淋巴结受累骨骼、皮肤等，伴或不伴

18、相关淋巴结受累 或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大38.全身症状分组全身症状分组1.不明原因发热382.盗汗3.半年内体重下降10%以上由以上症状为B组39.1.与其他淋巴结肿大疾病相鉴别：淋巴结炎、颈部淋巴结结核、肿瘤转移性淋巴结肿大 2.发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别3.节外淋巴瘤4.R-S细胞：可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病、其他恶性肿瘤。鉴别诊断40.约有半数以上病例经适当的治疗可达到理 想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为 放疗为化疗的

19、辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤41.一、以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗（一）惰性淋巴瘤发展慢，化、放疗有效，不易缓解。、期存活10年，观察和等待姑息治疗原则。、期多次复发，中位生存期10年。COP或CHOP方案化疗。（二）侵袭性淋巴瘤 治治 疗疗42.一、以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗（二）侵袭性淋巴瘤 不论分期均应化疗为主，化疗残余或局部巨大肿块，予以放疗补充。CHOP 为标准治疗方案。（三）新药：来那度胺、西达苯胺、伊布替尼。治治 疗疗43.一、以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗（二）侵袭性淋巴瘤 不论分期均应化疗为主，化疗残余或局部巨大肿

20、块，予以放疗补充。CHOP 为标准治疗方案。治治 疗疗44.难治性和复发性淋巴瘤：ICE、DHAP、MINE通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能 治治 疗疗45.二、生物治疗（一）单克隆抗体（二）干扰素（三）抗HP的药物：胃MALT淋巴瘤（四）CAR-T细胞免疫治疗治治 疗疗46.三、造血干细胞移植 对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄55岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的

21、感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植。四、手术治疗：脾亢治治 疗疗47.预后预后1.HL1.HL化疗预后好转。化疗预后好转。2.NHL2.NHL预后指数（预后指数（IPIIPI）判断：低危）判断：低危/低中危、低中危、高中危、高危。高中危、高危。48.惰性淋巴瘤治疗进展惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授沈志祥教授上海瑞金医院上海瑞金医院第二届先灵血液肿瘤专家论坛国际会议中心酒店 南京49.复习思考题1.1.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现2.2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据 及治疗原则及治疗原则50.